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（2014）婁中民二終字第125號 保險糾紛 二審 民事 婁底市中級人民法院 2015-02-03

上訴人（原審被告）甲保險公司。住所地：湖南省婁底市。
負(fù)責(zé)人劉更新，該公司總經(jīng)理。
委托代理人周貴芳，湖南宇能律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）陳XX。
原審被告乙保險公司。住所地：湖南省長沙市。
負(fù)責(zé)人程孝忠，該公司總經(jīng)理。
委托代理人周貴芳，湖南宇能律師事務(wù)所律師。
上訴人甲保險公司因與被上訴人陳XX、原審被告乙保險公司保險合同糾紛一案，不服湖南省雙峰縣人民法院于2014年7月29日作出的（2014）雙民二初字第46號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成由審判員肖志明擔(dān)任審判長，審判員劉威、代理審判員周怡參加的合議庭，于2014年12月16日公開開庭審理了本案。上訴人甲保險公司及原審被告乙保險公司的委托代理人周貴芳，被上訴人陳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認(rèn)定：一、2012年12月18日，原告陳XX將所屬的湘k×××××比亞迪小型轎車在被告平安財保婁底公司設(shè)立在雙峰縣的營銷服務(wù)部投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險與電話營銷專業(yè)機動車輛保險，保險期限自2013年1月7日0時至2014年1月6日24時止。機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任限額：死亡傷殘賠償限額為110000元，醫(yī)療費用賠償限額為10000元，財產(chǎn)損失賠償限額為2000元。死亡傷殘賠償限額項下負(fù)責(zé)賠償殘疾賠償金、護理費、交通費、誤工費，被保險人依照法院判決或調(diào)解的精神撫慰金等，醫(yī)療費賠償限額項下負(fù)責(zé)賠償醫(yī)藥費，住院伙食補助費，必要的、合理的后續(xù)治療費、營養(yǎng)費。電話營銷專用機動車輛保險包括商業(yè)第三者責(zé)任保險、車輛損失險、全車盜搶險、車上人員責(zé)任險，其中商業(yè)第三者責(zé)任保險責(zé)任限額200000元，保險車輛方負(fù)事故主要責(zé)任的，事故責(zé)任比例不超過100%；保險車輛費負(fù)事故同等責(zé)任的，事故責(zé)任比例不超過50%；保險車輛費負(fù)事故次要責(zé)任的，事故責(zé)任比例不超過30%，為不計免賠保險。二、2013年8月22日14時50分，原告陳XX駕駛湘k×××××比亞迪小型轎車在g320線1260km＋400m處掉頭時，與宋求福駕駛的自西往東行使的無牌兩輪摩托車發(fā)生碰撞，造成宋求福與搭乘人彭金連受傷的交通事故，事故發(fā)生后，原告陳XX向被告平安財保婁底公司設(shè)立在雙峰縣的營銷服務(wù)部報了案，雙峰縣公安局交通警察大隊亦派員現(xiàn)場偵查調(diào)查后，作出雙公交認(rèn)字（2013）第549號道路交通事故認(rèn)定書。認(rèn)定：1.當(dāng)事人陳XX忽視交通安全，駕駛湘k×××××小型轎車未按操作規(guī)定安全駕駛且掉頭時妨礙正常行駛的車輛通行，其行為違反了《中華人民共和國道路交通法》第二十二條第一款“機動車駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛，文明駕駛”，第四十九條第二款：“機動車在沒有禁止掉頭或者沒有禁止左轉(zhuǎn)彎標(biāo)志、標(biāo)線的地點可以掉頭，但不得妨礙正常行駛的其他車輛或行人的通行”之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任。2.當(dāng)事人宋求福忽視交通安全，無證駕駛未依法注冊登記的兩輪摩托車上路行駛，且未按規(guī)定戴安全頭盔，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第七條：“國家對機動車實行登記制度，機動車經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門登記后，方可上道路行駛。尚未登記的機動車，需要臨時上道路行駛的，應(yīng)當(dāng)取得臨時通行牌證。”第十九條第一款：“駕駛機動車，應(yīng)當(dāng)依法取得機動車駕駛證。”第五十一條：“機動車行駛時，駕駛?cè)恕⒊俗藛T應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用安全帶，摩托車駕駛?cè)思俺俗藛T應(yīng)當(dāng)按規(guī)定戴安全頭盔。”