国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2017）湘01民終2038號 人身保險合同糾紛 二審 民事 長沙市中級人民法院 2017-09-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖南省長沙市開福區、A3、C、D、E區寫字間。
負責人：伍XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：李XX，湖南麓和律師事務所律師。
委托訴訟代理人：高XX，湖南麓和律師事務所實習律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住湖南省長沙市望城區。
委托訴訟代理人：黃X，長沙市望城區宏大法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審原告）：乙，女，漢族，住湖南省長沙市望城區。
委托訴訟代理人：黃X，長沙市望城區宏大法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人甲、乙人身保險合同糾紛一案，不服湖南省長沙市望城區人民法院（2016）湘0112民初2989號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，并改判駁回甲、乙的訴訟請求；2、判令甲、乙承擔本案全部訴訟費用。事實與理由：一、一審法院認定事實錯誤，肖某的死亡原因系自身疾病死亡，根本不屬于遭受意外傷害事故所致，根據保險合同約定，自身原因所造成的猝死不屬于保險公司的賠償范圍。本案某保險公司和甲、乙所提交死者肖某的病歷資料中，均顯示死者肖某系自身呼吸衰竭導致心跳驟停，系自身疾病死亡，并不屬于保險合同中約定的意外傷害而造成的死亡。一審法院未查明相關事實，簡單、輕率的認定死者肖某是意外死亡，不符合客觀事實。二、死者肖某和家屬對其死亡具有重大過錯，是導致肖某死亡的客觀原因。2016年6月3日，肖某曾因意識障礙、急性呼吸衰竭送入望城區人民醫院治療，望城區人民醫院的出院醫囑中載明“肖某需轉上級醫院進一步治療”，但肖某未遵照醫囑轉上一級醫院治療，而是采取放任不管的行為回家養病，是導致肖某死亡的根本原因。三、一審法院認定保險公司未盡到注意審查義務明顯錯誤。肖某家屬在2016年7月13日晚病發時通知了保險公司，但在未告知保險公司的情形下私自出院，且肖某死亡后家屬未告知保險公司參與審查鑒定，而是在肖某火化后才向保險公司理賠，造成保險公司無法對肖某的死亡原因進行審查鑒定。四、從善良風俗的角度出發，保險公司不能對肖某的死亡進行理賠。
甲、乙辯稱，一、某保險公司認為投保人死亡原因系自身疾病沒有事實依據。長沙市四醫院出具的居民死亡醫學證明書證實肖某的死亡原因是顱腦損傷，顱內出血，因此，肖某的死亡符合意外險的理賠條件，某保險公司沒有相反證據否認上述事實，其上訴理由不成立。二、肖某的家屬對于肖某的死亡無過錯。肖某2016年6月3日住院后出院，說明肖某病情穩定，健康狀況良好，反過來補強證明肖某死于意外，家屬對肖某的死亡沒有過錯。三、原審判決認定保險公司未盡注意、審查義務是正確的。投保人家屬在發生意外后當即通知了保險公司，已盡到了投保人的義務，某保險公司沒有對死因提出質疑，也沒有提出鑒定申請，根據“誰主張，誰舉證”的原則，某保險公司應承擔舉證不能的不利后果。發生意外當時情況緊急，家屬為了搶救肖某處于高度緊張和焦慮的狀態，肖某的死亡是全家陷入悲痛之中，如還要求家屬在出院之前通知保險公司，待保險公司審查鑒定死亡原因，然后提出理賠，在確定保險公司不拒賠后，再處理后事，不符合常理和民俗習慣。
甲、乙向一審法院起訴請求：1、請求判令某保險公司向甲、乙支付保險金249090元；2、判令某保險公司承擔本案全部訴訟費用。
