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（2015）滁民二終字第00309號 保險糾紛 二審 民事 滁州市中級人民法院 2015-08-24

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：湯XX，該公司經理。
委托代理人：張X甲，安徽知秋律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：鳳陽縣武店鎮中心衛生院。
法定代表人：李X，該院院長。
委托代理人：張X乙，系該院工作人員。
委托代理人：余XX，安徽華揚律師事務所律師。
上訴人因保險合同糾紛一案，不服安徽省鳳陽縣人民法院于2015年5月8日作出的（2015）鳳民二初字第00282號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年8月11日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人張X甲，被上訴人鳳陽縣武店鎮中心衛生院（以下簡稱武店衛生院）的法定代表人李X、委托代理人張X乙、余XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：2007年9月18日，武店衛生院在某保險公司處投保了醫療責任保險。保險單明細表載明：醫療責任每人賠償限額150000元，其中精神損害賠償限額30000元，累計賠償限額300000元；法律費用每次賠償限額15000元，累計賠償限額30000元；醫務人員投保方式為全部投保。保險期限12個月，自2007年9月25日零時起至2008年9月24日二十四時止。追溯期36個月，自2004年9月25日零時起至2007年9月24日二十四時止。另外雙方特別約定：每次事故免賠額按每人賠償金額的5%或1000計兩者以高者為準。保險條款第二條約定：“在本保險單明細表中列明的保險期限或追溯期及承保區域范圍內，被保險人的投保醫務人員在診療護理活動中，因執業過失造成患者人身損害，在本保險期限內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據本保險合同的約定負責賠償”；第三條約定：“保險責任范圍內的事故發生后，事先經保險人書面同意的法律費用，包括事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等，保險人在約定的限額內也負責賠償”；第十八條約定：“發生保險責任范圍內的事故時，未經保險人書面同意，被保險人或其代表對索賠方不得作出任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償。必要時，保險人可以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或處理有關事宜”；第十九條約定：“保險人對每位患者的賠償金額以患者或其近親屬與被保險人及保險人協商確定的金額或經法院、仲裁機構或衛生行政部門依法判決、裁決、裁定或調解的應由被保險人償付的金額為準，但不得超過本保險單明細表中列明的醫療責任每人賠償限額。對于被保險人依法應當承擔的精神損害賠償責任，保險人的賠償金額以本保險單明細表中列明的醫療責任每人賠償限額的30%為限，并計算在每人賠償限額之內。醫療責任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5％或1000元扣減，兩者以高者為準。在本保險有效期限內，保險人對被保險人多次索賠的累計賠償金額不得超過本保險單明細表中列明的醫療責任累計賠償金額”；第二十條約定：“保險人對法律費用的每次索賠賠償金額以實際發生的費用金額為準，但不得超過本保險單明細表中列明的法律費用每次索賠賠償限額。在本保險有效期限內，保險人對被保險人多次索賠的法律費用累計賠償金額不得超過本保險單明細表中列明的法律費用累計賠償限額”；第二十五條約定：“被保險人對保險人請求賠償的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅”。合同簽訂后，武店衛生院按合同約定向某保險公司交納了保險費19820元。2008年7月9日，王龍庭因尿頻、尿急、尿伴血到武店衛生院就診，經診斷為膀胱結石，于2008年7月10日在該院行“膀胱切開取石術”。2013年1月28日，王龍庭到鳳陽縣人民醫院就診，經診斷為：前列腺增生、膀胱結石、尿潴留，于2013年1月30日在該院行“TUPK＋膀胱結石取出術”。2014年3月13日，王龍庭再次到鳳陽縣人民醫院就診，經診斷為：膀胱結石、尿道狹窄。王龍庭的出院醫囑為：轉上級醫院診治。