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(2017)渝0103民初153號 保險糾紛 一審 民事 重慶市渝中區人民法院 2017-05-23

原告重慶市江津區長興輪船有限責任公司，住所地重慶市江津區，統一社會信用代碼91500116203593XXXX。
法定代表人徐先明。
委托代理人張衛東，重慶峰岸律師事務所律師。
委托代理人胡敏，重慶峰岸律師事務所律師。
被告某保險公司，地址重慶市渝中區，統一社會信用代碼91500000902834XXXX。
負責人周炯，總經理。
委托代理人吳建兵，該公司員工。
原告重慶市江津區長興輪船有限責任公司（以下簡稱長興輪船公司）訴被告保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員胡科獨任審判，適用簡易程序公開開庭進行了審理，書記員沈娟擔任法庭記錄。原告長興輪船公司的委托代理人張衛東以及被告某保險公司的委托代理人吳建兵均到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。
原告長興輪船公司訴稱，原告長興輪船公司于2014年11月28日在被告某保險公司購買了65萬元的雇主責任險。此后原告的員工吳古祥于2015年4月12日受傷，且經認定系工傷，鑒定為捌級傷殘。原告與員工吳古祥達成了賠償協議，由原告一次性支付吳古祥工傷待遇等各項費用共計170000元。現原告已支付完該筆費用，由于原告在被告處購買了雇主責任險，事后原告曾多次找被告要求承擔雇主責任險下的賠付費用，但被告拒不理賠。故原告訴至法院，請求判令：1、被告某保險公司向原告長興輪船公司支付雇主責任保險賠償120000元及醫療費50000元，共計170000元；2、本案訴訟費由被告某保險公司承擔。
被告某保險公司辯稱，原告在某保險公司投保雇主責任險，保險期間從2014年11月29日至2015年11月28日，特別約定中規定本保險船員所屬船舶為長興69號8人；本保單所屬船員為8人，投保人按船舶核定配置人數投保，如果投保人數低于該船舶核定配置人數，出險后保險人將按照投保人數與船舶核定配置人數的比例承擔保險責任，如果船舶實際船員人數超過核定配置的人數，投保人或被保險人應及時通知保險人，并補繳相應保費，保險人收到通知和保費后應及時出具批單，并按照批單載明日期開始承擔保險責任，否則出險后保險人按照核定配置人數與實際船舶人數的比例承擔保險責任，因此原告應向被告提交傷者的船員證、船舶最低安全配員證書、事發時的港務局簽證,以核實事發時船舶上的實際人數；鑒定所根據勞動能力鑒定職工工傷職業病致殘等級條款第21條和第24條分別評定為玖級（兩個）傷殘后晉級為捌級，實際都是以跟骨骨折評殘，就同一處損傷評定了兩次傷殘，被告只認可玖級傷殘，申請對吳古祥的傷殘等級進行重新鑒定。若法院不同意重新鑒定，我公司對于傷殘賠償的標準也應當依據傷殘補助金、醫療補助金、失業補助金三項相加的實際金額予以賠付，其中一次性傷殘補助金以吳古祥受傷前12個月平均繳費工資4252×60%×11=28063.20元進行計算，對于醫療補助金31050元以及失業補助金18630元沒有異議，因此我公司應賠付的傷殘賠償金應為上述三項之和77743.20元。
經審理查明，長興輪船公司于2014年11月28日向某保險公司投保了雇主責任保險，保險單號為ACXXX0137114Q000181M，保險期間自2014年11月29日零時起至2015年11月28日二十四時止，本保險船員所屬船舶為長興69，本保險船員所屬船舶船員為8人；雇主責任賠償限額為每人650000元，其中死亡/傷殘賠償責任賠償限額為每人600000元，醫療賠償責任賠償限額為每人50000元，每人每次事故醫療絕對免賠額為500元或實際發生醫療費用15.0%，兩者以高者為準；保險費為14400元。
