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（2017）粵20民終366號 人身保險合同糾紛 二審 民事 中山市中級人民法院 2017-04-17

上訴人（原審原告）：袁XX，男，漢族，住廣東省中山市。
委托訴訟代理人：劉X，廣東南鵬展法律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地廣東省中山市。
主要負責人：鄭XX，該支公司總經理。
委托訴訟代理人：梁XX，男，該支公司員工。
上訴人袁XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服廣東省中山市第二人民法院（2016）粵2072民初4903號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年1月22日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
袁XX上訴請求：撤銷一審判決，改判某保險公司向袁XX支付保險理賠款20萬元及逾期利息（自起訴之日起按中國人民銀行同期同類貸款利率計息）。事實和理由：（一）一審判決認定事實不清。首先，某保險公司在銷售保險時未能按規定要求袁XX填寫投保單，保險單的正本上也沒有袁XX的任何簽單確認。某保險公司未充分告知該雇主責任險的理賠范圍，沒有履行條款內容的告知義務。某保險公司稱袁XX填寫了投保單但卻未提交證據予以證明。事實上，某保險公司員工在向袁XX推銷該雇主責任險時，明確告知袁XX只要是雇主依法承擔了賠償責任，該保險均可以理賠。且在本案事故發生后，某保險公司到場員工亦確認本案可理賠，袁XX是基于此才與死者家屬達成和解。其次，某保險公司沒有向袁XX交付保險條款文本，且某保險公司保險條款適用混亂。保險單正面顯示執行《雇主責任保險條款（A）款》，袁XX從未收到該《雇主責任保險條款（A）款》條款，且某保險公司在本案中提交的《雇主責任保險條款（A）款》內容與保險單背面所附的保險條款內容不一致。最后，死者鐘某在袁XX工廠工作多年，不能排除其死亡與工作有關的職業病導致。且保險單背面保險條款第五條約定保險人不負賠償包括“在工作時間和工作崗位，被保險人的工作人員因投保時已患有的疾病發作或分娩、流產導致死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡”的情形，該條款應理解為投保時患病不賠，但投保后患病死亡的就不能免責了。（二）一審法院直接適用保險單背面的保險條款，但沒有讓某保險公司解釋為何有兩種不同條款。某保險公司只有盡到提示及明確說明義務才可以適用相關條款，免除某保險公司的賠償責任。
某保險公司辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持。
袁XX向一審法院起訴請求：某保險公司向袁XX支付保險理賠款20萬元及逾期利息（按中國人民銀行同期貸款利率，自起訴之日起計算至清償之日止）。
一審法院認定事實：袁XX系中山市古鎮鉆禧照明電器廠的經營者，中山市古鎮鉆禧照明電器廠于2013年8月9日變更為中山市橫欄鎮鉆禧照明電器廠。2014年9月16日，袁XX以中山市古鎮鉆禧照明電器廠作為被保險人向某保險公司投保了《雇主責任保險》，該保險單（正本）正面顯示被保險人的工作人員人數50人，每人傷亡保險賠償限額為20萬；醫療費用每人意外醫療賠償限額2萬，保險費合計22500元；保險期間自2014年9月17日至2015年9月16日；特別約定中第4點約定：職業病為保險除外責任，其余按條款執行；第6點約定本保單承保險種為雇主責任保險，執行永安保險（備案）【2013】（主）39號《雇主責任保險條款（A款）》，具體條款后附，以加蓋保單專用章的永安保險（備案）。在保險單（正本）背面附有《雇主責任保險條款》，其中保險責任中第三條約定：在本保險合同期間內，被保險人的雇員在從事保險單所載明的工作時，因過失導致意外事故，或患有與工作有關的國家規定職業性疾病，造成雇員的人身傷亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。2015年3月10日，袁XX經營的中山市橫欄鎮鉆禧照明電器廠的員工鐘某在保安室值班時發生死亡事故，據中山市公安局橫欄分局出具的《死亡醫學證明書》顯示導致死亡的直接病因為病理性死亡。此事在中山市橫欄鎮勞動爭議調解委員會的主持下，用人單位中山市橫欄鎮鉆禧照明電器廠與死者鐘某的家屬協商達成《調解協議書》，確認鐘某于2015年3月10日在保安室突發疾病死亡，中山市橫欄鎮鉆禧照明電器廠同意于2015年3月30日前支付鐘某的家屬工傷補償待遇款515000元。該協議由一審法院于2015年3月19日以民事裁定書進行了司法確認。2015年3月21日，中山市橫欄鎮鉆禧照明電器廠支付了全部補償待遇款515000元。之后袁XX以在某保險公司處投保了雇主責任保險要求理賠，但遭到某保險公司拒賠。2015年5月6日，袁XX向一審法院提出前述訴求。
