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（2015）岳中民二終字第45號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 岳陽市中級人民法院 2015-06-04

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地平江縣開發(fā)區(qū)。
負責人蘇一平，經理。
委托代理人謝小兵，中華聯合財產保險股份有限公司岳陽中心支公司員工。
被上訴人（原審原告）何XX，農民。
委托代理人吳劍百，平江縣龍門法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人何XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服平江縣人民法院（2014）平民初字第1995號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月10日受理后，依法組成由審判員姚孟君擔任審判長，審判員陳值、馮媛君參加評議的合議庭，于2015年3月31日公開開庭進行了審理。書記員陳汝情擔任記錄。上訴人某保險公司的委托代理人謝小兵，被上訴人何XX的委托代理人吳劍百到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，喻育勛在平江縣長壽鎮(zhèn)萬壽橋側建住宅，2013年4月份，何XX受雇請在喻育勛的該工地上從事裝模工作，2013年5月23日，何XX在房屋的三樓室內裝模時，從供裝模時站立的跳板上摔落受傷。何XX受傷后，被送往平江縣第二人民醫(yī)院進行檢查，當天轉往瀏陽市骨傷科醫(yī)院做手術，2013年5月24日又轉到平江縣第二人民醫(yī)院住院治療40天，隨后在湘雅醫(yī)院、瀏陽市骨傷科醫(yī)院拍片檢查及治療，沒有住院，共計花去醫(yī)療費用6781元。2013年12月26日，何XX的傷情經岳陽市倡平司法鑒定所鑒定：何XX損傷程度為輕傷，傷殘等級為拾級，建議自受傷之日起全休6個月，后續(xù)醫(yī)療費用為500元。何XX因傷鑒定花去鑒定費用1050元。另查明，喻育勛在某保險公司投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險，保險單號為111430009793，保險單載明：建筑工程名稱為平江縣長壽鎮(zhèn)萬壽橋側喻育勛住宅，投保人為喻育勛，被保險人為在該工程上的施工人員共30人，意外傷害保險限額為每人150000元，意外醫(yī)療保險限額為每人15000元，免賠額100元，賠付比例80%，保險期間自2012年11月1日0時起至2013年6月30日24時止，后喻育勛與某保險公司將保險期限順延至2014年2月28日。何XX發(fā)生本次事故后，某保險公司支付了1638元保險金，但該筆保險金并未支付給何XX本人，而是匯入了某保險公司業(yè)務員方層紅所持有的以何XX的名義開設的銀行賬戶上。
原審法院經審理認為，本案爭議焦點有兩個：一、何XX的損失如何確定；二、某保險公司對何XX的損失應如何承擔保險責任。一、關于何XX的損失確定：1、何XX主張醫(yī)療費6781元有證據證實，予以認定，后段醫(yī)療費500元有鑒定機構的鑒定意見予以確定，可與本案一并處理，對此予以認定，綜上，醫(yī)療費損失合計7281元；2、住院伙食補助費應參照本省工作人員省內出差伙食標準計算為1200元（30元／天×40天）；3、誤工費應按農林牧漁業(yè)行業(yè)年收入標準計算，誤工時間按何XX主張的180天計算，誤工費為11560元（23441元／年÷365天×180天）；4、住宿費應以何XX客觀上不能住院并以實際發(fā)生為準，何XX住院治療，且沒有證據證明是實際發(fā)生的合理住宿費用，對其主張的住宿費4000元不予支持；5、護理費應按一人的標準計算40天為2569元（23441元／年÷365天×40天）；6、××賠償金16744元（8372元／年×20年×0.1）符合法定標準，予以認定。7、法醫(yī)鑒定費1050元提供了證據證實，予以認定；8、精神損害撫慰金具有撫慰受害人、懲罰侵權人的功能，不屬于物質損失，某保險公司承擔的是合同責任，故對何XX主張的精神損害撫慰金5000元不予支持。綜上，何XX因意外傷害造成的損失包括醫(yī)療費7281元、住院伙食補助費1200元、誤工費11560元、護理費2569元、××賠償金16744元、法醫(yī)鑒定費1050元，共計40404元，上述費用都是因身體受意外傷害導致的現有利益和可期待利益損失，屬于財產損失，應屬于人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險合同的理賠范圍。二、某保險公司對何XX的損失應如何承擔保險責任。