在雇主責任保險條款中約定：在保險期間內，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區和臺灣地區法律，下同）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的……。在確定被保險人對其職員的經濟賠償責任后，對于應當由被保險人承擔的各項費用、津貼、補助金、撫恤金和其他賠償金，保險人按以下約定賠償：……（二）傷殘賠償金……B永久喪失部分工作能力：最高賠償額度按受傷部位及程度，參照本保單所附賠償金額表規定的百分率乘以保單規定的賠償額度。保單所附《工傷與職業病傷殘賠償比例表》中明確，八級傷殘對應的賠償比例為20%。
2015年2月27日，長興輪船公司與吳古祥簽訂《勞動合同書》，約定吳古祥在長興69船舶上從事水手工作，勞動合同期限自2015年2月27日起至2016年2月29日止。2015年4月12日17時左右，吳古祥在隨長興69船舶在四川省合江縣榕山鎮廠上附近河邊的碎石廠卸載材料后進行收尾工作時，因架子斷裂致其被托輥砸傷。2015年4月12日20時吳古祥被送往合江縣中醫醫院進行治療，經診斷為右跟骨開放性骨折、右髖臼粉碎性骨折、右肩胛骨骨折、右側多肋骨折、右前臂皮膚軟組織重度撕裂傷，2015年4月20日10時出院，長興輪船公司墊付醫療費15500.70元。2015年4月20日14時，吳古祥轉入重慶長城醫院繼續治療，經診斷為右跟骨粉碎性開放性骨折伴感染、右足骰骨骨折、外側楔骨撕脫性骨折伴軟組織損傷、右髖臼粉碎性骨折、右側第3、4肋骨骨折、右肩胛骨折、右肺挫傷、右臂叢神經損傷、右側肩袖損傷，并于2015年7月17日8時出院，長興輪船公司墊付醫療費122495.47元。
2015年4月20日事故當日，原告通過中國太平洋財產保險股份有限公司的全國服務熱線電話進行了報案，因事故較輕，被告未派員出現場。
2016年3月2日，吳古祥向重慶市江津區人力資源和社會保障局提交了工傷認定申請，重慶市江津區人力資源和社會保障局于2016年4月6日作出津人社傷認字[2016]216號認定工傷決定書，對吳古祥受到的事故傷害認定為工傷。
2016年4月21日，吳古祥向江津區勞動能力鑒定委員會申請對其傷情進行傷殘等級及生活自理障礙程度鑒定，江津區勞動能力鑒定委員會于2016年8月1日作出津勞鑒初字[2016]324號勞動能力鑒定結論通知書，載明：被鑒定人傷情為：1、右跟骨骨折；2、右髖臼骨折；3、右肩胛骨骨折；4、右側第3、4肋骨骨折；5、右踝關節活動障礙。上述傷情適用《中華人民共和國國家標準GB/T16180-2014勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》的條款是：拾級12款叁項，玖級24款壹項，玖級21款壹項，根據晉級原則定位捌級。鑒定結論為：傷殘捌級，無生活自理障礙。
2016年8月15日，長興輪船公司與吳古祥達成工傷賠償協議，由長興輪船公司一次性向吳古祥支付停工留薪期工資、住院期間伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、鑒定前生活費補貼等工傷待遇共計壹拾肆萬元整。
上述事實，有保險單、保險條款、勞動合同書、住院病案、醫療費發票、認定工傷決定書、勞動能力鑒定結論通知書、工傷賠償協議、收條等證據及當事人陳述在卷為憑，足以認定。
本院認為，原告長興輪船公司與被告某保險公司簽訂的雇主責任保險合同系雙方真實意思表示，且未違反法律、法規的強制性規定，合法有效，合同雙方當事人應當按照合同的約定履行各自的義務。吳古祥作為長興輪船公司的工作人員，在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，在長興輪船公司對吳古祥進行了經濟賠償后，有權要求被告某保險公司支付保險賠償金。
