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（2016）黑0224民初903號 人身保險合同糾紛 一審 民事 泰來縣人民法院 2016-06-03

原告泰來縣興隆糧貿有限責任公司
法定代表人陳波職務總經理
委托代理人張世龍。
被告中國人壽財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司。
法定代表人柳斐，該公司總經理。
委托代理人楊曉棠。
原告泰來縣興隆糧貿有限責任公司訴被告中國人壽財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年4月12日立案受理。依法由代理審判員丁品學適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告委托代理人張世龍、被告委托代理人楊曉棠到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告泰來縣興隆糧貿有限責任公司（以下簡稱興隆糧貿公司）訴稱，2014年11月24日原告在被告處為公司員工投保了“團體人身意外傷害保險”，保險期間自2014年11月25日零時起至2015年11月24日二十四時止。2015年3月10日上午，原告的員工張某在從事勞動時意外受傷，到泰來縣人民醫院住院治療，同時原告向被告申請理賠。后被告知張某所受的傷不構成傷殘，不同意賠償。在此期間，張某以提供勞務者受害責任糾紛為由，向泰來縣人民法院提起訴訟。經法院審理，認定張某損失為102551.48元，并依法作出判決。判決生效后，原告已向張某賠償了102551.48元。現原告認為與被告所簽定的保險合同合法有效，訴至法院，請求判令被告按合同約定支付賠償款88682.10元、訴訟費1393.00元、鑒定費3360.00元，合計93435.10元。
被告中國人壽財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司（以下簡稱人壽財產保險公司）辯稱，一、原告確系在被告處投保了“團體人身意外傷害保險”，其醫療保險限額為25000.00元、意外傷害限額200000.00元，特別約定“對保險人所支出的必要的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險人扣除人民幣100.00元免賠額后，在保險金范圍內，按80%比例給付醫療保險金”。二、被告人壽財產保險公司已經如實告知投保的保險條款及特別約定的相關內容，投保人在保險單上蓋章確認，并書寫的特別約定，確定給付了保險單，并如實告知了保險的相關條款，被告同意按照保險條款所約定的內容對原告進行理賠。按保險條款的約定，張某所受的傷不構成傷殘，保險公司不予賠償。
本案爭議的焦點：被告人壽財產保險公司對如何評殘及評殘標準是否盡到了告知義務。
原告興隆糧貿公司為證明自己的訴訟主張，向法庭提供如下證據：
證據1、團體人身意外傷害保險單（正本）1份、團體人身意外傷害保險單（抄件）1份、參保人員信息1份、中國人壽財產保險公司團體人身意外傷害保險條款1份，證明：一、原、被告之間形成了團體意外傷害保險合同關系；二、原告在被告處為本公司職工張某等6人投保了人身意外傷害保險，每人2份，被告應按合同約定履行賠償義務；
證據2、泰來縣人民法院〔2015〕泰民初字第406號
民事判決書1份，證明張某在原告與被告的保險合同有效期間內發生意外傷害，事后原告要求被告賠償，被告拒絕賠償。張某以提供勞務者受害責任糾紛為由要求原告進行賠償。經法院審理認定，張某受的傷經司法鑒定為傷殘九級，原告賠償張某醫療費、伙食補助費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、鑒定費、鑒定診查費共計人民幣102551.48元，同時原告負擔了該案訴訟費1393.00元；
證據3、張某為原告出具的收據，證明原告已經按判決書內容履行了相應的賠償義務；
證據4、齊齊哈爾市XX司法鑒定中心作出齊XX司鑒中心［2015］法鑒字第041號司法鑒定意見書，證明張某所受的傷依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定，已經構成傷殘九級，張某是原告雇傭的職工，工作中受到傷害，應按照國家相關部門的規范標準進行評定，不能按照保險合同中所謂的標準進行鑒定；
上述證據證明原告的訴訟請求。