2014年3月13日，王龍庭轉入蚌埠醫學院第二附屬醫院治療，經診斷為：膀胱內異物、前尿道狹窄，于2014年3月19日在該院行“輸尿管鏡下尿道狹窄段鈥激光內切開＋膀胱切開異物取出術”，術中從膀胱內取出一異物（紗布一團）。2014年7月2日，王龍庭到蚌埠醫學院第二附屬醫院行“輸尿管鏡下尿道狹窄段鈥激光內切開＋尿道擴張術”。2014年5月8日，王龍庭以醫療損害責任糾紛將武店衛生院訴至本院。案件審理過程中，受該院委托，安徽金盾司法鑒定所于2014年7月26日作出（2014）臨鑒字第315號司法鑒定意見書，認為被鑒定人王龍庭尿道狹窄與武店衛生院的醫療過失行為之間存在直接因果關系（主要責任），參與度為70%-80%；鳳陽縣人民醫院的漏診，加重了病情，存在間接因果關系（輔因），參與度為10%-15%。該院于2014年10月8日作出（2014）鳳民一初字第00912號民事判決書，判決武店衛生院賠償王龍庭各項損失97688.58元，并承擔案件受理費318.5元。2014年9月9日，武店衛生院支付安徽華揚律師事務所律師費5000元。2015年2月10日，武店衛生院向該院執行局交納執行款30318.5元，其中318.5元武店衛生院認可為案件受理費。武店衛生院因向某保險公司要求理賠未果，遂提起訴訟。
原審法院認為：武店衛生院與某保險公司簽訂的醫療責任保險合同，系雙方的真實意思表示，且不違反法律規定，為有效合同。合同簽訂后，武店衛生院按照合同約定支付了保險費，并在保險期限內發生對患者王龍庭進行治療時對王龍庭造成醫療損害的醫療責任事故，某保險公司依法應在保險合同約定的范圍內承擔賠償義務。《中華人民共和國保險法》第二十六條第一款規定，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。醫療責任保險條款第二十五條也明確約定：“被保險人對保險人請求賠償的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅”。本案中，患者王龍庭以醫療損害責任糾紛提起訴訟的時間為2014年5月8日，安徽金盾司法鑒定所鑒定王龍庭尿道狹窄與武店衛生院的醫療過失行為之間存在直接因果關系（主要責任）的時間為2014年7月26日，該院（2014）鳳民一初字第00912號民事判決書作出時間為2014年10月8日。至2015年3月19日武店衛生院起訴之日，未超過法律規定和雙方約定的請求賠償的期限。某保險公司認為：醫療責任保險屬于期內索賠式保險，受害人損害結果確定日為2014年7月26日，不在保險期限及追溯期限內，不應承擔賠償責任。其提交的證據不足以證明上述抗辯理由的成立，該院不予采納。
對于具體的賠償項目，武店衛生院主張賠償王龍庭賠償款97688.58元。《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款規定，責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。另外雙方在保險單中特別約定：每次事故免賠額按每人賠償金額的5%或1000計兩者以高者為準。本案中，武店衛生院實際賠償王龍庭損失30000元，按照合同約定，某保險公司應理賠28500元（30000元-30000×5%）。武店衛生院主張超出的部分，不予支持。某保險公司認為賠償的是實際支付的部分，根據保險條款約定應當扣除5%的免賠率的抗辯理由成立，予以采納。醫療責任保險條款第三條約定：“保險責任范圍內的事故發生后，事先經保險人書面同意的法律費用，包括事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等，保險人在約定的限額內也負責賠償”。醫療責任保險單中也明確載明：鑒于投保人已向本保險人投保醫療責任保險，并按本保險單約定繳付保險費，保險人同意按照《醫療責任保險條款》的約定承擔保險責任，特立本保險單為憑，與本保險單有關的附加條款、特約條款以及投保單是本保險單不可分割的組成部分。武店衛生院主張的案件受理費318.5元、律師費5000元，均屬于上述費用的范圍，且未超出保險合同約定的理賠范圍。故武店衛生院主張案件受理費318.5元、律師費5000元的訴訟請求，符合雙方合同的約定，予以支持。某保險公司認為律師費發票沒有相應的委托合同、支付憑證、不能證明該發票與本案有關聯性的抗辯理由不能成立，不予采納。綜上，某保險公司按合同約定應理賠的數額為33818.5元（28500元＋318.5元＋5000元）。對于利息如何計算，武店衛生院于2014年9月9日支付安徽華揚律師事務所律師費5000元，于2015年2月10日交納執行款30318.5元（其中318.5元為案件受理費），武店衛生院主張自2015年2月10日起按中國人民銀行同期同類貸款利率計算利息的訴訟請求，不違反法律規定，予以支持。