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（2014）津民一初字第508號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 津市市人民法院 2015-01-30

原告李先淼，男，住津市。
委托代理人楊懷平，湖南津正律師事務所律師。
被告中國人民財產保險股份有限公司津市支公司，住所地津市市三洲驛辦事處橋北社區。
代表人胡忠貴，該公司經理。
被告乙保險公司，住所地常德市武陵區。
代表人宋維君，該公司總經理。
上述兩被告共同委托代理人唐志，湖南城頭山律師事務所律師。
、意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2014年10月21日立案受理。依法由助理審判員任惠適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告李先淼的委托代理人楊懷平，被告甲保險公司、乙保險公司的委托代理人唐志到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告李先淼訴稱，2013年6月29日，原告通過津市市白衣鎮農業保險辦公室（以下簡稱白衣農險辦）與被告甲保險公司達成了人身意外傷害綜合保險協議，被告甲保險公司向原告交付了人身意外傷害綜合保險告知書，該告知書上落款為被告甲保險公司但加蓋的卻是被告乙保險公司的承保業務專用章。2013年12月2日上午9時30分許，原告在津市市白衣鎮長安村村部幫人下貨時，被下貨的鏟車將左腳壓傷，經人急送常德常武醫院進行治療，住院18天后于2013年12月20日出院。2014年5月20日，原告的傷情經常德市九澧司法鑒定所湘常九司鑒所（2014）殘鑒字第98號司法鑒定意見書鑒定為八級傷殘。嗣后，原告與被告甲保險公司交涉理賠事宜，但被告甲保險公司以各種理由拒絕承擔保險責任。綜上，原告已在被告處投有人身意外傷害綜合保險，現原告因意外受傷，被告應承擔保險賠償責任的義務，為維護原告的合法權利，特具狀起訴，要求判令兩被告支付身故殘廢金10260元、醫療金3800元，共計14060元。
原告李先淼為支持其訴訟請求，向本院提交了如下證據：
1、人身意外傷害綜合保險告知書及保險條款主要保險責任摘錄1份，擬證明原、被告存在人身意外綜合保險合同關系及原、被告就人身傷害保險的條款進行了約定；
2、常武醫院住院病案首頁、入院記錄、手術記錄、DR診斷報告書、出院記錄、出院證明書各1份，擬證明原告因意外傷害導致的傷情；
3、常德市九澧司法鑒定所湘常九司鑒所（2014）殘鑒字第98號司法鑒定意見書及常武醫院醫療費發票、住院費用清單各1份，擬證明原告傷情構成八級傷殘及醫療費損失。
被告甲保險公司辯稱，被告甲保險公司與原告未形成任何保險合同法律關系，原告要求被告甲保險公司承擔保險賠償責任沒有任何法律依據，請求依法駁回原告對被告甲保險公司的訴請。
被告甲保險公司就其辯稱意見除庭審陳述外，未向本院提交證據。
被告乙保險公司辯稱，原告與被告乙保險公司建立保險合同屬實，但根據保險合同的約定原告的傷情并不符合保險合同的理賠范圍，故原告要求被告乙保險公司承擔保險理賠責任無任何法律依據，請求依法駁回原告對被告乙保險公司的訴請。
被告乙保險公司為支持其辯稱意見，向本院提交了《中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款》（以下簡稱保險條款）、中國保險監督委員會關于繼續使用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱給付比例表）的通知、《給付比例表》、《人身保險傷殘評定標準》（以下簡稱傷殘評定標準）各1份，擬證明原告的傷情不符合被告乙保險公司保險理賠范圍，被告乙保險公司不應承擔保險理賠責任。
對原、被告提交的上述證據，經庭審質證，本院綜合全案認證如下：
一、對原告提交的證據1，兩被告質證后無異議。經審查，證據1形式來源合法，內容客觀真實，且與本案有關聯，對其證據效力本院依法予以采信；對原告提交的證據2、3，兩被告質證后對真實性、合法性無異議，但對關聯性有異議，認為原告的傷情達不到保險合同約定的保險賠付范圍。經審查，上述證據形式與來源合法，內容客觀真實，且與本案有關聯，對其證據效力本院依法予以采信。
二、對被告乙保險公司提交的《保險條款》，原告質證后對真實性、合法性、關聯性均有異議，認為書證應當提交原件；對被告乙保險公司提交的中國保險監督委員會關于繼續使用《給付比例表》的通知，原告質證后對真實性、合法性、關聯性均有異議，認為該通知已過時，對其效力不予認可，且該通知并非原件；對被告乙保險公司提交的《給付比例表》，原告質證后對真實性有異議，認為并非原件，且與本案無關，對其關聯性亦不予認可；對被告乙保險公司提交的《傷殘評定標準》，原告質證后對真實性無異議，對證明目的有異議，認為該標準恰好證明原告的傷情符合保險理賠的標準。對被告乙保險公司提交的上述證據，被告甲保險公司質證后均無異議。經審查，被告乙保險公司提交的上述證據雖非原件，但確系與原件無異的復印件，內容真實，故對上述證據的真實性、合法性本院予以采信，上述證據雖與本案保險理賠范圍有關聯，但被告乙保險公司未將保險免責條款的相關約定向原告告知，故對上述證據的證明目的本院依法不予采信。
根據當事人舉證、質證、當庭陳述及本院認證情況，本院確認如下案件事實：