被告人壽財產保險公司對原告興隆糧貿公司提供的證據1－4真實性均無異議，對原告提交的證據1補充說明，被告已經向原告交付了投保單與保險條款，并在保險條款中特別約定責任免除的內容，并對此部分加重字體顏色向投保人告知了保險條款的內容，傷者張某所受的傷依據原、被告簽定的團體人身意外傷害保險合同的約定不構成傷殘，故被告不予賠償。對證據2補充說明，原告提供的判決書為提供勞務者受害責任糾紛，該判決書中確定張某的傷殘依據的是《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》作出的，根據原告與被告簽定的保險條款的第五條規定，原告評殘的標準及給付保險金的比例應按保險條款給付表一進行評定與給付。根據此表的評定標準，張某所受的傷達不到給付保險金的傷殘程度，被告不同意按原告提供的判決書內容給付保險金。對證據3補充說明，原告賠償張某是依據雇員受害賠償的，不適用本案，本案應適用原、被告間簽定的意外傷害保險合同中約定的內容。對證據4補充說明，一、原、被告不是雇傭關系，原告所說的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》不適用本案作為賠償依據；二、原、被告簽定的是團體人身意外傷害保險，附加意外醫療保險，并不是職工工傷保險；三、在原告投保時被告已如實告知了原告相關的保險條款，原告是在理解保險條款的內容及同意保險條款約定的情況下簽訂了保險合同，故張某所受意外傷害應依據保險條款中約定的標準給付保險金。
被告人壽財產保險公司為證明自己的訴訟主張，向法庭提供如下證據：
證據1、投保單（團體）1份，證明原告投保的保險名稱、時間、保額。同時可以證明保險公司已經向原告交付了保險條款，并如實告知了保險條款中的內容，原告在保險單上蓋章確認，并有原告所在單位聯系人李某書寫特別約定確認收到保險條款，并閱讀保險條款內容。
證據2、原告所投保的團體人身意外傷害保險受益人名單，其中張某意外傷害保險限額為200000.00元，附加醫療保險限額為25000.00元。
上述證據證明被告的訴訟請求。
原告興隆糧貿公司對被告人壽財產保險公司提供的證據1－2真實性無異議，對證據1補充說明，傷后評殘的標準是專業問題，保險公司不能簡單的告知，針對這種專業較強的內容條款，被告應采用特別程序加以告知，被告現在這種告知方式起不到告知的結果。被告所依據的評殘標準明顯高于國家規范性文件的標準，不能作為被告拒絕賠償的依據。
另有庭審筆錄在卷佐證。
上述原告提交的證據經庭審質證、分析，通過對上述證據的分析、認定，認證如下：
對原告提供的證據1－4、被告提供的證據1、2，因證據來源合法，內容客觀真實，與本案有關聯性，故予以采納。
通過對上述證據的分析、認定及雙方當事人在庭審中對事實的陳述，認定事實如下：
查明，2014年11月24日，原告興隆糧貿公司在被告人壽財產保險公司投保了“團體人身意外傷害保險”，被保險人包括原告職工張某在內共六人，支出保險費合計3000.00元。此保險合同投保主險為“團體人身意外傷害保險”，每人保險額度最高為200000.00元，同時此保險投保了附加險“意外傷害醫療費用保險條款”，每人保險額度最高為25000.00元，附加險特別約定“對被保險人所支出的必要合理的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險人扣除人民幣100.00元免賠額后，在保險金額范圍內，按80%比例給付醫療保險金”。保險期間為2014年11月25日至2015年11月24日。原告興隆糧貿公司業務經理李某在簽定投保單時，在特別約定一欄中手抄書寫“對被保險人所支出的必要合理的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險人扣除人民幣100.00元免賠額后，在保險金額范圍內，按80%比例給付醫療保險金。投保人確認已收到投保險種的條款，并已經閱讀條款內容”。被告人壽財產保險公司在投保單上加蓋方形印章，內容“本人確認已收到投保險種的條款，并已經閱讀條款內容”，在投保人聲明一欄處，原告在被告提供的機打的印刷字體上加蓋了公司公章。被告將保險單及團體人身意外傷害保險條款向投保人（原告）送達。
同時查明，被告給付原告的《中國人壽財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》（以下簡稱保險條款）為被告公司統一印發，該條款第五條約定，被保險人發生意外傷害事故按保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付表》（以下簡稱給付表）所列的比例乘以保險金額度給付殘疾保險金。該第五條字體與整篇保險條款字體無差別。該保險條款的第六條、第七條，責任免除部分被告采用了字體加粗與加黑處理。
再查明，2015年3月10日上午，原告的職工張某在為原告從事勞動時，右足意外被輸送機的滾輪擠壓受傷。原告當即被送到泰來縣人民醫院治療，經診斷為：右足擠壓綜合癥、拇指末節指骨骨折、皮膚挫裂傷。2015年7月6日張某以提供勞務者受害責任糾紛為由，將興隆糧貿公司訴至本院，訴訟期間張某向本院申請，對自己所受的傷是否構成傷殘作出司法鑒定。經本院委托，2015年8月3日，齊齊哈爾市XX司法鑒定中心依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》評定張某所受傷為傷殘九級。2015年11月30日本院經審理作出〔2015〕泰民初字第406號民事判決書，判決書確認張某合理損失為：醫療費38869.38元、伙食補助費2750.00元、誤工費11440.00元、護理費7495.70元、鑒定費3360.00元、鑒定檢查費100.00元、傷殘賠償金38536.40元，合計人民幣102551.48元。原告已賠償張某各項損失人民幣102551.48元。
