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（2015）合民二終字第00346號 保險糾紛 二審 民事 合肥市中級人民法院 2015-08-03

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負(fù)責(zé)人：金X，總經(jīng)理。
委托代理人：鄧X。
被上訴人（原審原告）：陳XX。
委托代理人：付XX，安徽皖北律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人陳XX保險糾紛一案，不服安徽省肥西縣人民法院2014年12月24日作出的（2014）肥西民二初字第00180號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2013年1月23日，阜陽市恒華電器服務(wù)有限公司（以下簡稱恒華電器公司）與某保險公司簽訂了《團體人身保險合同》，投保有平安附加意外傷害住院團體收入保障保險、平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險等險種。保險合同約定了被保險人數(shù)為292人，陳XX系恒華電器公司的職工，持有空調(diào)安裝、維修《技術(shù)服務(wù)資格證》，從事空調(diào)安裝工作。被保險人292人中包括陳XX。合同約定險種自2013年1月24日零時生效，保險期限12個月。平安附加意外傷害住院團體收入保障保險的保險金額為2628000元，平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險的保險金額為20440000元。
2013年3月3日，陳XX在工作期間摔傷住院治療，經(jīng)診斷造成右側(cè)閉合性胸外傷、右側(cè)氣胸、右側(cè)胸腔積液、右側(cè)肺挫傷等傷。陳XX住院21天，治療共花費醫(yī)療費39441.96元。案件審理期間，經(jīng)安徽同德司法鑒定所鑒定，鑒定結(jié)論為：陳XX于2013年3月3日至2013年3月24日入住阜陽市。
陳XX訴至原審法院，請求判令某保險公司支付保險理賠款43591.35元。
原審法院認(rèn)為：陳XX與某保險公司之間的保險合同合法有效，雙方應(yīng)按照合同的約定各自履行自己的義務(wù)。在保險合同期限內(nèi)，被保險人發(fā)生合同約定的意外事故，提供的證據(jù)能夠證明陳XX的傷害事故屬于應(yīng)理賠的情形，某保險公司應(yīng)按照合同的約定賠償陳XX的相關(guān)損失。某保險公司提出駁回訴求的抗辯意見，無相關(guān)證據(jù)證明，不予采納。
陳XX意外傷害造成的損失為：1、住院醫(yī)藥費經(jīng)鑒定全部為醫(yī)保藥品，結(jié)合病歷與用藥清單，共計39441.96元，該費用未超出保險金額，予以認(rèn)定；2、陳XX因意外事故住院治療，共計誤工21天，標(biāo)準(zhǔn)按照100元／天計算，認(rèn)定誤工費2100元；3、陳XX因意外事故住院治療，共計護理21天，標(biāo)準(zhǔn)按照97.59元／天計算，認(rèn)定護理費2049.39元。陳XX主張的各項損失共計43591.35元，均為合法、合理損失，且未超出保險合同約定的保險賠償限額，故某保險公司應(yīng)向陳XX全額賠償。
綜上所述，原審法院依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十一條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效后十日內(nèi)給付陳XX保險金43591.35元。案件受理費減半收取445元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
某保險公司不服上述判決，向本院上訴稱：1、陳XX一審?fù)彆r未提供身份證原件進(jìn)行核對，無法證明是某保險公司保險的被保險人。2、平安附加意外傷害住院團體收入保障保險、平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險、平安團體意外傷害保險均特別約定，“1、承擔(dān)上班期間責(zé)任、加班責(zé)任、出差責(zé)任、上下班責(zé)任，與工作無關(guān)的責(zé)任除外；2、空調(diào)安裝維修人員未取得上崗資格證書進(jìn)行作業(yè)操作引起的保險事故屬除外責(zé)任；被保險人在從事高空作業(yè)因未系安全帶導(dǎo)致的保險事故屬除外責(zé)任。陳XX不能提供證據(jù)證實屬于保險責(zé)任。