一審法院認為，袁XX在某保險公司處投保了雇主責任保險，雙方形成了保險合同關系。其中《雇主責任保險條款》保險責任中第三條約定：在本保險合同期間內，被保險人的雇員在從事保險單所載明的工作時，因過失導致意外事故，或患有與工作有關的國家規定職業性疾病，造成雇員的人身傷亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。本案中，《死亡醫學證明書》顯示導致鐘某死亡的直接病因為病理性死亡，《調解協議書》及民事裁定書也確認鐘某突發疾病死亡的事實，一審法院對此予以確認。根據保險責任條款規定，保險人負責賠償的范圍包括因過失導致意外事故，或患有與工作有關的國家規定職業性疾病，造成雇員的人身傷亡的情形。而病理性死亡并不屬于以上情形。故袁XX要求某保險公司按保險合同約定支付保險理賠款20萬元，理據不足，一審法院不予支持。某保險公司的抗辯理由成立，一審法院予以采納。依照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：駁回袁XX的訴訟請求。案件受理費4300元，減半收取2150元，由袁XX負擔。
二審期間，當事人未提交新證據。本院對一審判決查明事實部分予以確認。另查，涉案保險單背面所附雇主責任保險條款第五條約定“下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：（十）在工作時間和工作崗位，被保險人的工作人員因投保時已患有的疾病發作或分娩、流產導致死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡。”某保險公司主張其有就保險責任范圍條款及免責條款向袁XX明確說明，但未提供證據予以證實，且未向本院提交涉案保險投保單。
本院認為，保險單正面特別約定欄載明涉案保險執行《雇主責任保險條款（A）款》，但某保險公司訴訟中提交的《雇主責任保險條款（A）款》與保險單背面所附雇主責任保險條款內容不一致，而某保險公司未舉證其向袁XX送達了《雇主責任保險條款（A）款》，故本院認為涉案保險合同應以保險單背面所附條款約定為準。雖然保險單背面所附雇主責任保險條款第三條約定的保險責任范圍是“患有與工作有關的國家規定的職業性疾病”，但其在第五條的責任免除中并未明確將雇員的病理性死亡列入責任免除范圍。甚至，第五條第（十）項約定僅將“在工作時間和工作崗位，被保險人的工作人員因投保時已患有的疾病發作”導致的死亡列入責任免除范圍，此種表述容易導致一種解讀，即投保時未患病而在工作時間工作崗位上因病死亡的，不在責任免除范圍內，即保險人應對此種情況予以理賠。同時，對于非保險專業人士的投保人袁XX而言，將雇主責任險理解為雇主因工作時間工作崗位向雇員的賠償均屬保險理賠范圍是符合常理。而某保險公司又未舉證證明其明確向袁XX告知工作時間工作崗位上的病理性死亡不屬于其理賠范圍。本院認為，某保險公司提供的保險條款為格式條款，但某保險公司并未就涉案合同保險條款向袁XX作出說明，而保險條款內容對病理性死亡是否屬于保險責任范圍存在不清晰的表述，且袁XX作為雇主投保雇主責任險的合同目的即是要求保險公司對其因雇員產生的賠償損失提供減少損失的保險保障，現袁XX因其雇員在工作時間工作崗位上發病去世已實際支付了515000元。綜上，本院認定，某保險公司應向袁XX支付雇主責任保險死亡賠償款20萬元及起訴之日起按中國人民銀行同期同類貸款利率計付的利息損失。
綜上所述，袁XX的上訴請求成立，本院予以維持。一審判決認定事實部分存在錯誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條、第一百二十五條，《中華人民共和國保險法》第十七條第一款條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：
一、撤銷廣東省中山市第二人民法院（2016）粵2072民初4903號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起七日內向袁XX支付保險金20萬元及自2016年5月6日起至實際清償之日止按中國人民銀行同期貸款利率計付的利息。
如果未按本判決指定的履行期間給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費4300元，減半收取為2150元，由某保險公司負擔；二審案件受理費4300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　姜新林
審　判　員　　胡怡靜
代理審判員　　尹四嬌
二一七年四月十七日
書　記　員　　胡銀芳