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（2014）穗中法金民終字第663號 保險糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2015-07-28

上訴人（原審原告）：許XX，住安徽省合肥市包河區。
上訴人（原審原告）：劉X，住安徽省合肥市包河區。
兩上訴人共同委托代理人：朱X、王XX，均系廣東廣之洲律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：廣東省廣州市天河區。
負責人：劉X甲。
委托代理人：鐘XX、劉X乙，分別系廣東東方昆侖律師事務所律師及實習律師。
上訴人許XX、劉X因與被上訴人保險合同糾紛一案，不服廣州市天河區人民法院（2013）穗天法民二初字第2328號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
一審原告訴稱
許XX、劉X訴于2013年5月29日向原審法院提起訴訟稱：劉某滿生前系安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司（以下簡稱安徽龍達公司）員工。2011年12月6日，安徽龍達公司與某保險公司簽訂了《建筑工程施工人員團體意外傷害保險》（團體保單號碼：012011440195166020133000002），為包括劉某滿在內的200名員工投保了團體意外傷害保險，保險金額300000元，保險合同受益人為法定。劉道滿從2012年1月份開始在樂昌至廣州高速公路樟市至花東段及韶贛連接線土建工程T28標（工程地址為廣東省清遠市）工地上工作，擔任現場工程管理。2013年1月9日晚上19時35分左右，劉某滿在路基填筑現場指揮施工時踏空摔倒、頭部撞到地面，劉某滿當場昏迷，現場人員將劉道滿送到清遠市人民醫院救治，到晚上22時許，經搶救無效，清遠市人民醫院醫生宣布劉某滿死亡，安徽龍達公司當天就向某保險公司報告了案件的發生經過。1月11日，清遠市公安局源潭派出所出具了劉某滿在工作過程中發生意外事故經醫生搶救無效死亡的證明。3月25日，許XX和劉X向某保險公司申請理賠，要求某保險公司按《建筑工程施工人員團體意外傷害保險》（團體保單號碼：012011440195166020133000002）向許XX和劉X給付意外身故保險金，4月25日，某保險公司以不屬于保險責任給付范圍為由拒絕給付。基于以上事實，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的相關規定，起訴請求判令：1、某保險公司支付劉某滿意外身故保險賠償金300000元；2、某保險公司承擔本案訴訟費用。
一審被告辯稱
某保險公司辯稱：不同意許XX和劉X訴訟請求，請求予以駁回。許XX和劉X提供的證據并不能證明保險合同約定的保險事故已經發生，也不符合保險合同的約定保險金申請的條件，所以某保險公司不應承擔保險賠償責任，因為許XX和劉X提供的證據并不能有效證明劉某滿是因意外傷害死亡，也不符合保險合同所約定的要求公安或者醫療機構出具的死亡證明和驗尸報告，因此某保險公司不應承擔保險賠償責任；司法鑒定的鑒定意見、醫院的證明、公估公司的調查報告以及筆錄等大量的證據都表明死者的死因是心源性猝死，不屬于保險合同約定的保險責任范圍；從死者的死亡過程看，符合心源性猝死，倒地的是屬于平坦地面，不會造成嚴重的受傷，且經過檢查沒有任何的傷口和外傷，且死者發病半小時內死亡是心源性猝死，同時死者在死亡之前連續幾天加班，也是導致死亡原因。許XX和劉X沒有提供病歷等醫學材料，依法應承擔舉證不利的法律后果，許XX和劉X撕毀病歷，且要求重新修改病歷，構成欺詐。綜上所述，某保險公司不同意許XX、劉X提出的訴訟請求，請法庭予以駁回。
原審法院經審理查明：許XX與劉某滿是夫妻關系、劉X是劉某滿之子，劉某滿的父母均已先于劉某滿死亡。
