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（2014）津民一初字第508號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 津市市人民法院 2015-01-30

原告李先淼，男，住津市。
委托代理人楊懷平，湖南津正律師事務(wù)所律師。
被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司津市支公司，住所地津市市三洲驛辦事處橋北社區(qū)。
代表人胡忠貴，該公司經(jīng)理。
被告乙保險(xiǎn)公司，住所地常德市武陵區(qū)。
代表人宋維君，該公司總經(jīng)理。
上述兩被告共同委托代理人唐志，湖南城頭山律師事務(wù)所律師。
、意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2014年10月21日立案受理。依法由助理審判員任惠適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告李先淼的委托代理人楊懷平，被告甲保險(xiǎn)公司、乙保險(xiǎn)公司的委托代理人唐志到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李先淼訴稱，2013年6月29日，原告通過津市市白衣鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)辦公室（以下簡稱白衣農(nóng)險(xiǎn)辦）與被告甲保險(xiǎn)公司達(dá)成了人身意外傷害綜合保險(xiǎn)協(xié)議，被告甲保險(xiǎn)公司向原告交付了人身意外傷害綜合保險(xiǎn)告知書，該告知書上落款為被告甲保險(xiǎn)公司但加蓋的卻是被告乙保險(xiǎn)公司的承保業(yè)務(wù)專用章。2013年12月2日上午9時(shí)30分許，原告在津市市白衣鎮(zhèn)長安村村部幫人下貨時(shí)，被下貨的鏟車將左腳壓傷，經(jīng)人急送常德常武醫(yī)院進(jìn)行治療，住院18天后于2013年12月20日出院。2014年5月20日，原告的傷情經(jīng)常德市九澧司法鑒定所湘常九司鑒所（2014）殘鑒字第98號(hào)司法鑒定意見書鑒定為八級(jí)傷殘。嗣后，原告與被告甲保險(xiǎn)公司交涉理賠事宜，但被告甲保險(xiǎn)公司以各種理由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。綜上，原告已在被告處投有人身意外傷害綜合保險(xiǎn)，現(xiàn)原告因意外受傷，被告應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的義務(wù)，為維護(hù)原告的合法權(quán)利，特具狀起訴，要求判令兩被告支付身故殘廢金10260元、醫(yī)療金3800元，共計(jì)14060元。
原告李先淼為支持其訴訟請(qǐng)求，向本院提交了如下證據(jù)：
1、人身意外傷害綜合保險(xiǎn)告知書及保險(xiǎn)條款主要保險(xiǎn)責(zé)任摘錄1份，擬證明原、被告存在人身意外綜合保險(xiǎn)合同關(guān)系及原、被告就人身傷害保險(xiǎn)的條款進(jìn)行了約定；
2、常武醫(yī)院住院病案首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、DR診斷報(bào)告書、出院記錄、出院證明書各1份，擬證明原告因意外傷害導(dǎo)致的傷情；
3、常德市九澧司法鑒定所湘常九司鑒所（2014）殘鑒字第98號(hào)司法鑒定意見書及常武醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用清單各1份，擬證明原告?zhèn)闃?gòu)成八級(jí)傷殘及醫(yī)療費(fèi)損失。
被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，被告甲保險(xiǎn)公司與原告未形成任何保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，原告要求被告甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任沒有任何法律依據(jù)，請(qǐng)求依法駁回原告對(duì)被告甲保險(xiǎn)公司的訴請(qǐng)。
被告甲保險(xiǎn)公司就其辯稱意見除庭審陳述外，未向本院提交證據(jù)。
被告乙保險(xiǎn)公司辯稱，原告與被告乙保險(xiǎn)公司建立保險(xiǎn)合同屬實(shí)，但根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定原告的傷情并不符合保險(xiǎn)合同的理賠范圍，故原告要求被告乙保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任無任何法律依據(jù)，請(qǐng)求依法駁回原告對(duì)被告乙保險(xiǎn)公司的訴請(qǐng)。
被告乙保險(xiǎn)公司為支持其辯稱意見，向本院提交了《中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)條款》（以下簡稱保險(xiǎn)條款）、中國保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)關(guān)于繼續(xù)使用《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡稱給付比例表）的通知、《給付比例表》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)）各1份，擬證明原告的傷情不符合被告乙保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)理賠范圍，被告乙保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。
對(duì)原、被告提交的上述證據(jù)，經(jīng)庭審質(zhì)證，本院綜合全案認(rèn)證如下：
