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（2015）滁民二終字第00309號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 滁州市中級(jí)人民法院 2015-08-24

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：湯XX，該公司經(jīng)理。
委托代理人：張X甲，安徽知秋律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：鳳陽縣武店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。
法定代表人：李X，該院院長(zhǎng)。
委托代理人：張X乙，系該院工作人員。
委托代理人：余XX，安徽華揚(yáng)律師事務(wù)所律師。
上訴人因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省鳳陽縣人民法院于2015年5月8日作出的（2015）鳳民二初字第00282號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年8月11日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人張X甲，被上訴人鳳陽縣武店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱武店衛(wèi)生院）的法定代表人李X、委托代理人張X乙、余XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2007年9月18日，武店衛(wèi)生院在某保險(xiǎn)公司處投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單明細(xì)表載明：醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額150000元，其中精神損害賠償限額30000元，累計(jì)賠償限額300000元；法律費(fèi)用每次賠償限額15000元，累計(jì)賠償限額30000元；醫(yī)務(wù)人員投保方式為全部投保。保險(xiǎn)期限12個(gè)月，自2007年9月25日零時(shí)起至2008年9月24日二十四時(shí)止。追溯期36個(gè)月，自2004年9月25日零時(shí)起至2007年9月24日二十四時(shí)止。另外雙方特別約定：每次事故免賠額按每人賠償金額的5%或1000計(jì)兩者以高者為準(zhǔn)。保險(xiǎn)條款第二條約定：“在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償”；第三條約定：“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故發(fā)生后，事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的法律費(fèi)用，包括事故鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、仲裁或訴訟費(fèi)、案件受理費(fèi)、律師費(fèi)等，保險(xiǎn)人在約定的限額內(nèi)也負(fù)責(zé)賠償”；第十八條約定：“發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故時(shí)，未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人或其代表對(duì)索賠方不得作出任何承諾、拒絕、出價(jià)、約定、付款或賠償。必要時(shí)，保險(xiǎn)人可以被保險(xiǎn)人的名義對(duì)訴訟進(jìn)行抗辯或處理有關(guān)事宜”；第十九條約定：“保險(xiǎn)人對(duì)每位患者的賠償金額以患者或其近親屬與被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人協(xié)商確定的金額或經(jīng)法院、仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門依法判決、裁決、裁定或調(diào)解的應(yīng)由被保險(xiǎn)人償付的金額為準(zhǔn)，但不得超過本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額。對(duì)于被保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的精神損害賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人的賠償金額以本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額的30%為限，并計(jì)算在每人賠償限額之內(nèi)。醫(yī)療責(zé)任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5％或1000元扣減，兩者以高者為準(zhǔn)。在本保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人多次索賠的累計(jì)賠償金額不得超過本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任累計(jì)賠償金額”；第二十條約定：“保險(xiǎn)人對(duì)法律費(fèi)用的每次索賠賠償金額以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額為準(zhǔn)，但不得超過本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的法律費(fèi)用每次索賠賠償限額。在本保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人多次索賠的法律費(fèi)用累計(jì)賠償金額不得超過本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的法律費(fèi)用累計(jì)賠償限額”；第二十五條約定：“被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅”。合同簽訂后，武店衛(wèi)生院按合同約定向某保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)19820元。2008年7月9日，王龍庭因尿頻、尿急、尿伴血到武店衛(wèi)生院就診，經(jīng)診斷為膀胱結(jié)石，于2008年7月10日在該院行“膀胱切開取石術(shù)”。2013年1月28日，王龍庭到鳳陽縣人民醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為：前列腺增生、膀胱結(jié)石、尿潴留，于2013年1月30日在該院行“TUPK＋膀胱結(jié)石取出術(shù)”。2014年3月13日，王龍庭再次到鳳陽縣人民醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為：膀胱結(jié)石、尿道狹窄。王龍庭的出院醫(yī)囑為：轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。2014年3月13日，王龍庭轉(zhuǎn)入蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為：膀胱內(nèi)異物、前尿道狹窄，于2014年3月19日在該院行“輸尿管鏡下尿道狹窄段鈥激光內(nèi)切開＋膀胱切開異物取出術(shù)”，術(shù)中從膀胱內(nèi)取出一異物（紗布一團(tuán)）。