2012年1月16日劉某滿與案外人安徽龍達公司簽訂《勞動合同》，為安徽龍達公司位于廣東清遠市源潭鎮松塘村廣某28標第-2區進行施工現場管理，試用期從2012年1月15日至2013年2月15日止。2011年12月6日，安徽龍達公司作為投保人為劉某滿在某保險公司處購買了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，保險金額為300000元，保險期間自2011年12月7日零時起至施工合同規定的竣工日2013年12月31日二十四時止。該建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款（中華聯合（備案）（2009）N205號）約定：（第五條）在保險期間內，被保險人在中華人民共和國境內（除港、澳、臺地區）的施工現場從事建筑施工及與建筑施工相關的工作時遭受意外傷害導致身故、××或燒燙傷的，保險人依約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額；在保險期內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止；（第六條）因猝死造成被保險人身故、××或燒燙傷的，保險人不承擔給付保險金責任；（第十八條）投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人，故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外；《釋義》部分第3條規定，意外傷害是指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。第8條規定，猝死是指非事故或非外傷引起的無法預料的突然發病，并且在6小時之內死亡。
2013年1月9日，被保險人劉某滿死亡。關于劉某滿的死亡，清遠市區急救網絡院前急救記錄單記載：死者劉某滿初步診斷為“猝死”。清遠市人民醫院急診科出具的《死亡醫學證明書》，記載死者劉道滿死亡地點在廣東省清遠市人民醫院，死亡原因為“心源性猝死”。
2013年1月10日，死者劉某滿所在公司的同事向某保險公司報案，稱劉某滿的死亡原因為心源性猝死。
2013年1月11日，清遠市公安局源潭派出所出具《源潭派出所處警經過》，證明2013年1月9日晚上23時許，廣某高速T28標路基隊曹某來報案稱安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司員工劉某滿于2013年1月9日19時30分許，在樂某至廣州高速公路樟市至花東段及韶贛連接線土建工程T28標工地上施工，劉某滿在路基填筑現場指揮施工時踏空，頭部撞到地面，劉某滿當場昏迷，現場人員將劉道滿送到清遠市人民醫院，到晚上22時許，經搶救無效，清遠市人民醫院醫生宣布劉某滿死亡。經現場勘查及初步調查：安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司員工劉某滿是在工作過程中因為意外事故導致死亡。
2013年1月11日，許XX填報了《工傷認定申請表》，在“受傷害經過簡術”部分記載，2013年1月9日晚上19時35分左右，劉某滿在路基填筑現場指揮施工時踏空摔倒，頭部撞到地面，劉某滿當場昏迷，現場人員將劉道滿送到清遠市人民醫院救治，到晚上22時許，經搶救無效，清遠市人民醫院醫生宣布劉某滿死亡；安徽龍達公司在用人單位意見處加具“屬實，同意辦理工傷認定”的意見。