一、對(duì)原告提交的證據(jù)1，兩被告質(zhì)證后無異議。經(jīng)審查，證據(jù)1形式來源合法，內(nèi)容客觀真實(shí)，且與本案有關(guān)聯(lián)，對(duì)其證據(jù)效力本院依法予以采信；對(duì)原告提交的證據(jù)2、3，兩被告質(zhì)證后對(duì)真實(shí)性、合法性無異議，但對(duì)關(guān)聯(lián)性有異議，認(rèn)為原告的傷情達(dá)不到保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)賠付范圍。經(jīng)審查，上述證據(jù)形式與來源合法，內(nèi)容客觀真實(shí)，且與本案有關(guān)聯(lián)，對(duì)其證據(jù)效力本院依法予以采信。
二、對(duì)被告乙保險(xiǎn)公司提交的《保險(xiǎn)條款》，原告質(zhì)證后對(duì)真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均有異議，認(rèn)為書證應(yīng)當(dāng)提交原件；對(duì)被告乙保險(xiǎn)公司提交的中國保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)關(guān)于繼續(xù)使用《給付比例表》的通知，原告質(zhì)證后對(duì)真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均有異議，認(rèn)為該通知已過時(shí)，對(duì)其效力不予認(rèn)可，且該通知并非原件；對(duì)被告乙保險(xiǎn)公司提交的《給付比例表》，原告質(zhì)證后對(duì)真實(shí)性有異議，認(rèn)為并非原件，且與本案無關(guān)，對(duì)其關(guān)聯(lián)性亦不予認(rèn)可；對(duì)被告乙保險(xiǎn)公司提交的《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，原告質(zhì)證后對(duì)真實(shí)性無異議，對(duì)證明目的有異議，認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)恰好證明原告的傷情符合保險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)被告乙保險(xiǎn)公司提交的上述證據(jù)，被告甲保險(xiǎn)公司質(zhì)證后均無異議。經(jīng)審查，被告乙保險(xiǎn)公司提交的上述證據(jù)雖非原件，但確系與原件無異的復(fù)印件，內(nèi)容真實(shí)，故對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性、合法性本院予以采信，上述證據(jù)雖與本案保險(xiǎn)理賠范圍有關(guān)聯(lián)，但被告乙保險(xiǎn)公司未將保險(xiǎn)免責(zé)條款的相關(guān)約定向原告告知，故對(duì)上述證據(jù)的證明目的本院依法不予采信。
根據(jù)當(dāng)事人舉證、質(zhì)證、當(dāng)庭陳述及本院認(rèn)證情況，本院確認(rèn)如下案件事實(shí)：
2013年6月29日，原告通過白衣農(nóng)險(xiǎn)辦、被告甲保險(xiǎn)公司向被告乙保險(xiǎn)公司購買了農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)1份，在購買該保險(xiǎn)后被告乙保險(xiǎn)公司向原告發(fā)放了人身意外傷害綜合保險(xiǎn)告知書（農(nóng)戶報(bào)案索賠憑據(jù)）1份，該份保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間自2013年6月30日起至2014年6月29日止，其中身故殘廢金的理賠限額為34200元，醫(yī)療金（門診限200元）的理賠限額為3800元，合計(jì)保險(xiǎn)金額為38000元。該保險(xiǎn)告知書后附有保險(xiǎn)條款主要保險(xiǎn)責(zé)任摘錄，根據(jù)該摘錄的保險(xiǎn)條款約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而致身故、殘廢、燒傷及支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金：（一）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，造成本保險(xiǎn)合同所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》所列燒傷程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所對(duì)應(yīng)的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷保險(xiǎn)金。（二）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)扣除人民幣100元免賠后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80%的比例給付保險(xiǎn)金。此外，根據(jù)《保險(xiǎn)條款》約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。在原告購買該份人身意外傷害綜合保險(xiǎn)時(shí)，被告乙保險(xiǎn)公司未向原告告知和送達(dá)《保險(xiǎn)條款》、《給付比例表》、《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。2013年12月2日，原告在工作時(shí)左腳受傷，當(dāng)即被送往常德常武進(jìn)行治療，2013年12月20日出院，共花費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)28389.74元。2014年5月20日，原告的傷情經(jīng)常德市九澧司法鑒定所鑒定為八級(jí)殘。