喻育勛為其位于平江縣長壽鎮(zhèn)萬壽橋側的住宅建設工程在某保險公司投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險，被保險人為在該工地上的施工人員共30人，何XX受雇請在喻育勛的該工地上做工時發(fā)生意外傷害事故，且該事故發(fā)生在保險期間內，因此何XX是該保險的被保險人，被保險人是享有保險金請求權的人，何XX作為被保險人可直接向某保險公司請求支付保險金，故對某保險公司提出的何XX不是合同相對人，主體不適格的主張，不予支持，某保險公司應當按照合同約定在保險限額內直接向何XX支付保險金。保險單載明賠付比例為80%，免賠額100元，意外傷害保險限額為150000元，意外醫(yī)療保險限額為15000元，上述約定系雙方真實意思表示，且不違反法律規(guī)定，對雙方具有約束力，故應按上述約定計算賠保金額。何XX的人身意外傷害損失為33123元（包括住院伙食補助費、誤工費、護理費、××賠償金、法醫(yī)鑒定費），因此能從某保險公司獲得的意外傷害保險金額應為26498元（33123元×80%），意外醫(yī)療保險金額應為5825元（7281元×80%），減去免賠額100元，故何XX能從某保險公司處獲得的保險金額合計為32223元（26498元＋5825元-100元）。某保險公司主張何XX的醫(yī)療費用已從農村合作醫(yī)療保險中報銷了2308元，對報銷的醫(yī)療費保險公司不應再行賠付，意外傷害保險屬于人身保險，保險標的不能用金錢價值予以確定，所以是由投保人與保險人約定保險金額，保險合同依法成立后，被保險人發(fā)生保險事故的，保險人應當按合同的約定支付保險金，與被保險人是否獲得其他補償無關，不能因何XX從其他保險中獲得了賠償就免除保險人的合同責任，故對某保險公司的主張不予支持。綜上，根據《中華人民共和國合同法》第三十九條，《中華人民共和國保險法》第十一條、第十二條第（五）款、第十七條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第（一）款和第（二）款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十五條第（一）款、第三十五條的規(guī)定，判決：一、限某保險公司在判決生效后十日內賠付何XX意外傷害保險附加意外醫(yī)療保險金共計32223元；二、駁回何XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1040元，減半收取520元，由何XX負擔180元，某保險公司負擔340元。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：1、上訴人已按合同約定向被上訴人進行了賠付，被上訴人再起訴沒有事實和法律依據；2、原判決參照人身損害的賠償標準錯誤，保險合同約定僅賠付住院期間的醫(yī)藥費和××賠償金，拾級傷殘不在上訴人的賠償范圍內；3、原判決程序違法，未處理上訴人重新鑒定的申請；4、已從農村合作醫(yī)療保險中報銷的2308元不應賠付。綜上，請求二審法院依法撤銷原判，駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人何XX答辯稱：1、被上訴人因意外傷害損失達40404元，按保險合同約定的80%計算賠付率及核減免賠額100元后，上訴人應賠付32223元，而上訴人僅賠付1638元，其上訴稱已賠付的上訴理由不能成立。2、簽訂保險合同時，上訴人的業(yè)務員僅提供了一份保單，投保人及被保險人沒有對保險條款及《人身保險××程度與保險金給付比例表》予以確認，上訴人亦未向投保人及被保險人進行提示和說明，因此責任免除條款對被保險人依法沒有合同約束力。3、上訴人在原審法院指定的期限內未提交重新鑒定申請，也未預交鑒定費用，原判未作處理符合法律規(guī)定，不存在程序違法的情形。4、在農村合作醫(yī)療報銷的2308元醫(yī)療費不應核減。綜上，原判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
在二審審理過程中，某保險公司向本院提供了一份快遞單及一份快遞查詢單，擬證明上訴人于2014年11月19日提出了重新鑒定申請，原判對上訴人的申請未予處理屬程序違法。何XX質證認為該份證據恰好能夠證明上訴人在一審法院指定的期限內未提出申請，2014年11月18日應是提交重新鑒定申請的最后期限。
本院經審查認為，某保險公司提供的快遞單及快遞查詢單的真實性、合法性、關聯性可以確認，但不能達到其證明目的。一審法院于2014年11月12日當庭通知，須在七日內提交重新鑒定申請及預交鑒定費用5000元，某保險公司雖于2014年11月19日通過郵寄送達的方式提交重新鑒定申請并未超過指定期限，但為代派點代簽，具體收件人不明，是否送達到一審承辦人不明，且在判決前一直未交納鑒定費用，因此不能達到其證明目的，本院對該份證據不予采信。
被上訴人何XX在二審中未提交新的證據。
