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（2014）婁中民二終字第125號 保險糾紛 二審 民事 婁底市中級人民法院 2015-02-03

上訴人（原審被告）甲保險公司。住所地：湖南省婁底市。
負責人劉更新，該公司總經理。
委托代理人周貴芳，湖南宇能律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）陳XX。
原審被告乙保險公司。住所地：湖南省長沙市。
負責人程孝忠，該公司總經理。
委托代理人周貴芳，湖南宇能律師事務所律師。
上訴人甲保險公司因與被上訴人陳XX、原審被告乙保險公司保險合同糾紛一案，不服湖南省雙峰縣人民法院于2014年7月29日作出的（2014）雙民二初字第46號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成由審判員肖志明擔任審判長，審判員劉威、代理審判員周怡參加的合議庭，于2014年12月16日公開開庭審理了本案。上訴人甲保險公司及原審被告乙保險公司的委托代理人周貴芳，被上訴人陳XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院認定：一、2012年12月18日，原告陳XX將所屬的湘k×××××比亞迪小型轎車在被告平安財保婁底公司設立在雙峰縣的營銷服務部投保了機動車交通事故責任強制保險與電話營銷專業機動車輛保險，保險期限自2013年1月7日0時至2014年1月6日24時止。機動車交通事故責任強制保險責任限額：死亡傷殘賠償限額為110000元，醫療費用賠償限額為10000元，財產損失賠償限額為2000元。死亡傷殘賠償限額項下負責賠償殘疾賠償金、護理費、交通費、誤工費，被保險人依照法院判決或調解的精神撫慰金等，醫療費賠償限額項下負責賠償醫藥費，住院伙食補助費，必要的、合理的后續治療費、營養費。電話營銷專用機動車輛保險包括商業第三者責任保險、車輛損失險、全車盜搶險、車上人員責任險，其中商業第三者責任保險責任限額200000元，保險車輛方負事故主要責任的，事故責任比例不超過100%；保險車輛費負事故同等責任的，事故責任比例不超過50%；保險車輛費負事故次要責任的，事故責任比例不超過30%，為不計免賠保險。二、2013年8月22日14時50分，原告陳XX駕駛湘k×××××比亞迪小型轎車在g320線1260km＋400m處掉頭時，與宋求福駕駛的自西往東行使的無牌兩輪摩托車發生碰撞，造成宋求福與搭乘人彭金連受傷的交通事故，事故發生后，原告陳XX向被告平安財保婁底公司設立在雙峰縣的營銷服務部報了案，雙峰縣公安局交通警察大隊亦派員現場偵查調查后，作出雙公交認字（2013）第549號道路交通事故認定書。認定：1.當事人陳XX忽視交通安全，駕駛湘k×××××小型轎車未按操作規定安全駕駛且掉頭時妨礙正常行駛的車輛通行，其行為違反了《中華人民共和國道路交通法》第二十二條第一款“機動車駕駛人應當遵守道路交通安全法律、法規的規定，按照操作規范安全駕駛，文明駕駛”，第四十九條第二款：“機動車在沒有禁止掉頭或者沒有禁止左轉彎標志、標線的地點可以掉頭，但不得妨礙正常行駛的其他車輛或行人的通行”之規定，應承擔本次事故的主要責任。2.當事人宋求福忽視交通安全，無證駕駛未依法注冊登記的兩輪摩托車上路行駛，且未按規定戴安全頭盔，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第七條：“國家對機動車實行登記制度，機動車經公安機關交通管理部門登記后，方可上道路行駛。尚未登記的機動車，需要臨時上道路行駛的，應當取得臨時通行牌證。”第十九條第一款：“駕駛機動車，應當依法取得機動車駕駛證。”第五十一條：“機動車行駛時，駕駛人、乘坐人員應當按規定使用安全帶，摩托車駕駛人及乘坐人員應當按規定戴安全頭盔。”之規定，應承擔本次事故的次要責任。