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（2015）營民三終字第00185號 保險糾紛 二審 民事 營口市中級人民法院 2015-05-06

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地營口市-1號。
負責人孫智勇，總經理。
委托代理人張莉華，該公司職員。
被上訴人（原審原告）戰XX，男，漢族，現住蓋州市。
委托代理人陳瑞江，遼寧成啟律師事務所律師。
上訴人某保險公司與被上訴人戰XX因保險合同糾紛一案，不服營口市鲅魚圈區人民法院（2014）鲅民二初字第00178號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人天安財產保險股份有限公司的委托代理人張莉華，被上訴人戰XX的委托代理人陳瑞江到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原判認定，2012年9月19日，原告所在單位營口經濟技術開發區新鑫利汽車修配廠為原告在內的11人投保了團體人身意外傷害險。約定意外傷害身故、殘疾每人保險金額為10萬元，意外醫療每人保險金額為2萬元（免陪額100.00元，按80%比例給付），住院津貼30.00元／日（累計180天）。保險期間為2012年9月20日零時至2013年9月9日24時。
2013年1月10日，原告在工作中受傷，先后三次到營口開發區熊岳正骨醫院治療，主要診斷為：左手壓砸傷、左手食指近關節指骨粉碎性骨折、左手中指近節指骨及小指中節指骨開發性骨折、左環指近節指骨骨折等。原告三次住院共計37天。
原告找到被告要求理賠，被告通過原告單位已賠付傷殘保險1萬元、醫療費13，731.21元，住院津貼1，110.00元，合計24，841.21元。
另查明：經原告申請，并由營口市中級人民法院委托，營口開發區中心醫院法醫司法鑒定所于2014年4月3日對原告的傷殘等級作出鑒定結論，認定原告構成九級傷殘。
原判認為：原告所在單位營口經濟技術開發區新鑫利汽車修配廠為原告在內的11人投保了團體人身意外傷害險，原告與被告雙方之間已形成了保險合同關系，該保險合同符合有關法律的規定，因而為合法有效。在保險期限內，原告在工作中因受傷而發生意外傷害事故并致殘，被告應在保險責任限額內將殘疾金、意外醫療保險金、住院津貼賠付給原告。原告的合理損失應包括殘疾賠償金（23，223.00元∕年×20年×0.2%=92，892.00元）92，892.00元以及醫療費、住院津貼，其中醫療費、住院津貼被告已經全額理賠完畢，本院不再處理；殘疾賠償金92，892.00元部分，被告已經理賠10，000.00元，余下82，892.00元沒有賠付。對此，被告應承擔理賠責任。對原告的訴訟請求中合理部分具有事實及法律依據，本院予以支持，超出部分，不予支持。對于被告的原告的傷殘應根據傷殘比例賠付表，對應賠償金額為1萬元的答辯意見，因現無證據證明被告在訂立保險合同時向被保險人出示比例表或履行比例表的提示說明義務，并且該比例表中列舉的傷情范圍過窄，其只是具有理論上的概括性，而人身傷害的情況存在多樣性，故比例表并不能涵蓋受害人可能受到的各種傷殘。此外，保險合同為最大誠信合同，就保險人而言，在訂立保險合同時，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，被告未能舉證證明其已履行了上述義務，故其免責條款無效。故被告答辯觀點，不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條第（一）款、第十七條之規定，判決：被告中國天安保險股份有限公司營口市中心支公司于本判決生效后五日內賠付原告戰XX損失82，892.00元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2，700.00元，原告負擔844.00元，被告負擔1，856.00元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提出上訴，請求依法改判。理由：1、根據上訴人與投保人鑫新利修配廠簽訂的保險合同，被上訴人的傷殘按照保險條款中的傷殘與比例表，其傷殘等級只構成七級，對應的賠償金額是死亡傷殘最高限額10萬元的10%，即只能得到1萬元。原審法院采用《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》對被上訴人的傷情進行評殘是錯誤的，該標準只適用于侵權責任糾紛，不適用于合同糾紛。2、關于醫藥費問題，被上訴人實際支出有不合理部分，經上訴人核定，只有13，731.21元符合標準，故超出部分不應由上訴人承擔。3、上訴人對格式條款解釋說明的對象是投保人鑫新利修配廠，而不是被保險人，故沒有向被保險人進行解釋說明的義務。上訴人對投保人已盡到解釋說明義務，雙方應按保險條款履行。
被上訴人戰XX答辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，二審應予維持。
本院二審查明的事實與原判認定的事實基本一致。
本院認為，被上訴人單位為包括被上訴人在內的11人進行了投保，上訴人與被上訴人之間存在保險合同關系，符合法律規定，合法有效。在保險期限內，被上訴人在工作中發生意外受傷并致殘，根據保險合同，上訴人應在保險責任范圍內向被上訴人承擔理賠責任。
關于上訴人是否向投保人和被上訴人履行了明確說明義務及能否采用《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》進行傷殘評定問題，本院認為，人身意外傷害險所附的《傷殘程度與給付比例表》的主要內容為，保險公司按照被保險人的傷殘等級（七級以上）給付保險金。該表減輕了保險公司的賠償責任，屬于責任免除條款。根據保險法的相關規定，保險公司對此應履行提示和明確說明義務，本案中，上訴人沒有提供有效證據證明其向投保人和被保險人履行了對比例表的明確說明義務，故該表對被保險人不產生效力。況且，保險合同中的“傷殘比例賠付表列舉的傷情范圍過窄，其只是具有理論上的概括性，而人身傷害的情況存在多樣性，故比例表并不能涵蓋受害人可能受到的各種傷殘”。故對于上訴人主張依據保險合同來評定被保險人的傷殘等級有失公平，本院不予采納。
關于上訴人提出被上訴人實際支出的醫藥費有不合理部分、經上訴人核定只有13，731.21元符合標準、故超出部分不應由上訴人承擔問題，經查，原審法院對被上訴人所支出的醫藥費用并未予以審理及論處，故上訴人的此項上訴請求無事實依據，本院不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律得當，依法應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1，856.00元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長王瑩
代理審判員朱丹
代理審判員楊名環
二〇一五年五月六日
書記員夏銘銘