2014年7月2日，王龍庭到蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行“輸尿管鏡下尿道狹窄段鈥激光內(nèi)切開＋尿道擴(kuò)張術(shù)”。2014年5月8日，王龍庭以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛將武店衛(wèi)生院訴至本院。案件審理過程中，受該院委托，安徽金盾司法鑒定所于2014年7月26日作出（2014）臨鑒字第315號(hào)司法鑒定意見書，認(rèn)為被鑒定人王龍庭尿道狹窄與武店衛(wèi)生院的醫(yī)療過失行為之間存在直接因果關(guān)系（主要責(zé)任），參與度為70%-80%；鳳陽縣人民醫(yī)院的漏診，加重了病情，存在間接因果關(guān)系（輔因），參與度為10%-15%。該院于2014年10月8日作出（2014）鳳民一初字第00912號(hào)民事判決書，判決武店衛(wèi)生院賠償王龍庭各項(xiàng)損失97688.58元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)318.5元。2014年9月9日，武店衛(wèi)生院支付安徽華揚(yáng)律師事務(wù)所律師費(fèi)5000元。2015年2月10日，武店衛(wèi)生院向該院執(zhí)行局交納執(zhí)行款30318.5元，其中318.5元武店衛(wèi)生院認(rèn)可為案件受理費(fèi)。武店衛(wèi)生院因向某保險(xiǎn)公司要求理賠未果，遂提起訴訟。
原審法院認(rèn)為：武店衛(wèi)生院與某保險(xiǎn)公司簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同，系雙方的真實(shí)意思表示，且不違反法律規(guī)定，為有效合同。合同簽訂后，武店衛(wèi)生院按照合同約定支付了保險(xiǎn)費(fèi)，并在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生對(duì)患者王龍庭進(jìn)行治療時(shí)對(duì)王龍庭造成醫(yī)療損害的醫(yī)療責(zé)任事故，某保險(xiǎn)公司依法應(yīng)在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十六條第一款規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十五條也明確約定：“被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅”。本案中，患者王龍庭以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛提起訴訟的時(shí)間為2014年5月8日，安徽金盾司法鑒定所鑒定王龍庭尿道狹窄與武店衛(wèi)生院的醫(yī)療過失行為之間存在直接因果關(guān)系（主要責(zé)任）的時(shí)間為2014年7月26日，該院（2014）鳳民一初字第00912號(hào)民事判決書作出時(shí)間為2014年10月8日。至2015年3月19日武店衛(wèi)生院起訴之日，未超過法律規(guī)定和雙方約定的請(qǐng)求賠償?shù)钠谙蕖Ｄ潮ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于期內(nèi)索賠式保險(xiǎn)，受害人損害結(jié)果確定日為2014年7月26日，不在保險(xiǎn)期限及追溯期限內(nèi)，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。其提交的證據(jù)不足以證明上述抗辯理由的成立，該院不予采納。
對(duì)于具體的賠償項(xiàng)目，武店衛(wèi)生院主張賠償王龍庭賠償款97688.58元。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十五條第三款規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。另外雙方在保險(xiǎn)單中特別約定：每次事故免賠額按每人賠償金額的5%或1000計(jì)兩者以高者為準(zhǔn)。本案中，武店衛(wèi)生院實(shí)際賠償王龍庭損失30000元，按照合同約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠28500元（30000元-30000×5%）。武店衛(wèi)生院主張超出的部分，不予支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為賠償?shù)氖菍?shí)際支付的部分，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定應(yīng)當(dāng)扣除5%的免賠率的抗辯理由成立，予以采納。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款第三條約定：“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故發(fā)生后，事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的法律費(fèi)用，包括事故鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、仲裁或訴訟費(fèi)、案件受理費(fèi)、律師費(fèi)等，保險(xiǎn)人在約定的限額內(nèi)也負(fù)責(zé)賠償”。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)單中也明確載明：鑒于投保人已向本保險(xiǎn)人投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并按本保險(xiǎn)單約定繳付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人同意按照《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，特立本保險(xiǎn)單為憑，與本保險(xiǎn)單有關(guān)的附加條款、特約條款以及投保單是本保險(xiǎn)單不可分割的組成部分。武店衛(wèi)生院主張的案件受理費(fèi)318.5元、律師費(fèi)5000元，均屬于上述費(fèi)用的范圍，且未超出保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍。故武店衛(wèi)生院主張案件受理費(fèi)318.5元、律師費(fèi)5000元的訴訟請(qǐng)求，符合雙方合同的約定，予以支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為律師費(fèi)發(fā)票沒有相應(yīng)的委托合同、支付憑證、不能證明該發(fā)票與本案有關(guān)聯(lián)性的抗辯理由不能成立，不予采納。綜上，某保險(xiǎn)公司按合同約定應(yīng)理賠的數(shù)額為33818.5元（28500元＋318.5元＋5000元）。對(duì)于利息如何計(jì)算，武店衛(wèi)生院于2014年9月9日支付安徽華揚(yáng)律師事務(wù)所律師費(fèi)5000元，于2015年2月10日交納執(zhí)行款30318.5元（其中318.5元為案件受理費(fèi)），武店衛(wèi)生院主張自2015年2月10日起按中國(guó)人民銀行同期同類貸款利率計(jì)算利息的訴訟請(qǐng)求，不違反法律規(guī)定，予以支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為利息是武店衛(wèi)生院自身原因造成的抗辯理由不能成立，不予采納。