3.當事人彭金連無違法過錯行為，不負此次事故責任。三、宋求福2013年8月22日受傷后，當天被送至雙峰縣人民醫院住院治療，共住院36天，入院診斷：1.顱腦外傷；2.蛛網膜下腔出血；3.腦震蕩；4.顱底骨折；5.右額骨骨折累及右眼眶上壁；6.右下肢皮膚撕脫傷。出院醫囑：注意休息，不適隨診。宋求福的傷于2013年11月5日經婁底市永正司法鑒定所婁永司鑒所（2013）臨鑒字第335號司法鑒定意見書鑒定為：1.被鑒定人宋求福所受損傷不致殘；2.出院后，建議繼續休治5個月；3.其后續醫療費用，預計開支在10000元以內；4.傷后陪護一人，時間兩個月。彭金連2013年8月22日受傷后，當天被送至雙峰縣人民醫院住院治療，共住院14天。入院診斷：右膝部皮膚裂傷。出院診斷：1.右膝部皮膚裂傷。出院診斷：1.右膝部皮膚裂傷；2.右膝關節開放性損傷；3.右側髕骨韌帶止點斷裂。出院醫囑：1.院外觀察傷口情況；2.不適隨診。彭金連的傷于2013年11月4日經婁底市永正司法鑒定所婁永司鑒所（2013）臨鑒字第337號司法鑒定意見書鑒定為：1.被鑒定人彭金連所受損傷不致殘；2.出院后建議繼續休治4周；3.其后續醫療費用預計開支在2000元內；4.傷后陪護一人，時間一個月。傷者宋求福，男，住雙峰縣。傷者彭金連，女，住雙峰縣。四、本次交通事故的經濟損失核算如下：1.宋求福的醫療費用：住院期間有證實醫療費用票據的醫藥費用18184.06元，法醫建議后續治療費用10000元，合計28184.06元，可以認定。2.彭金連的醫療費用：住院期間有正式醫療費用票據的醫藥費5594.63元。法醫建議后續治療費用2000元，合計7594.63元，可以認定。3.宋求福的護理費：法醫建議傷后陪護一人，時間兩個月，護理人員的收入狀況比照服務業和其他服務業標準計算。宋求福的護理費計算為36067／12×2＝6011.17元。4.彭金連的護理費：法醫建議傷后陪護一人，時間一個月。彭金連的護理費計算為36067／12×1＝3005.58元。5.宋求福的誤工費：誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定，誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出示的證明確定。宋求福的誤工時間包括住院時間36天及法醫建議繼續休治時間5個月，原告陳XX已提交證據證明，宋求福在事故發生前在雙峰縣光明環保磚廠從事機修工作，其誤工比照制造業人均年收入標準計算誤工費，其誤工費為40184／365×186＝20477.33元。6.彭金連的誤工費：彭金連的誤工時間包括住院期間14天及法醫建議繼續治療時間4周，合計42天，原告陳XX已提交證明證明彭金連在雙峰光明建材廠上班，其誤工比照制造業人均收入標準計算誤工費，其誤工費為40184／365×42＝4623.90元。7.宋求福、彭金連住院伙食補助：住院伙食補助可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確認，宋求福住院伙食補助費為36×12＝432元，彭金連住院伙食補助費為14×12＝168元。8.宋求福、彭金連的交通費：交通費根據受害人及其陪護人員就醫和轉院治療時機發生的費用計算，根據宋求福、彭金連住院治療的時間及傷情，本院酌情認定宋求福交通費360元，彭金連交通費140元。9.宋求福、彭金連的鑒定費，原告已提交正式票據，對宋求福的鑒定費700元，彭金連鑒定費700元，本院予以認定。以上1-9項，認定此次交通事故的合理經濟損失為72396.67元。五、事故發生后，雙峰縣公安局交通警察大隊于2013年11月12日組織原告陳XX，傷者宋求福、彭金連進行調解處理，雙方達成賠償調解協議，交警部門作出了道路交通事故損害賠償調解書，確認：宋求福、彭金連合計經濟損失50481.89元，由陳XX承擔45481.89元，由宋求福承擔5000元，彭金連不承擔。此次交通事故中，原告陳XX為宋求福支付醫藥費18184.06元，為彭金連支付醫藥費5594.63元，為陳XX、彭金連支付鑒定費共1400元，交警部門調解結案時，支付宋求福賠償款12320.8元，支付彭金連賠償款7982.4元，已按交警部門調解書所確定的賠償金額45481.89元全部支付到位。本案爭議的焦點：1.本案賠償保險金的責任主體是誰；2.如何確認保險金的賠償金額。