本院認(rèn)為，本案屬意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛。本案爭議焦點(diǎn)為：一、被告甲保險(xiǎn)公司是否是本案適格主體；二、未向原告告知和送達(dá)的《保險(xiǎn)條款》、《給付比例表》、《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是否生效。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，原告提交的人身意外傷害綜合保險(xiǎn)告知書上加蓋有被告乙保險(xiǎn)公司的公章，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條第三款規(guī)定“保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司”，雖該保險(xiǎn)告知書上落款亦有被告甲保險(xiǎn)公司，但被告甲保險(xiǎn)公司只是原告購買的農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦方，且庭審中被告乙保險(xiǎn)公司亦認(rèn)可其是本案爭議保險(xiǎn)的保險(xiǎn)理賠相對(duì)方，故該保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人應(yīng)為被告乙保險(xiǎn)公司，原告與被告乙保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同關(guān)系不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，本院依法予以確認(rèn)。被告甲保險(xiǎn)公司辯稱的其未與原告形成保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，故不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任的意見依法成立，本院予以采信，原告要求被告甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任的主張依法不能成立，本院不予支持。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”。《保險(xiǎn)條款》、《給付比例表》、《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》屬于保險(xiǎn)合同的一部分，亦是格式條款，《給付比例表》和《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》載明的內(nèi)容實(shí)質(zhì)上具有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的功能，只有在被保險(xiǎn)人的傷殘情況在《給付比例表》、《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》列舉的范圍內(nèi)保險(xiǎn)人才承擔(dān)賠償責(zé)任。本案原告在購買意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，被告乙保險(xiǎn)公司未將《保險(xiǎn)條款》、《給付比例表》、《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》向作為投保人和被保險(xiǎn)人的原告送達(dá)，也未對(duì)該表中有關(guān)賠付規(guī)定、賠償比例等事項(xiàng)告知原告，故《給付比例表》、《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的約定對(duì)本案原告不產(chǎn)生效力，被告乙保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付身故殘廢金及醫(yī)療金，對(duì)原告要求被告乙保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任的主張本院予以支持。原告的傷殘程度對(duì)應(yīng)的殘疾給付比例為30%，經(jīng)計(jì)算，原告意外傷害保險(xiǎn)的身故殘廢金為10260元（34200元×0.3）；原告的意外傷害保險(xiǎn)的醫(yī)療金為22631.79元［（28389.74元－100元）×0.8］已超過人身意外傷害醫(yī)療金3800元的理賠限額，故由被告乙保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)對(duì)原告足額理賠醫(yī)療金3800元，上述兩項(xiàng)共計(jì)14060元。
綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條第三款、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款之規(guī)定，判決如下：
一、被告乙保險(xiǎn)公司于本判決生效后五日內(nèi)一次性支付原告李先淼意外傷害保險(xiǎn)金14060元；
二、駁回原告李先淼要求被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司津市支公司支付保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期
間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)152元，減半收取76元，由被告乙保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可于判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人人數(shù)提出副本，上訴于湖南省常德市中級(jí)人民法院。
代理審判員任惠
二〇一五年一月三十日
書記員劉津津