其一審?fù)ズ笱a充提交的上崗資格證書有效期限為2014年1月1日至2014年12月31日，有效期系在事故發(fā)生后，事故發(fā)生時無有效資格證書，根據(jù)特別約定應(yīng)當(dāng)屬于保險公司的除外責(zé)任。3、根據(jù)保險條款約定，某保險公司僅對事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過100元的部分給付醫(yī)療保險金，對同德司法鑒定中心鑒定的鑒定報告不認(rèn)可。陳XX提供非原始發(fā)票，提供的發(fā)票復(fù)印件也非加蓋醫(yī)院的公章，不能作為認(rèn)定損失的有效憑證。4、根據(jù)合同的約定，應(yīng)按照日住院津貼檔次標(biāo)準(zhǔn)賠付意外傷害住院津貼保險金，而不是按照人身損害項目標(biāo)準(zhǔn)賠付，一審法院認(rèn)定護理費和誤工費兩項目非保險責(zé)任約定賠付項目，一審法院認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤。請求依法發(fā)回重審或者依法改判某保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
陳XX答辯稱：1、住院病歷載明的信息、保單載明的陳XX的身份信息與陳XX提供的身份證的信息完全一致，陳XX是案涉保險的被保險人。2、陳XX在上班期間從事安裝空調(diào)的工作，其具有合法有效的安裝資格，其損失屬于保險責(zé)任范圍。3、陳XX的醫(yī)療費用票據(jù)在申請理賠過程中丟失，陳XX未在任何地方獲得理賠。某保險公司認(rèn)為陳XX已經(jīng)獲得賠償于法無據(jù)。4、保單中明確約定了意外團體保障保險、意外津貼，陳XX在住院期間的誤工費、護理費等實際發(fā)生的損失應(yīng)當(dāng)賠償。一審認(rèn)定事實清楚，程序合法，請求駁回上訴，維持原判。
二審期間，某保險公司向本院提交以下證據(jù)：
1、平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）條款。證明：根據(jù)保險條款第三條約定，被保險人從其他途徑獲得補償，保險人只承擔(dān)合理醫(yī)藥費等剩余部分的補償。
2、平安附加意外傷害住院團體收入保障保險條款。證明：該險種項下的保險金計算標(biāo)準(zhǔn)。
陳XX質(zhì)證認(rèn)為：1、證據(jù)1的真實性沒有異議，證明目的有異議，陳XX沒有從其他地方獲得任何的賠償或報銷費用。2、證據(jù)2的真實性沒有異議，但某保險公司應(yīng)提供日津貼保險的數(shù)額。
二審期間，陳XX提交以下證據(jù)：
1、證明。證明：陳XX自2013年至今具有空調(diào)安裝技術(shù)服務(wù)資格。
2、證人王某、劉某的證言。證明：陳XX在工作期間因為工作原因受傷，陳XX有技術(shù)資格證，并且系了安全帶。
3、證明。證明：陳XX是恒華電器公司的員工，空調(diào)安裝的技術(shù)服務(wù)資格證由阜陽商廈予以統(tǒng)一發(fā)放，在事發(fā)時陳XX具有空調(diào)安裝資格。
4、公司登記信息。證明：阜陽商廈是恒華電器公司的控股公司。
5、2014年12月23日的證明一份。證明：陳XX是恒華電器公司的員工，空調(diào)安裝的技術(shù)服務(wù)資格證由阜陽商廈予以統(tǒng)一發(fā)放，在事發(fā)時陳XX有空調(diào)安裝資格。
某保險公司質(zhì)證認(rèn)為：1、證據(jù)1的真實性、證明目的均有異議。2、對證人陳述的內(nèi)容有異議。3、證據(jù)3形式上的真實性沒有異議，證明目的有異議。4、工商登記信息沒有異議。5、證據(jù)5形式上的真實性沒有異議，證明目的有異議。
二審查明：恒華電器公司作為投保人，于2013年1月23日在某保險公司投保平安團體意外傷害保險、附加團體意外醫(yī)療保險、附加意外傷害團體收入保險，投保單特別約定欄載明：承擔(dān)上班期間責(zé)任、加班責(zé)任、出差責(zé)任、上下班責(zé)任，與工作無關(guān)的責(zé)任除外；空調(diào)安裝維修人員未取得上崗資格證書進(jìn)行作業(yè)操作引出的保險事故屬除外責(zé)任；被保險人在從事高空作業(yè)時因未系安全帶導(dǎo)致的保險事故屬除外責(zé)任。恒華電器公司在投保單位簽章欄確認(rèn)以下內(nèi)容：我單位確認(rèn)已收到了投保險種條款，且保險人對投保險種條款進(jìn)行了說明尤其是對保險責(zé)任條款、免除保險人責(zé)任的條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說明。