二審經審理查明，原判決查明的事實清楚，本院予以確認。
本院認為，本案爭議焦點是：1、某保險公司應對哪些費用承擔保險責任；2、某保險公司是否已經賠付相關款項，是否應當予以核減；3、何XX在農村合作醫(yī)療已報銷的2308元是否應當核減。
關于焦點1，某保險公司的保單上明確約定：建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險免賠額100元，賠付比例80%，何XX的醫(yī)療費及后段醫(yī)療費合計7281元，按80%計算為5825元，減去免賠額100元，何XX應獲得的意外傷害醫(yī)療保險理賠款為5725元。單從《人身保險××程度與保險金給付比例表》上看，七級以上傷殘才予以賠付，何XX系拾級傷殘，確實不在保險責任賠償范圍之內，但某保險公司沒有證據證明其向投保人提供了《人身保險××程度與保險金給付比例表》，且保險條款中對參照《人身保險××程度與保險金給付比例表》賠付人身意外傷害保險的條款沒有使用加粗字體進行提示，因此即使投保人在投保單上簽名，也不能證明某保險公司對此條款進行了提示和說明，因此本院認定《人身保險××程度與保險金給付比例表》對何XX沒有拘束力。本案應按合同約定來確定何XX是否應當獲得建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險賠償及賠償數額。《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條載明：在保險期間，被保險人在中華人民共和國境內的施工現場從事建筑施工及建筑施工相關的工作時因遭受意外傷害導致身故、××或燒燙傷，保險人依下列約定給付保險金，且給付各保險金之和不超過保險金額。在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付××保險金。如第180日內治療仍未結束的，按當日的身體情況進行××鑒定，并據此給付××保險金。”按照該條款賠償應該是“保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付××保險金”，因《人身保險××程度與保險金給付比例表》并未給付投保人，無法按該表計算，但何XX為拾級傷殘，賠償系數為10%，本案保險金額為150000元，可據此計算何XX應獲得的人身意外傷害保險賠償額為15000元。某保險公司上訴稱合同中無賠償護理費、誤工費、精神損害撫慰金等損失的約定，該損失不屬保險責任范圍的上訴理由成立，本院予以支持，但認為何XX的傷殘等級并不在保險合同約定的《人身保險××程度與保險金給付比例表》的責任范圍，不應當賠償的上訴理由與事實不符，本院不予支持。
關于焦點2，保險事故發(fā)生后，某保險公司向何XX的銀行賬戶支付了1638元，一審庭審中雙方對此均無異議，雖然存折在某保險公司業(yè)務員方層紅手中，但系何XX將其銀行存折交予他人管理或使用，不能因此否定某保險公司已賠付該筆款項的事實，某保險公司已支付的1638元應予核減。某保險公司上訴稱其已履行全部賠付義務的上訴理由不能成立，本院不予支持，但認為其已支付1638元的上訴理由成立，本院依法予以核減。
關于焦點3，人身意外傷害保險屬于人身保險，由投保人與保險人約定保險金額，保險合同依法成立后，被保險人發(fā)生保險事故的，保險人應當按合同的約定支付保險金，與被保險人是否獲得其他補償無關，不能因何XX從其他保險中獲得了賠償就免除保險人的合同責任，故某保險公司上訴稱何XX的醫(yī)療費用已從農村合作醫(yī)療保險中報銷了2308元，對此部分應予核減的上訴請求不能成立，本院不予支持。
綜上，某保險公司在建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害保險范圍內應賠付共計19087元（7281元×80%-100元＋15000元-1638元）。原判決認定事實清楚，但適用法律錯誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國合同法》第四十一條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷平江縣人民法院（2014）平民初字第1995號民事判決；
二、由上訴人某保險公司在建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害保險范圍內共計賠償被上訴人何XX19087元，限在本判決書送達后十日內付清；
三、駁回被上訴人何XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間債務利息。
本案一審案件受理費520元，二審案件受理費606元，合計1126元；由中華聯合財產保險股份有限公司岳陽中心支公司負擔700元，何XX負擔426元。
本判決為終審判決。
審判長　　姚孟君
審判員　　陳　值
審判員　　馮媛君
二一五年六月四日
書記員　　陳汝情