原審法院認為：《中華人民共和國保險法》第七十四條規定，保險公司在中華人民共和國境內設立分支機構，應當經保險監督機構批準，保險公司分支機構不具有法人資格，其民事責任由保險公司承擔，被告平安財保婁底公司設立在雙峰縣的營銷服務部是被告平安財保婁底公司的分支機構，不具有法人資格，其民事責任由被告平安財保婁底公司承擔，本案的責任主體是被告平安財保婁底公司，對原告要求被告平安財保湖南公司承擔賠償責任的請求應予駁回。《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條規定，被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任范圍內予以賠償，原告陳XX所有的湘k×××××比亞迪小型轎車在被告平安財保婁底公司設立在雙峰縣的營銷服務部投保了機動車交通事故責任強制保險，傷者宋求福、彭金連非該車車上人員和被保險人，被告應在交通事故責任強制保險賠償限額內承擔賠償責任，因此，宋求福的醫療費用18184.06元，后續醫療費10000元，住院伙食補助費432元，彭金連的醫藥費5594.63元，后續治療費2000元，住院伙食補助費168元，合計36378.69元，由被告平安財保婁底公司在交通事故責任強制保險醫療費用賠償限額10000元內賠償10000元；宋求福誤工費20477.33元、護理費6011.17元、交通費360元，彭金連的誤工費4623.33元，護理費3005、58元，交通費140元，合計34477.98元，由被告平安財保婁底公司在交通事故責任強制保險死亡傷殘賠償限額110000元內賠償34477.98元。《中華人民共和國保險法》第六十五條規定：保險人對責任保險的被保險人給第三人造成損害，可以依照法律的規定或者合同的約定，直接向該第三人賠償保險金。原告陳XX向被告平安財保婁底公司電話營銷專業機動車輛保險，其中商業第三者責任保險約定，責任限額200000元，為不計免額賠償保險，保險車輛方負主要責任的，事故責任比例不超過70%。在此次交通事故中，所造成的經濟損失共計72396.67元，超過交通事故責任強制賠償范圍的27918.69元。由被告平安財保婁底公司在商業第三者責任保險合同內賠償19543.08元，在本次交通事故中，被告平安財保婁底公司應賠償保險費可確認為10000元＋34477.98元＋19543.08元=64021.06元。《中華人民共和國保險法》第六十五條規定：責任保險的被保險人給第三者造成損害、被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金，在本次交通事故中，被告平安財保婁底公司應賠償保險金64021.06元，雙峰縣公安局交通警察大隊進行交通事故調解處理中，原告陳XX賠償第三者的經濟損失45481.89元，對超出部分，保險公司不予支付，被告提出醫藥費應按合同約定剔除20%的費醫保用藥費用，保險公司不承擔鑒定費，第三者已年滿六十歲，不能計算誤工，因無法律依據，對其要求核減賠償金額的請求，本院不予支持，況原告要求賠償金額為45481.89元，比本院所確認的保險金賠償金少18539.17元，被告以原告要求賠償的金額過高而拒絕理賠是不對的，對原告要求被告賠償45481.89元的請求，本院予以支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條、第三十條、第六十五條、第七十四條及《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條之規定，判決：一、被告甲保險公司在本判決生效后十日內支付原告陳XX保險金45481.89元；二、駁回原告陳XX要求被告甲保險公司支付保險金45481.89元的訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費900元，由被告甲保險公司承擔。