之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的次要責(zé)任。3.當(dāng)事人彭金連無違法過錯行為，不負(fù)此次事故責(zé)任。三、宋求福2013年8月22日受傷后，當(dāng)天被送至雙峰縣人民醫(yī)院住院治療，共住院36天，入院診斷：1.顱腦外傷；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.腦震蕩；4.顱底骨折；5.右額骨骨折累及右眼眶上壁；6.右下肢皮膚撕脫傷。出院醫(yī)囑：注意休息，不適隨診。宋求福的傷于2013年11月5日經(jīng)婁底市永正司法鑒定所婁永司鑒所（2013）臨鑒字第335號司法鑒定意見書鑒定為：1.被鑒定人宋求福所受損傷不致殘；2.出院后，建議繼續(xù)休治5個月；3.其后續(xù)醫(yī)療費用，預(yù)計開支在10000元以內(nèi)；4.傷后陪護一人，時間兩個月。彭金連2013年8月22日受傷后，當(dāng)天被送至雙峰縣人民醫(yī)院住院治療，共住院14天。入院診斷：右膝部皮膚裂傷。出院診斷：1.右膝部皮膚裂傷。出院診斷：1.右膝部皮膚裂傷；2.右膝關(guān)節(jié)開放性損傷；3.右側(cè)髕骨韌帶止點斷裂。出院醫(yī)囑：1.院外觀察傷口情況；2.不適隨診。彭金連的傷于2013年11月4日經(jīng)婁底市永正司法鑒定所婁永司鑒所（2013）臨鑒字第337號司法鑒定意見書鑒定為：1.被鑒定人彭金連所受損傷不致殘；2.出院后建議繼續(xù)休治4周；3.其后續(xù)醫(yī)療費用預(yù)計開支在2000元內(nèi)；4.傷后陪護一人，時間一個月。傷者宋求福，男，住雙峰縣。傷者彭金連，女，住雙峰縣。四、本次交通事故的經(jīng)濟損失核算如下：1.宋求福的醫(yī)療費用：住院期間有證實醫(yī)療費用票據(jù)的醫(yī)藥費用18184.06元，法醫(yī)建議后續(xù)治療費用10000元，合計28184.06元，可以認(rèn)定。2.彭金連的醫(yī)療費用：住院期間有正式醫(yī)療費用票據(jù)的醫(yī)藥費5594.63元。法醫(yī)建議后續(xù)治療費用2000元，合計7594.63元，可以認(rèn)定。3.宋求福的護理費：法醫(yī)建議傷后陪護一人，時間兩個月，護理人員的收入狀況比照服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計算。宋求福的護理費計算為36067／12×2＝6011.17元。4.彭金連的護理費：法醫(yī)建議傷后陪護一人，時間一個月。彭金連的護理費計算為36067／12×1＝3005.58元。5.宋求福的誤工費：誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定，誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出示的證明確定。宋求福的誤工時間包括住院時間36天及法醫(yī)建議繼續(xù)休治時間5個月，原告陳XX已提交證據(jù)證明，宋求福在事故發(fā)生前在雙峰縣光明環(huán)保磚廠從事機修工作，其誤工比照制造業(yè)人均年收入標(biāo)準(zhǔn)計算誤工費，其誤工費為40184／365×186＝20477.33元。6.彭金連的誤工費：彭金連的誤工時間包括住院期間14天及法醫(yī)建議繼續(xù)治療時間4周，合計42天，原告陳XX已提交證明證明彭金連在雙峰光明建材廠上班，其誤工比照制造業(yè)人均收入標(biāo)準(zhǔn)計算誤工費，其誤工費為40184／365×42＝4623.90元。7.宋求福、彭金連住院伙食補助：住院伙食補助可以參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，宋求福住院伙食補助費為36×12＝432元，彭金連住院伙食補助費為14×12＝168元。8.宋求福、彭金連的交通費：交通費根據(jù)受害人及其陪護人員就醫(yī)和轉(zhuǎn)院治療時機發(fā)生的費用計算，根據(jù)宋求福、彭金連住院治療的時間及傷情，本院酌情認(rèn)定宋求福交通費360元，彭金連交通費140元。9.宋求福、彭金連的鑒定費，原告已提交正式票據(jù)，對宋求福的鑒定費700元，彭金連鑒定費700元，本院予以認(rèn)定。以上1-9項，認(rèn)定此次交通事故的合理經(jīng)濟損失為72396.67元。五、事故發(fā)生后，雙峰縣公安局交通警察大隊于2013年11月12日組織原告陳XX，傷者宋求福、彭金連進行調(diào)解處理，雙方達成賠償調(diào)解協(xié)議，交警部門作出了道路交通事故損害賠償調(diào)解書，確認(rèn)：宋求福、彭金連合計經(jīng)濟損失50481.89元，由陳XX承擔(dān)45481.89元，由宋求福承擔(dān)5000元，彭金連不承擔(dān)。此次交通事故中，原告陳XX為宋求福支付醫(yī)藥費18184.06元，為彭金連支付醫(yī)藥費5594.63元，為陳XX、彭金連支付鑒定費共1400元，交警部門調(diào)解結(jié)案時，支付宋求福賠償款12320.8元，支付彭金連賠償款7982.4元，已按交警部門調(diào)解書所確定的賠償金額45481.89元全部支付到位。本案爭議的焦點：1.本案賠償保險金的責(zé)任主體是誰；2.如何確認(rèn)保險金的賠償金額。