2013年4月17日，泛華保險公估有限公司廣州分公司應某保險公司委托作出《調查報告》，調查情況包括：事發當時，死者劉某滿所站的位置是工地的地面，與其跌倒的位置沒有明顯的高度差，雖然地面上鋪滿碎石，但劉某滿跌倒后，沒有發現其全身有較嚴重的外傷，劉某滿跌倒前也沒有被任何人、機械、車輛等物體碰撞。其結論為：“從死者發病急、死亡快的特點來看，死者死于意外跌倒讓后導致顱內病理生理變化讓患者急速死亡的可能性基本可以排除。根據死者工友的陳述，死者在跌倒后即發現傷者已經神志不清、呼之不應，可以在如此快的時間內發生昏迷癥狀，可以排除死者在摔倒后導致體表失血或體內臟器破裂出血導致休克、循環衰竭致死的可能性。綜上所述，可以推斷死者死于自身疾病引起猝死的可能性最大，故劉某滿的死亡不屬于意外事故致死，不屬于保險責任”。許XX和劉X對該報告不予確認，認為是在沒有同意某保險公司賠償數額的情況下才出具的。
另查明，2013年1月11日，許XX和劉X將死者火化，雙方并沒有對死者進行尸檢。許XX和劉X稱死者死亡后，因當時在醫院很混亂，遺失了病歷材料，未能提交。
原審法院認為：在安徽龍達公司為死者劉某滿投保的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，依據保險合同條款約定的內容，可以認定為某保險公司的保險責任為：劉某滿在施工現場從事建筑施工及建筑施工相關的工作時遭受意外傷害導致身故、××或燙傷的，某保險公司依約給付保險金。同時，保險條款中的“責任免除”明確約定，因猝死造成被保險人身故、××或燒燙傷的，保險人不承擔給付保險金責任。關于“猝死”，保險條款釋義為指非事故或外傷引起的無法預料的突然發病，并且在6小時之內死亡。本案中，劉某滿于2013年1月9日晚上19時30許，在路基填筑現場指揮施工時倒地昏迷，現場人員將其送至清遠市人民醫院，到晚上22時許，經搶救無效死亡，前后歷時共3小時左右。對于劉某滿的死亡原因，有由許XX和劉X方填寫的《工傷認定申請表》記載劉某滿為踏空摔倒，頭部撞到地面當場昏迷，后搶救無效死亡；有《源潭派出所處警經過》中現場勘查及初步調查結論為劉某滿是在工作過程中因為意外事故導致死亡；亦有對劉道滿實施搶救的清遠市人民醫院急診科出具的《死亡醫學證明書》記載死亡原因為“心源性猝死”。本院認為，由于許XX和劉X作為當事人與案件處理有利害關系，因此其陳述不能作為認定死亡原因的依據，而派出所并不具備鑒定死亡原因的能力，其出具的《處警經過》只能調查事發經過并記錄當事人或在場人的陳述，并作出勘驗。只有醫院才具備對于死亡原因作出權威認定的能力，而清遠市人民醫院對劉某滿進行救治時的病歷應當由許XX和劉X持有，許XX和劉X卻因故無法提供，應由許XX和劉X承擔相關的不利后果，應當以死亡時進行搶救的醫院，即清遠市人民醫院急診科出具的《死亡醫學證明書》中的死亡原因進行認定。盡管《死亡醫學證明書》在“心源性猝死”這一原因后加具了“”號，但亦是醫生對劉某滿死亡原因作出的認定，即“心源性猝死”。無論猝死是死亡的表現形式，抑或是指死亡的原因，在案件安徽龍達公司為死者劉某滿投保的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》中已明確對“猝死”作出免責約定，因此，劉某滿的死亡，不符合案件保險合同約定的理賠條件。綜上，對于許XX和劉X要求某保險公司支付意外身故保險賠償金300000元的訴訟請求，由于缺乏事實和合同依據，該院不予支持。
綜上所述，原審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第二條、第七十三條第一款、第七十四條、第七十五條的規定，判決如下：駁回許XX、劉X的全部訴訟請求。案件受理費5800元，由許XX、劉X負擔。
上訴人訴稱