某保險公司認為利息是武店衛生院自身原因造成的抗辯理由不能成立，不予采納。依據《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十三條第二款、第二十六條第一款、第六十五條第三款，《最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（一）》第三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決如下：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內支付原告鳳陽縣武店鎮中心衛生院保險理賠款33818.5元及利息，利息自2015年2月10日起按中國人民銀行同期同類貸款利率計算；二、駁回原告鳳陽縣武店鎮中心衛生院的其他訴訟請求。案件受理費2360元，減半收取1180元，由原告鳳陽縣武店鎮中心衛生院負擔793元，被告某保險公司負擔387元。
某保險公司上訴稱：1、根據《醫療責任保險》第二條“在本保險單明細表中列明的保險期限或追訴期及承保區域范圍內，被保險人的投保醫務人員在診療護理過程中，因執業過失造成患者人身損害，在本保險期限內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據本保險合同的約定負責賠償”的規定，醫療事故是發生在保險期限內而非追溯期內，醫療責任保險屬于期內索賠式保險而非期內發生式。本案約定了追溯期，只有對在追溯期內發生的事故在保險期內要求索賠，某保險公司才承擔賠償責任。2、武店衛生院主張于2014年9月9日支付給安徽華揚律師事務所律師費5000元，但未提供律師代理合同，也未提供相關的支付憑證，無法證明5000元律師費是本案的費用。3、案件受理費318.5元，為武店衛生院被動履行相關民事判決書（或者調解書）所產生的其他費用，應該由武店衛生院自行承擔，不屬于保險條款范圍內應該賠償的費用。請求二審法院判令：1、某保險公司不承擔付款責任；2、本案一審、二審訴訟費用均由武店衛生院承擔。
二審過程中，雙方當事人均未提交新的證據。雙方當事人所舉證據與一審相同，相對方的質證意見也與一審相同。
二審查明的事實與原審一致，本院對于原審判決認定的事實予以確認。
綜合雙方當事人的訴辯意見，本院確認本案二審的爭議焦點是：某保險公司是否應承擔賠償責任。
本院認為：原審法院判決某保險公司承擔的賠償責任分為兩個部分：1、武店衛生院實際賠償王龍庭的損失部分；2、王龍庭起訴武店衛生院時，武店衛生院為應訴所支付的律師費用及訴訟費用。某保險公司上訴提出，上述費用均不應由其公司承擔賠償責任。關于武店衛生院實際賠償王龍庭的損失部分。本院審查認為：武店衛生院對王龍庭治療存在過錯，根據安徽金盾司法鑒定所作出的鑒定意見，王龍庭尿道狹窄與武店衛生院的醫療過失行為之間存在直接因果關系（主要責任）。上述事實符合《醫療責任保險條款》第二條約定的應由保險人承擔賠償的范圍。故某保險公司應向武店衛生院承擔保險責任。醫療事故的發生到發現之間存在有一定的期限，系自然規律使然。本案中，雖然王龍庭發現醫療損害時，已不在保險期間內，但武店衛生院對王龍庭的診療行為發生在保險期間內，且其診療行為與王龍庭的損害后果之間存在有直接因果關系。《醫療責任保險條款》第二條要求“在本保險單明細表中列明的保險期限或追訴期及承保區域范圍內，被保險人的投保醫務人員在診療護理過程中，因執業過失造成患者人身損害，在本保險期限內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請”明顯違反自然規律，免除了其應承擔的保險責任。故某保險公司在保險合同中設置的“在本保險期限內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請”的條件無效。故對某保險公司提出武店衛生院未在保險期內主張權利，不應承擔賠償責任的上訴理由，本院不予支持。關于武店衛生院為應訴王龍庭所支付的律師費用及訴訟費用。本院審查認為：（2014）鳳民一初字第00912號民事判決書記載，武店衛生院在應訴王龍庭案中聘請余XX律師作為代理人，該判決書亦記載了武店衛生院應承擔的訴訟費用。根據《醫療責任保險條款》，該筆費用應屬于某保險公司的賠償范圍，故原審法院判決某保險公司承擔正確，對某保險公司的此節上訴理由，本院不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費646元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　萬　杰
審　判　員　　史克銀
代理審判員　　王　鋮
二一五年八月二十四日
書　記　員　　姚　遠