本院認為，《中華人民共和國保險法》第十七條的規定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”本案中原、被告在簽訂保險合同時，在投保單“特別約定”一欄中，原告業務經理李某手寫“對被保險人所支出的必要合理的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險人扣除人民幣100.00元免賠額后，在保險金額范圍內，按80%比例給付醫療保險金。投保人確認已收到投保險種的條款，并已經閱讀條款內容”，可確認被告關于意外傷害醫療費用的免賠額與賠償比例進行了提示與明確說明，意外傷害醫療費用的計算方式及標準可按雙方合同約定計算，張某合理醫療費用為（38869.38元－100元）X80%，即為31015.50元，以超出該保險合同的最高限額，故意外傷害醫療費賠償金為25000.00元。
關于評定傷殘標準問題，原告的職工張某在職業活動中因工負傷，評定傷殘標準應依據國家標準《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）進行。《保險條款》中的第五條及《給付表》對傷殘等級分為七級，從評定標準上明顯高于國家標準《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，而計算方式（賠償比例）又低于國家《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，故該合同的條款屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。上述免責條款專業性較強，非專業人士難以理解，而被告僅僅是讓原告在投保單的特別約定中手寫“投保人確認已收到投保險種的條款，并已經閱讀條款內容”字樣，并自行加蓋“本人確認已收到投保險種的條款，并已經閱讀條款內容”的方式作為提示或是告知，關于條款的具體內容則是采用另外向原告送達統一印刷的格式性保險條款。而合同中作為同樣免責條款的第六條、第七條采用了字體加黑與加粗方式進行了提示與告知，而對含有免責內容條款的第五條及《給付表》被告未作出明顯足以引起投保人注意的提示與告知，且被告未提供證據證明對上述條款內容采用書面或是口頭形式向投保人作出告知或是明確說明，故該條款對原告不產生效力。
原告的職工張某在職業活動中因工負傷，評定傷殘標準應依據國家標準《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）進行，現已評定為傷殘九級符合法律規定，故原告已賠償張某的殘疾賠償金38536.40元，未超出原、被告保險合同的約定，故殘疾賠償金應由被告在團體人身意外傷害保險金額中賠付。
關于原告賠償張某的鑒定費3360.00元、其中評定殘疾等級鑒定費為1120.00元，鑒定檢查費100.00元，此兩項支出是確認傷者（被保險人）傷殘等級而必要合理的支出，故此兩項費用應由被告保險公司在保險合同范圍內賠償。
關于原告主張的已向張某賠償的伙食補助費2750.00元、誤工費11440.00元、護理費7495.70元，應由被告在保險合同范圍內賠償的請求，因原、被告在保險合同中未作約定，故該三項的主張本院不予支持。
關于〔2015〕泰民初字第406號案件受理費1393.00元，因該案系對張某作為提供勞務者受害后，作為雇傭者的原告應負擔哪些相應各項的賠償及標準的審理，現原告主張此案件受理費由被告賠償的主張本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題解釋（二）》第九條、第十一條一款、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：
一、被告中國人壽財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司賠償原告泰來縣興隆糧貿有限責任公司意外傷害醫療費25000.00元、殘疾保險金38536.40元、鑒定費1120.00元、鑒定檢查費100.00元，合計人民幣64756.40元，此款于本判決生效后十日內履行。；
二、駁回原告泰來縣興隆糧貿有限責任公司其他訴訟請求；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1100.00元（原告預交），收取1068.00元，原告泰來縣興隆糧貿有限責任公司自行負擔328.00元，被告中國人壽財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔740.00元（于本判決生效后七日內返給原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
本判決生效后，當事人在規定的時限內不履行義務的，對方當事人可向本院申請執行。提出申請執行的期限為本判決規定的履行期限屆滿后次日起二年內。
代理審判員　　丁品學
二一六年六月三日
書　記　員　　王　爽