原審法院判后，許XX和劉X不服，向本院提起上訴稱：原審法院認定事實不清，適用法律錯誤。猝死屬于死亡的一種表現形式，而不是死亡原因，清遠市人民醫院雖然在死亡醫學證明書上寫劉某滿是心源性猝死，但據出具死亡醫學證明書的鄧某醫生說，她只是初步判斷，劉某滿的真實死亡原因要經過法醫鑒定才能最終確定。結合本案現有證據，亦不能明確劉某滿死亡的主要、直接原因是因身體疾病造成。劉某滿的死亡是突然的、非本意的意外死亡。對本案保險合同中約定的“意外傷害”的概念應如何理解，雖意外傷害保險條款對此有約定，但保險合同中的有關條款屬格式條款，在保險雙方對“意外傷害”的理解產生分歧時，保險公司對“意外傷害”的條款解釋不是唯一依據，應結合合同條款、案件事實及保護被保險人的合法權益出發，綜合考慮。現劉某滿的尸體已經火化，無法查明死亡的真實原因，劉某滿的死亡不屬于意外傷害保險規定的責任免除的情形，且系意外的、突然的、非本意的死亡，被上訴人應當承擔相應的賠付責任。綜上，請求本院判令：撤銷原審判決，改判被上訴人某保險公司向上訴人許XX和劉X給付意外身故保險賠償金300000元；本案所有訴訟費用由被上訴人某保險公司負擔。
被上訴人某保險公司答辯稱服從原審判決。
本院經審查，原審法院所查明的事實屬實，本院予以確認。
本院認為，本案二審的主要爭議焦點為：涉案被保險人劉某滿于2013年1月9日死亡是否屬于猝死。
對此爭議焦點，根據查明的事實，首先，就劉某滿在2013年1月9日死亡的原因，劉某滿的法定繼承人許XX和劉X均主張系意外傷害死亡，主要證據為派出所的出警經過、工傷認定申請表和賠償協議書等。某保險公司則主張劉某滿的死亡屬于猝死，主要證據為：清遠市區急救網絡院前急救記錄單記載：死者劉某滿初步診斷為“猝死”；同時，清遠市人民醫院急診科出具的《死亡醫學證明書》亦記載劉某滿的死亡原因為“心源性猝死”；之外，2013年1月10日，死者劉某滿所在公司的同事向某保險公司報案，稱劉某滿的死亡原因為心源性猝死。而且，某保險公司還提供了泛華公估公司的調查報告以及廣東華生司法鑒定中心的的《鑒定意見書》，進一步證實劉某滿的死亡是由于猝死。針對涉案雙方提供的證據，要準確確定劉某滿的死因，必需醫療部門及醫務人員的專業意見。許XX和劉X所提供的證據并沒有醫療部門及醫務工作人員的專業意見，故其提供的證據證明力較低；相對而言，某保險公司所提供的證據，在有醫療專業意見的同時，亦有鑒定部門的初步意見，并有劉某滿同事向某保險公司報案時的告知予以佐證，故某保險公司所提交的證據相對于許XX、劉X所提交的證據而言，其證明力更高。其次，為確定劉某滿的死因，劉某滿在接受搶救時的病歷資料，應作為本案認定劉某滿死亡的主要證據。但是，作為劉某滿的法定繼承人，許XX和劉X并沒有提供上述病歷，對于無法徹底查清劉某滿的死因，依法應承擔舉證不能的法律后果。再次，根據《中華人民共和國保險法》第二十一條的規定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。”結合本案事實，由于清遠市區急救網絡院前急救記錄單記載和清遠市人民醫院急診科出具的《死亡醫學證明書》死亡原因“猝死”后面均有“”號，表明死亡原因并未徹底確定，鑒于劉某滿投保了意外傷害保險，作為劉某滿法定繼承人的許XX和劉X，應當在火化劉某滿尸體前與某保險公司進行協商，以決定是否進行尸檢來確定死因。但是，在許XX和劉X決定火化劉某滿尸體前，并無證據顯示其與某保險公司進行協商。因此，對于無法徹底確定劉某滿的死因，依法應由許XX和劉X承擔法律責任。綜合上述分析，根據本案現有證據，本院認定涉案被保險人劉某滿于2013年1月9日死亡屬于猝死。在此前提下，由于某保險公司承保的意外傷害保險承保的風險是因外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害，而劉某滿的猝死系因身體內無法預料的突然發病死亡，故劉某滿的死亡不屬于保險事故范疇，原審法院駁回許XX和劉X的訴請正確，依法應予維持。
綜上所述，許XX和劉X的上訴請求，因不具有充分的事實和法律依據，本院依法予以駁回。原審法院認定事實清楚，適用法律和處理結果正確，本院依法予以維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費5800元，由上訴人許XX和劉X負擔。
本判決為終審判決。
審判長王燈
審判員莊曉峰
代理審判員汪婷
二〇一五年七月二十八日
書記員謝春暉