一審法院認定的事實：2015年8月16日，肖某支付300元向某保險公司購買3張“意外傷害保險卡A款”，卡號分別為17×××48、17×××47、17×××54，附保險責任范圍：意外傷害身故每份金額為80000元，意外傷害殘疾每份金額80000元，附加意外傷害醫療保險金額3000元，意外傷害住院津貼保險金額每天30元。保險卡激活截止日期為2016年12月31日。所示保障以本手冊相關表述的為準，每一被保險人涉及保險期間重復的最高接受三份投保限制。同時附有《意外傷害保險卡A款》的條文，包括：保險公司聲明及告知書，購買或接受饋贈須知，保險利益內容，殘疾程度及保險金給付比例表，被保險人職業類別對照表，激活方式及流程，理賠或自助報案程序，保險卡號及密碼。當日，肖某購買上述保險卡后即通過網絡進行了激活。未指定受益人。肖某有第一順序繼承人甲、乙。2016年7月13日23時30分左右，肖某起床上廁所時在臥室門口不慎摔倒，頭部發生碰撞，當場昏迷，送到長沙市望城區人民醫院搶救，后即轉送長沙市第四醫院繼續搶救，由于腦部損傷嚴重，致顱內出血，經搶救無效于2016年7月14日死亡。長沙市第四醫院對肖某出院診斷為：1、呼吸心跳驟停查因：腦血管意外、心源性猝死2、心肺復蘇術；3、冠心病；4、高血壓3級；5、2型糖尿病；6、慢性支氣管炎。長沙市第四醫院向肖某家屬出具的居民死亡醫學證明（推斷）書上注明死亡原因為顱腦損傷，顱內出血。當日，甲向某保險公司報告肖某死亡的事實。某保險公司沒有作出相應的回應，也沒有提出對死因進行鑒定的要求等。肖某搶救期間住院1天，共計支出醫療費用7501.07、除去農村合作醫療報銷的3323.3元，甲、乙實際支出醫療費用4177.77元。事后，甲、乙向某保險公司申請理賠，2016年9月，某保險公司發出《紫金保險拒賠通知書》。雙方釀成糾紛。
一審法院認為，甲、乙與某保險公司對購買3份《意外傷害保險卡A款》保險及該保險約定的權利義務內容均沒有爭議，雙方爭議的焦點是投保人肖某死亡事故是否符合保險理賠的條件，保險人紫金財保公司是否應當承擔保險責任。從肖某購買《意外傷害保險卡A款》的過程來看，某保險公司沒有對肖某是否符合投保條件進行審查，也沒有對合同條款向投保人進行解釋和說明，而是任由購買保險卡的人任意在網絡上進行激活，所以應當認定肖某與某保險公司的保險合同成立并生效；從《意外傷害保險卡A款》內容來看，沒有約定投保人應當具有何種條件；在保險利益內容的第二款“保險責任免除事項”第5項“被保險人因流產、分娩、疾病、藥物過敏導致的死亡、傷殘或醫藥費用發生”、第13項“各種原因的猝死”，對免除保險責任的約定不明確不具體，沒有向投保人進行解釋和說明，也沒有就免責條款向投保人肖某進行注意提示，而是采以放任的態度；從出現保險事故后的處理過程來看，投保人肖某因摔倒致顱腦損傷、搶救無效死亡，甲向某保險公司報案，某保險公司沒有對死亡原因提出質疑，也沒有提出鑒定申請或固定證據等，而是放任不理，直到甲、乙申請理賠時才生硬拒絕，過于簡單粗暴。綜上所述，一審法院認為，肖某的死亡應當認定為系意外事故所致，符合《意外傷害保險卡A款》約定的保險理賠的條件，某保險公司應當依據《意外傷害保險卡A款》約定承擔保險責任；某保險公司與肖某之間成立的保險合同是采用格式合同，對免責條款沒有盡解釋說明和提示注意的義務，該合同條款不產生法律效力，所以某保險公司以肖某系因疾病而非意外事故死亡為由拒絕支付保險賠償金的理由不能成立；甲、乙請求某保險公司支付249090元意外保險賠償金的訴訟請求，合情、合理、合法，一審法院應當予以支持。
據此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十三條、第十四條、第十六條、第十七條之規定，判決：一、限某保險公司在判決生效后十日內支付甲、乙保險賠償金249090元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。二、駁回甲、乙的其他訴訟請求。案件受理費5036元，因適用簡易程序減半收取，實收2518元，由某保險公司負擔。
本案二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
