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（2015）阿中民一終字第465號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 阿克蘇地區(qū)中級人民法院 2015-08-11

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地阿克蘇市。
負(fù)責(zé)人田榮華，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人韓晶晶，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）依XX，男，維吾爾族，學(xué)生，住拜城縣。
法定代理人麥麥提.麥木提力，男，維吾爾族，住拜城縣（系依XX的父親）。
上訴人因與被上訴人依XX提意外傷害保險合同糾紛一案，不服拜城縣人民法院（2015）拜民初字第86號民事判決，提出上訴。本院于2015年5月14日立案受理后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行審理。上訴人某保險公司委托代理人韓晶晶、被上訴人依XX的法定代理人麥麥提.麥木提力到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審判決審理查明：依XX系拜城縣布隆鄉(xiāng)中學(xué)初一（二）班的學(xué)生。2013年9月，由學(xué)校統(tǒng)一給該校學(xué)生在某保險公司投保了“學(xué)生意外傷害險”，依XX通過學(xué)校向某保險公司繳納了50元保險費。該保險合同的期限為2013年9月1日至2014年8月31日止。該保險單約定：傷殘賠償金限額為20000元，醫(yī)療賠償金限額為6000元，醫(yī)療賠償金每次事故免賠50元，給付比例為80%。2013年9月5日20時許，依XX放學(xué)回家的路上被他人駕駛的一輛兩輪摩托車撞傷。依XX的傷情經(jīng)農(nóng)一師醫(yī)院檢查診斷為：右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。依XX于2013年11月25日至2013年12月18日在農(nóng)一師醫(yī)院住院治療23天，依XX為此支付醫(yī)療費5424.50元。2014年1月21日，新疆振興司法鑒定所作出新振興（2014）法臨鑒字第0075號司法鑒定意見書，將依XX的傷情鑒定為九級傷殘。因某保險公司拒絕賠償，故依XX訴至法院。另查明依XX與交通事故當(dāng)事人之間的機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛案件經(jīng)拜城縣人民法院作出（2014）拜民初字第1028號民事判決書予以處理。
原審判決認(rèn)為：保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利關(guān)系的協(xié)議，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任。依XX、某保險公司雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成保險合同，是雙方真實意思的表示，合法有效，某保險公司應(yīng)當(dāng)依照合同的約定在依XX投保的險種責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)保險賠付責(zé)任。故依XX主張的傷殘保險賠償金及醫(yī)療保險賠償金訴訟請求具有事實依據(jù)和法律依據(jù)，本院予以支持。但依XX主張20000元的傷殘保險賠償金請求不符合雙方的約定，因某保險公司簽發(fā)給依XX的保險單明確約定：意外身故、殘疾給付的保險金額為20000元，造成傷殘依照傷殘等級按照比例予以賠償。本院根據(jù)依XX的傷情及傷殘等級情況，對依XX的傷殘給付比例合理確定為10%。依XX主張的醫(yī)療保險賠償金應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定扣除每次事故免賠的50元，按照80%的比例給付。某保險公司提出依XX的傷殘等級為九級，按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定，意外事故造成傷殘給付保險金的傷殘等級為一到七級，不同意給付傷殘保險賠償金的意見。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面形式或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。因某保險公司簽發(fā)給依XX的保險單有關(guān)特別約定部分無依XX本人及其法定代理人簽名，且某保險公司也未將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中有關(guān)免賠事項明確告知依XX及其法定代理人，該免責(zé)條款對雙方簽訂的保險合同不產(chǎn)生法律效力。此外，在依XX的傷情已構(gòu)成九級傷殘的情況下，依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進(jìn)行賠償，對依XX是不公平的，某保險公司也未提供證據(jù)證明其履行了對免責(zé)條款的明確告知義務(wù)，故本院對人保阿克蘇分公司的該項意見不予支持。案經(jīng)調(diào)解無效，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十二條、第十七條、第十九條的規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)一次性給付依XX意外傷殘保險賠償金2000元（20000元X10%）；二、某保險公司于判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)一次性給付依XX意外醫(yī)療保險賠償金4299.6元（5424.5元-50元=5374.5元，5374.5元X80%）；案件受理費225元，由依XX.麥麥提承擔(dān)170元，某保險公司承擔(dān)55元。
某保險公司不服一審判決，上訴稱：原審過程中，依XX于2014年1月14日在新疆振興司法鑒定所鑒定為10級傷殘，我公司與被保險人簽訂的保險合同在意外傷害保險條款約定中，人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中明確規(guī)定7級以下傷殘不屬于賠償范圍。案件受理費為間接費用，不屬于保險責(zé)任范圍。原審判決認(rèn)定事實、適用法律錯誤，請求撤銷原審判決，改判上訴人不承擔(dān)殘疾賠償金2000元及案件受理費55元。
被上訴人依XX答辯稱：上訴人可以不賠償傷殘補(bǔ)助金，但是20000元的醫(yī)療費應(yīng)按責(zé)任比例劃分承擔(dān)賠償責(zé)任，要求上訴人賠償醫(yī)療費20000元的80%。
二審期間上訴人某保險公司向法庭提交以下證據(jù)：
1、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司學(xué)生、幼兒意外傷害保險條款（2009版）。證明人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中明確規(guī)定7級以下傷殘不屬于賠償范圍。
被上訴人依XX對該證據(jù)的真實性無異議。
二審期間被上訴人依XX向法庭提交以下證據(jù)：
1、醫(yī)療費結(jié)算票據(jù)復(fù)印件一張（原件已退回）。證明依XX受傷住院治療的事實。
上訴人某保險公司認(rèn)為該證據(jù)不能確定是否已在原審提交過，其真實性無法確認(rèn)。
2、阿克蘇地區(qū)中級人民法院（2014）阿中民一終字第625號民事判決書復(fù)印件一份。請合議庭參考相關(guān)案例。
上訴人某保險公司認(rèn)為該證據(jù)與本案無關(guān)聯(lián)性。
本院二審查明事實與一審判決認(rèn)定事實一致。
本院認(rèn)為，依XX在某保險公司投保了學(xué)生意外傷害險，雙方之間的人身意外傷害保險合同關(guān)系依法成立。在某保險公司簽發(fā)給依XX的保險單明確約定：意外身故、殘疾給付的保險金額為20000元，造成傷殘依照傷殘等級按照比例予以賠償。依XX受到意外傷害住院治療，屬于學(xué)生意外傷害險賠償范圍，雖保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中最低賠付傷殘等級為7級，依XX的傷殘等級為9級，但因某保險公司未能提供證據(jù)證明其已經(jīng)向投保人充分釋明該格式條款的內(nèi)容及含義，故該免責(zé)條款對雙方簽訂的保險合同不產(chǎn)生法律效力，某保險公司上訴稱依XX傷殘程度達(dá)不到該比例表中的賠付標(biāo)準(zhǔn)，不予賠付傷殘賠償金的上訴請求本院不予采納。某保險公司應(yīng)當(dāng)在保險限額內(nèi)賠償依XX殘疾保險金2000元。一審判決認(rèn)定事實清楚、適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　孟　　　世　　　敏
代理審判員　阿依努爾.阿不都拉
代理審判員　趙　　　培　　　培
二〇一五年八月十一日
書　記　員　韓　　　亞　　　昕