上訴人甲保險公司不服原審判決，上訴稱：一審法院認定事實不清致判決被上訴人陳XX的部分損失項目標準錯誤且明顯過高。理由如下：一、上訴人對醫療費用的承擔應按照國家基本醫療保險標準進行審核認定，一審法院判決由上訴人承擔的部分未扣除非醫保用藥費，違反保險合同的約定及合同法的規定。二、宋求福、彭金連的后續治療費具有不確定性，鑒定意見書并未確定最低需花費的后續治療費用數額，兩傷者的傷均非必然發生后續治療費的情況，可待發生之后另行起訴。三、一審法院支持被上訴人的誤工費沒有事實及法律依據。宋求福、彭金連在事故發生時均已年滿60歲，按照法律規定應被列為被扶養人對象，兩傷者并非沒有扶養人，一審支持誤工費沒有法律依據。在被上訴人與宋求福、彭金連的調解協議中并未計算誤工費，故被上訴人出具的證明的客觀性不得而知。被上訴人在損害清單中要求宋求福的誤工費按農林牧副漁業21319元／年的標準計算，但一審法院卻按40184元／年計算，明顯超出了被上訴人的訴訟請求。綜上所述，請求二審人民法院撤銷原判，發回重審或直接改判。
被上訴人陳XX答辯稱：原審法院認定事實清楚，適用法律正確。我入了保，發生了事故，產生了損失，上訴人應當賠償。請求駁回上訴，維持原判。
原審被告乙保險公司述稱：同意上訴人甲保險公司的上訴意見。
二審審理過程中，上訴人甲保險公司、被上訴人陳XX、原審被告乙保險公司均未向本院提交新的證據。
二審審理查明的事實與一審認定的事實一致。
本案中，雙方的爭議焦點為本案保險金如何認定的問題。上訴人甲保險公司、原審被告乙保險公司認為，一審認定的宋求福、彭金連二人的醫療費應扣除非醫保用藥費及后續治療費；因宋求福、彭金連二人已年滿60周歲，不應計算誤工費。被上訴人陳XX則認為，非醫保用藥費及后續治療費應當認定，宋求福、彭金連二人在事故前有勞動能力和收入，誤工費應當支持。
本院認為：關于醫療費的問題，雖保險條款中有關于“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準計算賠償金額”的約定，但是，該約定并未明確排除非醫保用藥費，且上訴人甲保險公司稱被上訴人陳XX主張的醫療費中包括非醫保用藥，但其不能提供證據證明非醫保用藥的項目及金額，故對上訴人甲保險公司要求將非醫保用藥費從醫療費中扣除的上訴請求，本院不予支持。后續治療費至今雖尚未實際發生，但一審判決根據司法鑒定意見書的意見認定的后續治療費合理，并無不當，故對上訴人甲保險公司要求將后續治療費從醫療費中扣除的上訴請求，本院亦不予支持。關于誤工費的問題，被上訴人陳XX在一審中提供了宋求福、彭金連二人的工作情況證明，證明二人在事故發生前有工作，存在收入。被上訴人陳XX未能舉證證明宋求福、彭金連二人最近三年的平均收入狀況，一審判決參照一審法院所在地相近行業上一年度職工的平均工資計算宋求福、彭金連二人的誤工費符合法律規定，亦無不當。因此，對上訴人甲保險公司要求對誤工費不予認定的上訴請求，本院不予支持。
綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。據此，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審訴訟費900元，由上訴人甲保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　肖志明
審　判　員　　劉　威
代理審判員　　周　怡
二〇一五年二月三日
書　記　員　　劉　巍