關于原告長興輪船公司要求被告某保險公司支付雇主責任保險賠償120000元的訴訟請求。根據原告長興輪船公司出具的對吳古祥作出的工傷賠償明細，一次性傷殘補助金計算基數為吳古祥受傷前實發工資4360元，因長興輪船公司沒有對其職工吳古祥投保工傷保險，故以吳古祥受傷前實發的平均工資4360元為基數計算的一次性傷殘補助金4360×11=47960元并無不當。對于原告列明的停工留薪期工資按12個月進行計算，結合本案中吳古祥的傷情，應按照6個月計算停工留薪期工資，故停工留薪期工資賠償金額應為4360×6=26160元。另外，對于原告列明的一次性工傷醫療補助金31050元、一次性傷殘就業補助金18630元、護理費9600元、生活費768元、鑒定期間生活津貼12208元符合法律相關規定。綜上，原告長興輪船公司出具的工傷賠償明細載明應當支付吳古祥工傷待遇的費用146376元所列明的各項明細項目均屬于合理的賠償范圍。原告長興輪船公司與吳古祥自愿達成工傷賠償協議，一次性支付吳古祥工傷待遇140000元。原告長興輪船公司的雇員吳古祥因工受傷并經江津區勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘捌級，根據雇主責任保險合同的約定，被告某保險公司應當在死亡/傷殘賠償責任每人限額600000元基礎上按照20%的比例予以賠付，故被告某保險公司應當支付原告長興輪船公司死亡/傷殘賠償限額應為120000元。而原告長興輪船公司支付吳古祥的工傷待遇140000元已超過雇主責任保險合同中死亡/傷殘賠償120000元的賠償限額，故被告某保險公司應當支付原告120000元的傷殘賠償金。因此，對于原告的該項訴訟請求，證據充分，于法有據，本院予以支持。
關于原告長興輪船公司要求被告某保險公司支付醫療賠償款50000元的訴訟請求。吳古祥因工受傷后在合江縣中醫醫院治療產生醫療費15500.70元，在重慶長城醫院治療產生醫療費122495.47元，原告長興輪船公司共計墊付醫療費137996.17元。根據雇主責任保險合同的約定，醫療賠償責任賠償限額為每人50000元，每人每次事故醫療絕對免賠額為500元或實際發生醫療費用15.0%，兩者以高者為準。因此在扣除實際發生醫療費用15.0%的絕對免賠額后，被告某保險公司應賠付的醫療費已超過醫療賠償責任每人50000元的賠償限額，因此應按50000元的醫療賠償款計算。故對于原告的該項訴訟請求，因證據充分，于法有據，本院予以支持。
關于被告某保險公司要求原告提交事發時港務局的簽證以核對事發時船舶上實際人數并對原告提交的事發時長興69船舶上實際人數為7人的證明不予認可的辯解。經查，某保險公司在接到原告長興輪船公司的出險通知后，未履行其對保險事故調查的義務，致使被告無法準確核實事發時船舶上的實際人數，原告在庭審中舉示的船舶定期簽證批準單系由四川省合江縣地方海事處核發，該簽證批準單上未記載進出港時船舶上的實際人數。但根據船舶最低安全配員證書記載，長興69船舶最低安全配員人數為7人，原告同時舉示的工資發放表記錄了長興69船舶員工共計7人領取了2015年3月的工資。庭審中，被告也未提出證據證明事發時船舶上的實際人數超過原告投保的人數。因此，對于被告的該項辯解，因證據不足，本院不予支持。
關于被告某保險公司要求對吳古祥傷殘等級重新進行鑒定的申請。本院認為，江津區勞動能力鑒定委員會作為具有鑒定資質的鑒定機構，其依法出具的鑒定結論可以作為本案定案的依據，因此對于被告的該項請求，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決如下：
被告某保險公司自本判決生效之日起十日內支付原告重慶市江津區長興輪船有限責任公司死亡/傷殘賠償責任保險金120000元及醫療賠償責任保險金50000元，共計170000元。
本案減半收取案件受理費1850元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在本判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。
審判員胡科
二〇一七年五月二十三日
法官助理汪偉
書記員沈娟