原審法院認(rèn)為：《中華人民共和國保險法》第七十四條規(guī)定，保險公司在中華人民共和國境內(nèi)設(shè)立分支機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)保險監(jiān)督機構(gòu)批準(zhǔn)，保險公司分支機構(gòu)不具有法人資格，其民事責(zé)任由保險公司承擔(dān)，被告平安財保婁底公司設(shè)立在雙峰縣的營銷服務(wù)部是被告平安財保婁底公司的分支機構(gòu)，不具有法人資格，其民事責(zé)任由被告平安財保婁底公司承擔(dān)，本案的責(zé)任主體是被告平安財保婁底公司，對原告要求被告平安財保湖南公司承擔(dān)賠償責(zé)任的請求應(yīng)予駁回。《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》第二十一條規(guī)定，被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任范圍內(nèi)予以賠償，原告陳XX所有的湘k×××××比亞迪小型轎車在被告平安財保婁底公司設(shè)立在雙峰縣的營銷服務(wù)部投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險，傷者宋求福、彭金連非該車車上人員和被保險人，被告應(yīng)在交通事故責(zé)任強制保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，因此，宋求福的醫(yī)療費用18184.06元，后續(xù)醫(yī)療費10000元，住院伙食補助費432元，彭金連的醫(yī)藥費5594.63元，后續(xù)治療費2000元，住院伙食補助費168元，合計36378.69元，由被告平安財保婁底公司在交通事故責(zé)任強制保險醫(yī)療費用賠償限額10000元內(nèi)賠償10000元；宋求福誤工費20477.33元、護理費6011.17元、交通費360元，彭金連的誤工費4623.33元，護理費3005、58元，交通費140元，合計34477.98元，由被告平安財保婁底公司在交通事故責(zé)任強制保險死亡傷殘賠償限額110000元內(nèi)賠償34477.98元。《中華人民共和國保險法》第六十五條規(guī)定：保險人對責(zé)任保險的被保險人給第三人造成損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三人賠償保險金。原告陳XX向被告平安財保婁底公司電話營銷專業(yè)機動車輛保險，其中商業(yè)第三者責(zé)任保險約定，責(zé)任限額200000元，為不計免額賠償保險，保險車輛方負(fù)主要責(zé)任的，事故責(zé)任比例不超過70%。在此次交通事故中，所造成的經(jīng)濟損失共計72396.67元，超過交通事故責(zé)任強制賠償范圍的27918.69元。由被告平安財保婁底公司在商業(yè)第三者責(zé)任保險合同內(nèi)賠償19543.08元，在本次交通事故中，被告平安財保婁底公司應(yīng)賠償保險費可確認(rèn)為10000元＋34477.98元＋19543.08元=64021.06元。《中華人民共和國保險法》第六十五條規(guī)定：責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害、被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金，在本次交通事故中，被告平安財保婁底公司應(yīng)賠償保險金64021.06元，雙峰縣公安局交通警察大隊進行交通事故調(diào)解處理中，原告陳XX賠償?shù)谌叩慕?jīng)濟損失45481.89元，對超出部分，保險公司不予支付，被告提出醫(yī)藥費應(yīng)按合同約定剔除20%的費醫(yī)保用藥費用，保險公司不承擔(dān)鑒定費，第三者已年滿六十歲，不能計算誤工，因無法律依據(jù)，對其要求核減賠償金額的請求，本院不予支持，況原告要求賠償金額為45481.89元，比本院所確認(rèn)的保險金賠償金少18539.17元，被告以原告要求賠償?shù)慕痤~過高而拒絕理賠是不對的，對原告要求被告賠償45481.89元的請求，本院予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條、第三十條、第六十五條、第七十四條及《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》第二十一條之規(guī)定，判決：一、被告甲保險公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告陳XX保險金45481.89元；二、駁回原告陳XX要求被告甲保險公司支付保險金45481.89元的訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費900元，由被告甲保險公司承擔(dān)。