本院二審審理查明：肖某的家屬陳述，2016年7月13日23時30分左右，肖某起床上廁所時在臥室門口摔倒在地，神志不清。之后肖某被送至長沙市望城區人民醫院搶救，后轉至長沙市第四醫院繼續搶救，于2016年7月14日16時45分出院，出院診斷為：1、呼吸心跳驟停查因：腦血管意外、心源性猝死2、心肺復蘇術；3、冠心病；4、高血壓3級；5、2型糖尿病；6、慢性支氣管炎。出院醫囑：1、建議回當地后仍能繼續治療；2、途中救護車護送；3、隨診。肖某于2016年7月14日去世。某保險公司自認肖某的家屬在肖某病發時通知了某保險公司，但主張肖某在未告知某保險公司的情形下擅自出院，肖某死亡后肖某的家屬未告知某保險公司參與審查鑒定，而是在肖某火化之后才向某保險公司理賠。本案二審審理查明的其他事實與一審法院審理查明的事實一致。
本院認為，肖某向某保險公司投保的系意外傷害保險，具體而言，當投保人因意外傷害致死或致殘時，某保險公司才承擔理賠責任。因此，本案的關鍵在于肖某死亡是否意外傷害造成的。
第一，關于是否存在意外事故。甲、乙為主張肖某死亡是因摔倒造成的，提交了《長沙市第四醫院住院病歷》、《居民死亡醫學證明》、《村委會出具的事故證明》等證據。對于上述證據，本院認為，《長沙市第四醫院住院病歷》合法、真實，與本案存在關聯，應予以認定。《村委會出具的事故證明》無制作該材料人員簽字，不符合法定形式，應不予認定。根據上述證據，可以明確肖某系在深夜凌晨入院，且入院記錄上均載明了肖某家屬陳述了肖某摔倒的事實。雖無直接證據證明肖某摔倒的事實，但考慮到深夜凌晨在家中摔倒而無人目擊摔倒過程的情形時有發生，且有較多的間接證據予以證明，根據甲、乙的舉證能力及本案個案特殊情形，一審法院認定肖某摔倒的事實并無不妥，本院予以支持。
第二，關于肖某是否意外事故致死。根據病歷，可以確定的事實是肖某入院時被診斷為呼吸心跳驟停，但在臨床上未明確導致呼吸心跳驟停的原因。雖然《居民死亡醫學證明》載明死亡原因為顱腦損傷、顱內出血，但結合病歷上均沒有顱內損傷、顱內出血的診斷內容，本案中又沒有其他證據支持《居民死亡醫學證明》關于死亡原因的結論，且該結論僅為居民死亡醫學證明的推斷結論，故僅以《居民死亡醫學證明》認定肖某系因顱腦損傷、顱內出血而死亡依據不足。而且，即使肖某確因顱腦損傷、顱內出血致死，本案中也沒有充分證據證明顱腦損傷、顱內出血系意外傷害而導致。綜上所述，甲、乙主張肖某系摔倒導致顱腦損失、顱內出血而死亡，證據不足，本院不予支持。另一方面，某保險公司主張肖某因自身疾病救治無效后死亡，未提供充分證據予以證明，本院亦不予支持。
綜上所述，依據現有證據，僅能認定肖某有意外摔倒的事實，難以確定肖某的死亡原因。依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定的，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持”的規定，本院綜合考慮肖某死亡的相關事實、雙方當事人對于死亡原因無法查清的過錯或過失程度、雙方對死亡原因的舉證能力等因素，酌情判定某保險公司支付甲、乙保險理賠款10萬元。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立。據此，依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規定，判決如下：
一、撤銷湖南省長沙市望城區人民法院（2016）湘0112民初2989號民事判決；
二、某保險公司在本判決生效之日起10日內向甲、乙支付保險理賠款10萬元；
三、駁回甲、乙的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案一審受理費5036元，因適用簡易程序減半收取2518元，由某保險公司負擔1250元，由甲、乙負擔1268元；二審案件受理費5036元，由某保險公司負擔2500元，由甲、乙負擔2536元。
本判決為終審判決。
審判長　　曹志宇
審判員　　唐亞飛
審判員　　歐陽寧
二〇一七年九月二十五日
書記員　　高沁瑩