依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第二十三條第二款、第二十六條第一款、第六十五條第三款，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法若干問題的解釋（一）》第三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告鳳陽縣武店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院保險(xiǎn)理賠款33818.5元及利息，利息自2015年2月10日起按中國(guó)人民銀行同期同類貸款利率計(jì)算；二、駁回原告鳳陽縣武店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2360元，減半收取1180元，由原告鳳陽縣武店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院負(fù)擔(dān)793元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)387元。
某保險(xiǎn)公司上訴稱：1、根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》第二條“在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期限或追訴期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償”的規(guī)定，醫(yī)療事故是發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)而非追溯期內(nèi)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于期內(nèi)索賠式保險(xiǎn)而非期內(nèi)發(fā)生式。本案約定了追溯期，只有對(duì)在追溯期內(nèi)發(fā)生的事故在保險(xiǎn)期內(nèi)要求索賠，某保險(xiǎn)公司才承擔(dān)賠償責(zé)任。2、武店衛(wèi)生院主張于2014年9月9日支付給安徽華揚(yáng)律師事務(wù)所律師費(fèi)5000元，但未提供律師代理合同，也未提供相關(guān)的支付憑證，無法證明5000元律師費(fèi)是本案的費(fèi)用。3、案件受理費(fèi)318.5元，為武店衛(wèi)生院被動(dòng)履行相關(guān)民事判決書（或者調(diào)解書）所產(chǎn)生的其他費(fèi)用，應(yīng)該由武店衛(wèi)生院自行承擔(dān)，不屬于保險(xiǎn)條款范圍內(nèi)應(yīng)該賠償?shù)馁M(fèi)用。請(qǐng)求二審法院判令：1、某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)付款責(zé)任；2、本案一審、二審訴訟費(fèi)用均由武店衛(wèi)生院承擔(dān)。
二審過程中，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。雙方當(dāng)事人所舉證據(jù)與一審相同，相對(duì)方的質(zhì)證意見也與一審相同。
二審查明的事實(shí)與原審一致，本院對(duì)于原審判決認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
綜合雙方當(dāng)事人的訴辯意見，本院確認(rèn)本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為：原審法院判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)的賠償責(zé)任分為兩個(gè)部分：1、武店衛(wèi)生院實(shí)際賠償王龍庭的損失部分；2、王龍庭起訴武店衛(wèi)生院時(shí)，武店衛(wèi)生院為應(yīng)訴所支付的律師費(fèi)用及訴訟費(fèi)用。某保險(xiǎn)公司上訴提出，上述費(fèi)用均不應(yīng)由其公司承擔(dān)賠償責(zé)任。關(guān)于武店衛(wèi)生院實(shí)際賠償王龍庭的損失部分。本院審查認(rèn)為：武店衛(wèi)生院對(duì)王龍庭治療存在過錯(cuò)，根據(jù)安徽金盾司法鑒定所作出的鑒定意見，王龍庭尿道狹窄與武店衛(wèi)生院的醫(yī)療過失行為之間存在直接因果關(guān)系（主要責(zé)任）。上述事實(shí)符合《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二條約定的應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償?shù)姆秶９誓潮ｋU(xiǎn)公司應(yīng)向武店衛(wèi)生院承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。醫(yī)療事故的發(fā)生到發(fā)現(xiàn)之間存在有一定的期限，系自然規(guī)律使然。本案中，雖然王龍庭發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害時(shí)，已不在保險(xiǎn)期間內(nèi)，但武店衛(wèi)生院對(duì)王龍庭的診療行為發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且其診療行為與王龍庭的損害后果之間存在有直接因果關(guān)系。《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二條要求“在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期限或追訴期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)”明顯違反自然規(guī)律，免除了其應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。故某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中設(shè)置的“在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)”的條件無效。故對(duì)某保險(xiǎn)公司提出武店衛(wèi)生院未在保險(xiǎn)期內(nèi)主張權(quán)利，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的上訴理由，本院不予支持。關(guān)于武店衛(wèi)生院為應(yīng)訴王龍庭所支付的律師費(fèi)用及訴訟費(fèi)用。本院審查認(rèn)為：（2014）鳳民一初字第00912號(hào)民事判決書記載，武店衛(wèi)生院在應(yīng)訴王龍庭案中聘請(qǐng)余XX律師作為代理人，該判決書亦記載了武店衛(wèi)生院應(yīng)承擔(dān)的訴訟費(fèi)用。根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，該筆費(fèi)用應(yīng)屬于某保險(xiǎn)公司的賠償范圍，故原審法院判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)正確，對(duì)某保險(xiǎn)公司的此節(jié)上訴理由，本院不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)646元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　萬　杰
審　判　員　　史克銀
代理審判員　　王　鋮
二一五年八月二十四日
書　記　員　　姚　遠(yuǎn)