上訴人甲保險公司不服原審判決，上訴稱：一審法院認(rèn)定事實不清致判決被上訴人陳XX的部分損失項目標(biāo)準(zhǔn)錯誤且明顯過高。理由如下：一、上訴人對醫(yī)療費用的承擔(dān)應(yīng)按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)進行審核認(rèn)定，一審法院判決由上訴人承擔(dān)的部分未扣除非醫(yī)保用藥費，違反保險合同的約定及合同法的規(guī)定。二、宋求福、彭金連的后續(xù)治療費具有不確定性，鑒定意見書并未確定最低需花費的后續(xù)治療費用數(shù)額，兩傷者的傷均非必然發(fā)生后續(xù)治療費的情況，可待發(fā)生之后另行起訴。三、一審法院支持被上訴人的誤工費沒有事實及法律依據(jù)。宋求福、彭金連在事故發(fā)生時均已年滿60歲，按照法律規(guī)定應(yīng)被列為被扶養(yǎng)人對象，兩傷者并非沒有扶養(yǎng)人，一審支持誤工費沒有法律依據(jù)。在被上訴人與宋求福、彭金連的調(diào)解協(xié)議中并未計算誤工費，故被上訴人出具的證明的客觀性不得而知。被上訴人在損害清單中要求宋求福的誤工費按農(nóng)林牧副漁業(yè)21319元／年的標(biāo)準(zhǔn)計算，但一審法院卻按40184元／年計算，明顯超出了被上訴人的訴訟請求。綜上所述，請求二審人民法院撤銷原判，發(fā)回重審或直接改判。
被上訴人陳XX答辯稱：原審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。我入了保，發(fā)生了事故，產(chǎn)生了損失，上訴人應(yīng)當(dāng)賠償。請求駁回上訴，維持原判。
原審被告乙保險公司述稱：同意上訴人甲保險公司的上訴意見。
二審審理過程中，上訴人甲保險公司、被上訴人陳XX、原審被告乙保險公司均未向本院提交新的證據(jù)。
二審審理查明的事實與一審認(rèn)定的事實一致。
本案中，雙方的爭議焦點為本案保險金如何認(rèn)定的問題。上訴人甲保險公司、原審被告乙保險公司認(rèn)為，一審認(rèn)定的宋求福、彭金連二人的醫(yī)療費應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥費及后續(xù)治療費；因宋求福、彭金連二人已年滿60周歲，不應(yīng)計算誤工費。被上訴人陳XX則認(rèn)為，非醫(yī)保用藥費及后續(xù)治療費應(yīng)當(dāng)認(rèn)定，宋求福、彭金連二人在事故前有勞動能力和收入，誤工費應(yīng)當(dāng)支持。
本院認(rèn)為：關(guān)于醫(yī)療費的問題，雖保險條款中有關(guān)于“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)計算賠償金額”的約定，但是，該約定并未明確排除非醫(yī)保用藥費，且上訴人甲保險公司稱被上訴人陳XX主張的醫(yī)療費中包括非醫(yī)保用藥，但其不能提供證據(jù)證明非醫(yī)保用藥的項目及金額，故對上訴人甲保險公司要求將非醫(yī)保用藥費從醫(yī)療費中扣除的上訴請求，本院不予支持。后續(xù)治療費至今雖尚未實際發(fā)生，但一審判決根據(jù)司法鑒定意見書的意見認(rèn)定的后續(xù)治療費合理，并無不當(dāng)，故對上訴人甲保險公司要求將后續(xù)治療費從醫(yī)療費中扣除的上訴請求，本院亦不予支持。關(guān)于誤工費的問題，被上訴人陳XX在一審中提供了宋求福、彭金連二人的工作情況證明，證明二人在事故發(fā)生前有工作，存在收入。被上訴人陳XX未能舉證證明宋求福、彭金連二人最近三年的平均收入狀況，一審判決參照一審法院所在地相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算宋求福、彭金連二人的誤工費符合法律規(guī)定，亦無不當(dāng)。因此，對上訴人甲保險公司要求對誤工費不予認(rèn)定的上訴請求，本院不予支持。
綜上，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審訴訟費900元，由上訴人甲保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　肖志明
審　判　員　　劉　威
代理審判員　　周　怡
二〇一五年二月三日
書　記　員　　劉　巍