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（2015）岳中民二終字第80號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 岳陽市中級人民法院 2015-06-30

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地平江縣開發區。
負責人蘇一平，經理。
委托代理人謝小兵，中華聯合財產保險股份有限公司岳陽中心支公司員工。
被上訴人（原審原告）羅XX。
委托代理人鐘躍龍，平江縣啟明法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人羅XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服平江縣人民法院（2014）平民初字第2090號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年4月7日受理后，依法組成由審判員姚孟君擔任審判長，審判員陳值、馮媛君參加評議的合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，投保人李國政在平江縣城關鎮百花臺建房時，于2014年6月17日向某保險公司投保了《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險》及附加意外傷害醫療保險一份，保險施工人數為30人。保險期間自2014年6月17日0時起至2015年6月16日24時止。意外傷害保險限額為每人200000元，意外傷害醫療保險限額為每人20000元，免賠額100元，賠付比例80%。2014年7月29日，羅XX在投保人李國政建房工地施工時，不慎被機械壓傷右手。羅XX受傷后，被送往平江縣第一人民醫院救治，后轉往武警湖南總隊醫院住院治療14天，已實際發生的費用均由投保人李國政和包工頭支付。2014年10月8日，羅XX的傷情經岳陽市倡平司法鑒定所鑒定，被評定為十級傷殘，并建議自受傷之日起全休二個月，預計后段費用1000元。發生本次事故后，因羅XX是投保人李國政所投保的建設工地施工人員，是被保險人之一，某保險公司已賠付保險金4393元匯入羅XX的賬戶。羅XX認為某保險公司未足額支付其保險金，故訴至法院，要求某保險公司賠償其各項損失共計28631元。
原審法院經審理認為，本案爭議焦點：一、羅XX是否是適格原告；二、羅XX的損失如何確定；三、某保險公司對羅XX的損失應如何承擔保險責任。關于焦點一，依法成立的合同受法律保護，雙方均應按合同約定履行各自的義務。李國政與某保險公司簽訂的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險》系雙方真實意思表示，合同內容未違反法律及行政法規的強制性規定，合同合法有效。李國政向某保險公司繳納了保險費，履行了自己的合同義務，某保險公司應按照合同的約定承擔保險責任。羅XX作為被保險人和受益人，其訴訟主體適格。故對某保險公司提出羅XX不是合同相對人，主體不適格的抗辯意見，不予采納。某保險公司應當按照合同的約定，在保險限額內直接向羅XX支付保險金。關于焦點二，羅XX的損失確定：1、后段醫療費1000元，有法醫鑒定證實，予以認定；2、誤工費，參照《2014-2015年度湖南省道路交通事故損害賠償項目計算標準》建筑業職工年平均工資計算，誤工費為：6375元（38248元／年÷12個月×2個月）；3、住院伙食補助費，應參照本省工作人員省內出差伙食標準計算為420元（30元／天×14天）；4、交通費，羅XX雖未提供有關發票，但其傷情較重，且轉往長沙治療，交通費用實際發生，酌情確定交通費500元；5、護理費，應按一人的標準以14天計算為899.11元（23441元／年÷365天×14天）；6、××賠償金16744元（8372元／年×20年×10%）；7、營養費，羅XX的出院記錄有出院醫囑顯示“注意休息，加強營養”，酌情確定營養費2000元。綜上，羅XX的損失屬于意外傷害保險范圍內的費用共計26938.11元（誤工費6375元、住院伙食補助費420元、交通費500元、護理費899.11元、××賠償金16744元、營養費2000元），屬于意外傷害醫療保險范圍內的費用為1000元。某保險公司提出羅XX的傷殘等級不符合保險合同的約定，不屬于保險合同賠償范圍，原審法院認為某保險公司提供的保險合同條款系格式條款，其所附的《人身保險××程度與保險金給付比例表》對七級以下的××未作規定，與羅XX的傷殘情況無法對應。某保險公司作為保險人應當對該條款的具體內容予以明確說明，并對已盡合理提示及說明義務承擔舉證責任。現某保險公司未舉證證明其對該條款的內容履行了說明的義務，因此該條款對羅XX不產生效力，對某保險公司的上述抗辯意見不予采納。故上述費用都是羅XX因身體受意外傷害導致的現有利益和可期待利益損失，屬于財產損失，應屬于人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險合同的理賠范圍。關于焦點三，某保險公司對羅XX的損失應如何承擔保險責任。投保人李國政為其位于平江縣城關鎮百花臺路的商居樓建設工程在某保險公司投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險，被保險人為在該工地上的施工人員共30人，羅XX在李國政的該工地施工時發生意外傷害事故，保險單載明意外傷害保險限額為每人200000元，意外傷害醫療保險限額為每人20000元，免賠額100元，賠付比例80%。上述約定系雙方真實意思表示，且不違反法律規定，對雙方具有約束力，故應按上述約定計算賠保金額。羅XX的人身意外傷害損失為26938.11元，因某保險公司已在意外傷害醫療保險范圍內賠付保險金4393元，已減去免賠的100元，因此能從某保險公司獲得的意外傷害保險金應為21550.49元（26938.11元×80%），意外醫療保險金應為800元（1000元×80%），故羅XX能從某保險公司獲得的保險金額合計為22350.49元（21550.49＋800元）。