2013年6月29日，原告通過白衣農險辦、被告甲保險公司向被告乙保險公司購買了農村小額意外傷害保險1份，在購買該保險后被告乙保險公司向原告發放了人身意外傷害綜合保險告知書（農戶報案索賠憑據）1份，該份保險的保險期間自2013年6月30日起至2014年6月29日止，其中身故殘廢金的理賠限額為34200元，醫療金（門診限200元）的理賠限額為3800元，合計保險金額為38000元。該保險告知書后附有保險條款主要保險責任摘錄，根據該摘錄的保險條款約定，在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘廢、燒傷及支出醫療費用的，保險人依照下列約定給付保險金：（一）被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》所列燒傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷保險金。（二）被保險人因遭受意外傷害在中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區）縣級以上（含縣級）醫院或保險人認可的醫療機構診療所支出的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險扣除人民幣100元免賠后，在保險金額范圍內，按80%的比例給付保險金。此外，根據《保險條款》約定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的，保險人按《傷殘評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。在原告購買該份人身意外傷害綜合保險時，被告乙保險公司未向原告告知和送達《保險條款》、《給付比例表》、《傷殘評定標準》。2013年12月2日，原告在工作時左腳受傷，當即被送往常德常武進行治療，2013年12月20日出院，共花費住院醫療費28389.74元。2014年5月20日，原告的傷情經常德市九澧司法鑒定所鑒定為八級殘。
本院認為，本案屬意外傷害保險合同糾紛。本案爭議焦點為：一、被告甲保險公司是否是本案適格主體；二、未向原告告知和送達的《保險條款》、《給付比例表》、《傷殘評定標準》是否生效。
關于爭議焦點一，原告提交的人身意外傷害綜合保險告知書上加蓋有被告乙保險公司的公章，依據《中華人民共和國保險法》第十條第三款規定“保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司”，雖該保險告知書上落款亦有被告甲保險公司，但被告甲保險公司只是原告購買的農村小額意外傷害保險的具體經辦方，且庭審中被告乙保險公司亦認可其是本案爭議保險的保險理賠相對方，故該保險合同的保險人應為被告乙保險公司，原告與被告乙保險公司的保險合同關系不違反法律、行政法規的強制性規定，本院依法予以確認。被告甲保險公司辯稱的其未與原告形成保險合同法律關系，故不應承擔保險理賠責任的意見依法成立，本院予以采信，原告要求被告甲保險公司承擔保險理賠責任的主張依法不能成立，本院不予支持。
關于爭議焦點二，《中華人民共和國保險法》第十七條規定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。《保險條款》、《給付比例表》、《傷殘評定標準》屬于保險合同的一部分，亦是格式條款，《給付比例表》和《傷殘評定標準》載明的內容實質上具有免除保險人責任的功能，只有在被保險人的傷殘情況在《給付比例表》、《傷殘評定標準》列舉的范圍內保險人才承擔賠償責任。本案原告在購買意外傷害保險時，被告乙保險公司未將《保險條款》、《給付比例表》、《傷殘評定標準》向作為投保人和被保險人的原告送達，也未對該表中有關賠付規定、賠償比例等事項告知原告，故《給付比例表》、《傷殘評定標準》的約定對本案原告不產生效力，被告乙保險公司應當支付身故殘廢金及醫療金，對原告要求被告乙保險公司承擔保險理賠責任的主張本院予以支持。原告的傷殘程度對應的殘疾給付比例為30%，經計算，原告意外傷害保險的身故殘廢金為10260元（34200元×0.3）；原告的意外傷害保險的醫療金為22631.79元［（28389.74元－100元）×0.8］已超過人身意外傷害醫療金3800元的理賠限額，故由被告乙保險公司在保險范圍內對原告足額理賠醫療金3800元，上述兩項共計14060元。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條第三款、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款之規定，判決如下：
一、被告乙保險公司于本判決生效后五日內一次性支付原告李先淼意外傷害保險金14060元；
二、駁回原告李先淼要求被告中國人民財產保險股份有限公司津市支公司支付保險金的訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定加倍支付遲延履行期
間的債務利息。
本案案件受理費152元，減半收取76元，由被告乙保險公司負擔。
如不服本判決，可于判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人人數提出副本，上訴于湖南省常德市中級人民法院。
代理審判員任惠
二〇一五年一月三十日
書記員劉津津