平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）條款第三條約定：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進(jìn)行治療，保險人就被保險人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分給付醫(yī)療保險金。被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責(zé)任。
平安附加意外傷害住院團體收入保障保險條款第三條約定：本保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因該事故在符合本附加保險合同第十條釋義的醫(yī)院進(jìn)行住院治療，保險人就被保險人的合理住院天數(shù)，按照保險單載明的意外傷害住院津貼日額給付“意外傷害住院津貼保險金”。
某保險公司認(rèn)為團體收入保障保險條款中約定的住院津貼日額為50元（保險金額9000元／人÷180天）。陳XX認(rèn)可按照50元每天計算團體收入保障保險金。
除本院認(rèn)定的上述事實，原審認(rèn)定的其他事實本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：恒華電器公司投保的系團體保險，陳XX身份證載明的身份證號碼與被保險人清單中記載的陳XX信息一致，某保險公司對其與陳XX之間存在合同關(guān)系亦無異議，故陳XX作為案涉險種項下的被保險人參加本案訴訟，訴訟主體適格。某保險公司與陳XX之間形成合法有效的保險合同關(guān)系，某保險公司在保險事故發(fā)生后應(yīng)依約承擔(dān)保險賠付責(zé)任。
陳XX一審期間提交的證據(jù)能夠證明其在工作期間因保險帶脫鉤摔傷的事實，某保險公司并無證據(jù)證實陳XX的受傷系因未系安全帶所致且與工作無關(guān)。另陳XX一審提交的技術(shù)服務(wù)資格證與二審期間其提交的安徽省阜陽商廈股份有限公司2014年12月23日的證明相互印證，能夠證明陳XX在事發(fā)時持有技術(shù)服務(wù)資格證。某保險公司亦無證據(jù)證明陳XX已從其他途徑就本案中的醫(yī)療費用獲得補償。綜上分析，本案屬于保險事故，某保險公司應(yīng)按約賠付。
關(guān)于醫(yī)療費損失的賠付問題。根據(jù)平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）條款第三條的約定，保險人就被保險人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分給付醫(yī)療保險金”，陳XX因保險事故治療產(chǎn)生醫(yī)療費用39441.96元，根據(jù)保險條款的約定，某保險公司應(yīng)向陳XX賠付團體醫(yī)療保險的保險金39341.96元（39441.96元-100元）。
關(guān)于團體收入保障保險的保險金賠付問題。根據(jù)平安附加意外傷害住院團體收入保障保險條款第三條約定，“保險人就被保險人的合理住院天數(shù)，按照保險單載明的意外傷害住院津貼日額給付意外傷害住院津貼保險金”，根據(jù)查明的事實，某保險公司認(rèn)為住院津貼日額為50元，陳XX對此賠付標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)可，結(jié)合陳XX因案涉事故實際住院21天，故某保險公司應(yīng)向陳XX賠付團體收入保障保險的保險金1050元（50元／天X21天）。
綜上所述，某保險公司應(yīng)向陳XX支付保險金40391.96元（39341.96元＋1050元）。原審認(rèn)定部分事實不清，部分結(jié)果處理不當(dāng)，依法應(yīng)予糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（三）項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷安徽省肥西縣人民法院（2014）肥西民二初字第00180號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付陳XX保險金40391.96元；
三、駁回陳XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費減半收取445元，陳XX負(fù)擔(dān)33元，某保險公司負(fù)擔(dān)412元；二審案件受理費890元，陳XX負(fù)擔(dān)66元，某保險公司負(fù)擔(dān)824元。
本判決為終審判決。
審　判　長　　錢愛民
審　判　員　　程亞娟
代理審判員　　王　倩
二一五年八月三日
書　記　員　　汪　磊