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（2017）閩04民終214號 人身保險合同糾紛 二審 民事 三明市中級人民法院 2017-03-21

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地三明市梅列區。
負責人：胡XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：葉XX，三元區法律服務中心法律工作者。
被上訴人（原審原告）：周X甲，男，漢族，住三明市梅列區。
法定代理人：周X乙，男，漢族，系周X甲父親，住三明市梅列區。
法定代理人：付XX，女，漢族，系周X甲母親，住三明市梅列區。
委托訴訟代理人：謝XX，福建業發律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人周X甲人身保險合同糾紛一案，不服福建省三明市梅列區人民法院（2016）閩0402民初3180號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年2月27日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人葉XX，被上訴人周X甲的委托訴訟代理人謝XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷福建省三明市梅列區人民法院（2016）閩0402民初3180號民事判決并依法改判駁回周X甲全部訴訟請求。事實和理由：根據天安保險公司學生住院醫療補助保險條款第三條保險責任規定，在保險合同有效期內，因初次罹病才屬于保險責任范圍內，但在本案中，周X甲提供的出院小結中清楚地記錄周X甲4年前就已出現過類似病史，故不屬于保險責任范圍內。
周X甲辯稱：1.某保險公司認為周X甲4年前就已出現過類似病史沒有事實依據。本案保險合同是某保險公司提供的格式條款合同，并無列明周X甲所患XX表現的癥狀，且其未能提供相關的證據證明周X甲所患XX是4年前就已經形成，不是初次患病。2.即便周X甲所患XX，屬于某保險公司免除責任情形，因某保險公司就免除責任條款未向投保人履行說明和告知義務，該條款不產生效力，亦不能免除某保險公司賠償責任。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
周X甲向一審法院起訴請求：l.判令某保險公司依學生平安保險合同的規定賠付保險金43069.84元及逾期付款利息損失（自2016年9月26日起計算，按年利率6.15%算至實際付款日止），合計43069.84元；2.本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認為，周X甲與某保險公司簽訂的學生平安保險單是雙方當事人真實意思的表示，周X甲按約繳納了保費，該合同合法有效。學生平安保險單特別約定：XX4.被保險人就醫時使用醫保卡或新農合結算的，保險人對醫保報銷剩余且符合醫保范圍的醫療費用按80%給付。”某保險公司未能提供證據證明周X甲主張的理賠款屬于保險除外責任，故某保險公司應按學生平安保險單特別約定的條款進行賠付。周X甲要求某保險公司按年利率6.15%賠償利息損失，沒有法律依據，不予支持。據此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十一條、第十七條、第二十四條、第三十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，判決：某保險公司應于判決生效之日起五日內支付周X甲保險賠償金20839.87元。案件受理費877元，減半收取計439元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。
二審經審理查明：2015年9月份，周X甲購買了某保險公司的學生平安保險（2014版），并于2015年9月19日與某保險公司簽訂了保險合同，保險期限自2015年9月1日零時起至2016年8月31日二十四時止。周X甲繳納了保費后，某保險公司依約向周X甲簽發了學生平安保險保單。2016年7月5日，周X甲因身體不適到中國人民解放軍南京軍區福州總醫院就診，2016年7月11日至2016年7月26日住院手術治療15天，經醫院診斷為左側顳葉局灶性皮質發育不良；《出院小結》載明病史為XX患者于4年前反復出現發作性頭暈，持續時間約數分鐘，偶伴嘔吐，無頭痛、無癲癇發作，無發熱，無其他不適。”周X甲共支出住院醫療費59969.34元，扣除新型農村合作醫療住院醫療費補償16899.5元，余下住院醫療費用為43069.84元。
二審中雙方當事人爭議的焦點為：某保險公司在本案中是否應當承擔保險責任的問題。對此，本院認定如下：
本案保險條款XX學生住院醫療補助保險除外責任”中約定：XX被保險人投保本保險之前或在保險觀察期內已出現臨床癥狀，并已針對臨床癥狀進行相應的診療，在保險觀察期后首次確診的”。訟爭除外責任條款關于除外責任情形的表述比較籠統，容易引發爭議，主要是對于臨床癥狀如何界定尚不明確。在現實生活中，當事人患病后導致臨床癥狀的情形多種多樣，多種病情均有可能出現發作性頭暈、偶伴嘔吐的臨床癥狀，每個當事人的自身身體素質各不相同，有些當事人因感冒、發燒可能出現頭暈、嘔吐的癥狀，甚至醉酒、暈車亦可能出現頭暈、嘔吐的癥狀，尤其是在缺乏明確法醫學鑒定報告證明的情況下，如何認定XX臨床癥狀”是否屬于除外責任情形會引發歧義，往往需要司法進行個案判斷。因此，如果要規定頭暈、XX變(無論是否近因)均不予賠償，則需要詳細列明各項情形，盡到對投保人的提示與說明義務。在本案中，由于該免責條款的模糊性，究竟是當事人因患左側顳葉局灶性皮質發育不良，且此前已出現發作性頭暈，持續時間約數分鐘，偶伴嘔吐的臨床癥狀的情形不予理賠，還是當事人出現頭暈、XX變均不予理賠，雙方當事人產生了爭議。根據法律規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與被保險人對合同條款有兩種以上解釋的，應當采用有利于被保險人和受益人的解釋。因此對于上述免責條款，在本案中，本院根據個案具體情況，采用對被保險人有利的限縮性解釋，XX種特有的臨床癥狀，并已針對該臨床癥狀進行相應的診療，在保險觀察期后首次確診的情形，保險公司才可以拒賠。如上所述，本案被保險人周X甲的病情經病理分析系因大腦皮質及白質結構局部皮層變薄，神經元層狀結構紊亂，白質內膠質細胞輕度增生；局部可見少許海馬及杏仁核結構，海馬齒狀回顆粒經胞呈輕度離散，才初步考慮為局灶性皮質發育不良（FCDI型），待免疫組化進一步明確診斷。在保險公司未能證明被保險人周X甲在投保本保險之前或在保險觀察期內已出現局灶性皮質發育不良（FCDI型）特有的臨床癥狀，并已針對該臨床癥狀進行相應的診療的情況下，某保險公司在本案中應當承擔保險責任。
本院認為，周X甲和某保險公司訂立的學生平安保險（2014版），是雙方當事人真實意思的表達，且不違反合同成立的禁止性規定，合法、有效，雙方當事人應當誠實、全面履行。周X甲作為被保險人在保險期限內因患局灶性皮質發育不良（FCDI型）而住院治療，其有權要求某保險公司在學生住院醫療補助保險責任范圍內承擔給付保險金責任。一審判決按照學生平安保險單特別約定：XX4.被保險人就醫時使用醫保卡或新農合結算的，保險人對醫保報銷剩余且符合醫保范圍的醫療費用按80%給付。”確定某保險公司應當給付的保險金為20839.87元｛（醫療費59969.34元－新型農村合作醫療補償16899.5元－自付金額17020元）X80%＝20839.87元｝，并無不當。某保險公司未能提供相關的證據證明周X甲在保險期限內因患局灶性皮質發育不良（FCDI型）而住院治療屬于學生住院醫療補助保險除外責任情形，故其要求撤銷一審判決并改判駁回周X甲全部訴訟請求的上訴請求于法無據，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費877元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　王　瑞　峰
審　判　員　吳　樹　輝
代理審判員　黃　莉　花
二一七年三月二十一日
書　記　員　陳月虹（代）