據此，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條，《中華人民共和國保險法》第十一條、第十二條第（五）款、第十七條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第（一）款和第（二）款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條第（一）款、第三十五條的規定，判決：一、限某保險公司在判決生效后五日內賠付羅XX意外傷害保險附加意外醫療保險金共計22350.49元；二、駁回羅XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費516元，減半收取258元，由羅XX負擔58元，某保險公司負擔200元。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：原判決適用法律錯誤。根據保險合同的約定，上訴人在意外傷害保險中只承擔死亡賠償金或××賠償金，在附加意外醫療保險中只承擔醫療費。上訴人向投保人盡到了免責條款的明確告知義務，原判決以上訴人未對被保險人盡到明確告知義務為由，判決上訴人承擔十級傷殘的××賠償金錯誤；原判決要求上訴人承擔誤工費、精神損害撫慰金、住院伙食補助費、護理費、交通費、營養費錯誤。某保險公司申請撤銷第一項上訴請求，即原判決認定事實不清，證據不足。綜上，請求二審法院依法改判上訴人不承擔賠償責任，二審訴訟費用由羅XX負擔。
被上訴人羅XX答辯稱：簽訂保險合同時，上訴人未向投保人李國政交付保險條款所依附的《人身保險××程度與保險金給付比例表》，也未對保險條款中所約定的××程度與賠償比例向投保人作出明確說明，且上訴人沒有證據證明其已交付，因此對答辯人不產生效力，上訴人應承擔××賠償金的賠償責任。上訴人應承擔后續醫療費用的賠償責任。綜上，原判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
雙方當事人在二審中均未提交新的證據。
本院經審理，對原判決查明的事實予以確認。另補充查明，《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條約定，保險人按《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列給付比例乘以保險金額給付保險金，該條款沒有使用加粗字體進行提示，且沒有證據證明某保險公司向投保人交付了《人身保險××程度與保險金給付比例表》。《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款》第五條第（六）項約定，被保險人的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費、床位費，保險人不承擔給付保險金責任。該條款使用加粗字體進行了提示。
本院認為，本案爭議焦點是某保險公司應對哪些費用承擔保險責任。本案中，單從《人身保險××程度與保險金給付比例表》上看，七級以上傷殘才予以賠付，羅XX系十級傷殘，確實不在保險責任賠償范圍之內，但某保險公司沒有證據證明其向投保人交付了《人身保險××程度與保險金給付比例表》，且保險條款中對參照《人身保險××程度與保險金給付比例表》賠付人身意外傷害保險的條款沒有使用加粗字體進行提示，因此即使投保人在投保單上簽名，也不能證明某保險公司對此條款進行了提示和說明，因此本院認定《人身保險××程度與保險金給付比例表》對羅XX沒有拘束力。《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條載明，保險人按《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列給付比例乘以保險金額給付××保險金，因《人身保險××程度與保險金給付比例表》無證據證實已交付投保人，無法按該表計算，但羅XX為十級傷殘，參照傷殘評定的有關規定，十級傷殘的賠償系數為10%，本案保險金額為200000元，可據此計算羅XX應獲得的人身意外傷害保險賠償額為20000元。因《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款》對責任免除部分使用加粗字體進行了提示，該條款對羅XX產生效力，某保險公司上訴稱合同中無賠償護理費、誤工費、精神損害撫慰金等損失的約定，該損失不屬保險責任范圍的上訴理由成立，本院予以支持，但認為羅XX的傷殘等級并不在保險合同約定的《人身保險××程度與保險金給付比例表》的責任范圍，不應當賠償的上訴理由本院不予支持。某保險公司的保單上明確約定：建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險免賠額100元，賠付比例80%，羅XX的后段醫療費1000元，按80%計算為800元，在某保險公司已賠付的意外傷害醫療保險中已減去免賠額100元，羅XX還應獲得的意外傷害醫療保險理賠款為800元。綜上，某保險公司在建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害保險范圍內應賠付共計20800元（20000元＋1000元×80%）。原判決認定事實清楚，但適用法律錯誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國合同法》第四十一條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項的規定，判決如下：
一、撤銷平江縣人民法院（2014）平民初字第2090號民事判決；
二、由上訴人某保險公司在建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害保險范圍內共計賠償被上訴人羅XX20800元，限在本判決書送達后十日內付清；
三、駁回被上訴人羅XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間債務利息。
本案一審案件受理費258元，二審案件受理費358元，合計616元，由中華聯合財產保險股份有限公司平江支公司負擔445元，羅XX負擔171元。
本判決為終審判決。
審判長　　姚孟君
審判員　　陳　值
審判員　　馮媛君
二一五年六月三十日
書記員　　陳汝情