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（2015）成民終字第09172號 人身保險合同糾紛 二審 民事 成都市中級人民法院 2016-02-24

上訴人（原審被告）:某保險公司。住所地：四川省成都市錦江區(qū)、12樓。
法定代表人：金X，公司負責人。
委托代理人：喬XX，女，漢族，住四川省成都市金牛區(qū)，系公司員工。
被上訴人（原審原告）：伍XX，男，漢族，住四川省邛崍市。
委托代理人：陳X，四川公生明律師事務所律師。
上訴人與被上訴人伍XX人身保險合同糾紛一案，因某保險公司不服四川省邛崍市人民法院（2015）邛崍民初字第2533號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年12月8日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年2月24日公開開庭進行了審理。某保險公司的委托代理人喬XX，伍XX的委托代理人陳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
一審查明，伍XX于2013年10月28日在某保險公司投保了“錦.如意”個人意外綜合保險一份，包含個人意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險等險種。保險期間2013年10月29日零時起至2014年10月28日二十四時止。2014年7月28日，伍XX因交通事故意外受傷，2015年6月16日，伍XX傷情經(jīng)四川求實司法鑒定所按照新標準評定為七級傷殘，花費鑒定費930元。2015年6月16日，伍XX在川大華西醫(yī)院門診支出門診費用1000元。檢查項目為：“陰莖勃起神經(jīng)檢查、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位”。另查明，伍XX與某保險公司簽訂的保險合同條款中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》為保監(jiān)會（1999）237號《關于繼續(xù)使用＜人身保險殘疾程度與保險金給付比例表＞的通知》（以下簡稱237號通知）中使用的給付比例標準。2013年6月4日，中國保監(jiān)會下發(fā)保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》（以下簡稱46號通知）。該46號通知第六條規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關于繼續(xù)使用＜人身保險殘疾程度與保險金給付比例表＞的通知》（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號）同時廢止。”
上述事實，有當事人陳述、保險單、四川求實司法鑒定所鑒定意見書、鑒定費票據(jù)、華西醫(yī)院門診票據(jù)、保監(jiān)會（2013）46號通知、人身保險傷殘評定標準（2013年6月4日發(fā)布）經(jīng)質證予以證實，一審法院予以確認。
一審法院認為，本案爭議焦點為伍XX與某保險公司簽訂的保險合同約定的給付比例表是否有效，是否應當適用新標準。一審法院認為，2013年6月4日，中國保監(jiān)會下發(fā)了46號通知，該通知明確規(guī)定從通知下發(fā)之日，237號通知同時廢止。作為專業(yè)保險機構的某保險公司明知1999舊標準已在2013年6月4日廢止，仍在2013年10月28日與伍XX簽訂保險合同時使用已廢止的舊標準。新標準與舊標準相比，新標準更科學的劃分傷殘等級程度、更公平設定保險金給付比例，更好地保護投保人和被保險人的利益。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條：“采用投保人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）、免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；…。”之規(guī)定，某保險公司在保險合同中使用已廢止的舊的《給付比例表》，明顯縮小了伍XX的人身殘疾的賠償范圍，部分免除了保險人的保險責任，應認定為免除保險人責任的條款，該條款無效。某保險公司主張按照保監(jiān)會46號通知，新標準應從2014年1月1日開始才適用，伍XX與某保險公司簽訂合同的時間屬于空窗期，雙方按照舊標準訂立合同合法有據(jù)的主張，一審法院不予采納。伍XX受傷是在2014年7月28日，因1999年舊標準已廢止，故伍XX按照新標準進行傷殘鑒定評定為七級傷殘合法有據(jù)。根據(jù)2013年6月8日中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。七級傷殘對應的保險金給付比例為40%。故伍XX主張某保險公司應支付保險金40000元，一審法院予以支持。伍XX主張在四川大學華西醫(yī)院支出檢查費1000元，因伍XX無證據(jù)證明該檢查費系本次受傷產(chǎn)生，且必須支出的合理檢查費用，故一審法院不予認可。鑒定費930元不屬于保險合同約定的賠付范圍，一審法院亦不予認可。據(jù)此，按照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十九條，判決：一、錦泰保險有限四川公司于判決書生效之日起10日內支付伍XX保險金40000元；二、駁回伍XX的其他訴訟請求。案件受理費424元，由某保險公司負擔。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴，請求依法撤銷一審判決，改判某保險公司不承擔賠付責任。其主要理由是：一、一審認定事實不清，中國保監(jiān)會下發(fā)的46號通知第五條明確規(guī)定要求保險公司在2013年12月31日前完成新的保險條款備案既更換工作，即在2013年12月31日前已報備的保險產(chǎn)品依舊合法有效。且該通知屬于政策性文件，不屬于界定合同效力的法律性規(guī)范。二、新舊傷殘標準對應保險責任不同。上訴人已經(jīng)根據(jù)46號通知制定新的保險產(chǎn)品并于2014年1月1日起取代原有產(chǎn)品進行銷售。新標準較舊標準在傷殘鑒定上寬松，相應的保險金計算方式也不同。
被上訴人伍XX辯稱，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明的事實與原審一致，本院予以確認。
本院認為，本案二審爭議的焦點問題為：伍XX在案涉保險合同保險期內受傷后以新的傷殘等級評定標準評定傷殘等級并主張某保險公司依照傷殘等級進行賠付是否有法律依據(jù)。本院對該焦點評析如下：
伍XX與某保險公司簽訂的保險合同約定的傷殘等級給付比例表系1998年7月11日中國人民銀行發(fā)布的《中國人民銀行關于下發(fā)〈人身保險殘疾程序與保險金給付比例表〉的通知》〔銀發(fā)（1998）322號〕中載明《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》，同時，該通知的效力級別為部門規(guī)范性文件，時效性為現(xiàn)行有效。據(jù)此，本院認為：
1.伍XX與某保險公司簽訂保險合同系雙方真實意思表示，該合同主文條款及其附件對雙方均具有合同約束力。該合同明確約定適用的傷殘等級評定標準為上述《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》。
2.上述《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》現(xiàn)行有效。保監(jiān)會的46號通知第五條載明“需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。……”，第六條載明“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關于繼續(xù)使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》〔保監(jiān)發(fā)（1999）237號〕同時廢止。”據(jù)此，保監(jiān)會以46號通知取代了237號通知，但并未宣布上述《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》作廢。
3.46號通知第二條載明了“保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經(jīng)國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主管部門備案的行業(yè)標準的，條款內容應包括該標準的全稱、發(fā)布機構、發(fā)文號及標準編號。”本案所涉保險合同中選擇銀發(fā)（1998）322號通知中確定的傷殘程度評定標準亦符合保監(jiān)會46號通知的要求。
綜上，某保險公司與伍XX簽訂的保險合同合法有效，其對保險事故發(fā)生后應當適用《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》的約定亦合法有效。上訴人某保險公司上訴主張本案應適用《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》進行鑒定并理賠有事實及法律依據(jù)，本院予以支持。
綜上，一審審理程序合法，但認定事實不清，裁判結果錯誤，應依法予以糾正。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省邛崍市人民法院（2015）邛崍民初字第2533號民事判決；
二、駁回伍XX的訴訟請求。
一審案件受理費424元，二審案件受理費848元，共計1272元，由伍XX負擔。（二審案件受理費848元已由某保險公司墊付，伍XX在履行判決主文義務時一并支付給羅光澤）。
本判決為終審判決。
審　判　長　傅　敏
代理審判員　謝　維
代理審判員　王曉川
二〇一六年二月二十四日
書　記　員　趙青海