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（2015）阿中民一終字第465號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 阿克蘇地區中級人民法院 2015-08-11

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地阿克蘇市。
負責人田榮華，系該公司總經理。
委托代理人韓晶晶，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）依XX，男，維吾爾族，學生，住拜城縣。
法定代理人麥麥提.麥木提力，男，維吾爾族，住拜城縣（系依XX的父親）。
上訴人因與被上訴人依XX提意外傷害保險合同糾紛一案，不服拜城縣人民法院（2015）拜民初字第86號民事判決，提出上訴。本院于2015年5月14日立案受理后，依法組成合議庭公開開庭進行審理。上訴人某保險公司委托代理人韓晶晶、被上訴人依XX的法定代理人麥麥提.麥木提力到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審判決審理查明：依XX系拜城縣布隆鄉中學初一（二）班的學生。2013年9月，由學校統一給該校學生在某保險公司投保了“學生意外傷害險”，依XX通過學校向某保險公司繳納了50元保險費。該保險合同的期限為2013年9月1日至2014年8月31日止。該保險單約定：傷殘賠償金限額為20000元，醫療賠償金限額為6000元，醫療賠償金每次事故免賠50元，給付比例為80%。2013年9月5日20時許，依XX放學回家的路上被他人駕駛的一輛兩輪摩托車撞傷。依XX的傷情經農一師醫院檢查診斷為：右脛腓骨遠端骨折。依XX于2013年11月25日至2013年12月18日在農一師醫院住院治療23天，依XX為此支付醫療費5424.50元。2014年1月21日，新疆振興司法鑒定所作出新振興（2014）法臨鑒字第0075號司法鑒定意見書，將依XX的傷情鑒定為九級傷殘。因某保險公司拒絕賠償，故依XX訴至法院。另查明依XX與交通事故當事人之間的機動車交通事故責任糾紛案件經拜城縣人民法院作出（2014）拜民初字第1028號民事判決書予以處理。
原審判決認為：保險合同是投保人與保險人約定保險權利關系的協議，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生損失承擔賠償保險金責任。依XX、某保險公司雙方在平等、自愿的基礎上達成保險合同，是雙方真實意思的表示，合法有效，某保險公司應當依照合同的約定在依XX投保的險種責任限額范圍內承擔保險賠付責任。故依XX主張的傷殘保險賠償金及醫療保險賠償金訴訟請求具有事實依據和法律依據，本院予以支持。但依XX主張20000元的傷殘保險賠償金請求不符合雙方的約定，因某保險公司簽發給依XX的保險單明確約定：意外身故、殘疾給付的保險金額為20000元，造成傷殘依照傷殘等級按照比例予以賠償。本院根據依XX的傷情及傷殘等級情況，對依XX的傷殘給付比例合理確定為10%。依XX主張的醫療保險賠償金應當按照保險合同約定扣除每次事故免賠的50元，按照80%的比例給付。某保險公司提出依XX的傷殘等級為九級，按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規定，意外事故造成傷殘給付保險金的傷殘等級為一到七級，不同意給付傷殘保險賠償金的意見。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面形式或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。因某保險公司簽發給依XX的保險單有關特別約定部分無依XX本人及其法定代理人簽名，且某保險公司也未將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中有關免賠事項明確告知依XX及其法定代理人，該免責條款對雙方簽訂的保險合同不產生法律效力。此外，在依XX的傷情已構成九級傷殘的情況下，依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行賠償，對依XX是不公平的，某保險公司也未提供證據證明其履行了對免責條款的明確告知義務，故本院對人保阿克蘇分公司的該項意見不予支持。案經調解無效，根據《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十二條、第十七條、第十九條的規定，判決：一、某保險公司于判決發生法律效力后十日內一次性給付依XX意外傷殘保險賠償金2000元（20000元X10%）；二、某保險公司于判決發生法律效力后十日內一次性給付依XX意外醫療保險賠償金4299.6元（5424.5元-50元=5374.5元，5374.5元X80%）；案件受理費225元，由依XX.麥麥提承擔170元，某保險公司承擔55元。
某保險公司不服一審判決，上訴稱：原審過程中，依XX于2014年1月14日在新疆振興司法鑒定所鑒定為10級傷殘，我公司與被保險人簽訂的保險合同在意外傷害保險條款約定中，人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中明確規定7級以下傷殘不屬于賠償范圍。案件受理費為間接費用，不屬于保險責任范圍。原審判決認定事實、適用法律錯誤，請求撤銷原審判決，改判上訴人不承擔殘疾賠償金2000元及案件受理費55元。
被上訴人依XX答辯稱：上訴人可以不賠償傷殘補助金，但是20000元的醫療費應按責任比例劃分承擔賠償責任，要求上訴人賠償醫療費20000元的80%。
二審期間上訴人某保險公司向法庭提交以下證據：
1、中國人民財產保險股份有限公司學生、幼兒意外傷害保險條款（2009版）。證明人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中明確規定7級以下傷殘不屬于賠償范圍。
被上訴人依XX對該證據的真實性無異議。
二審期間被上訴人依XX向法庭提交以下證據：
1、醫療費結算票據復印件一張（原件已退回）。證明依XX受傷住院治療的事實。
上訴人某保險公司認為該證據不能確定是否已在原審提交過，其真實性無法確認。
2、阿克蘇地區中級人民法院（2014）阿中民一終字第625號民事判決書復印件一份。請合議庭參考相關案例。
上訴人某保險公司認為該證據與本案無關聯性。
本院二審查明事實與一審判決認定事實一致。
本院認為，依XX在某保險公司投保了學生意外傷害險，雙方之間的人身意外傷害保險合同關系依法成立。在某保險公司簽發給依XX的保險單明確約定：意外身故、殘疾給付的保險金額為20000元，造成傷殘依照傷殘等級按照比例予以賠償。依XX受到意外傷害住院治療，屬于學生意外傷害險賠償范圍，雖保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中最低賠付傷殘等級為7級，依XX的傷殘等級為9級，但因某保險公司未能提供證據證明其已經向投保人充分釋明該格式條款的內容及含義，故該免責條款對雙方簽訂的保險合同不產生法律效力，某保險公司上訴稱依XX傷殘程度達不到該比例表中的賠付標準，不予賠付傷殘賠償金的上訴請求本院不予采納。某保險公司應當在保險限額內賠償依XX殘疾保險金2000元。一審判決認定事實清楚、適用法律正確，應當予以維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　孟　　　世　　　敏
代理審判員　阿依努爾.阿不都拉
代理審判員　趙　　　培　　　培
二〇一五年八月十一日
書　記　員　韓　　　亞　　　昕