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（2015）自民三終字第117號 人身保險合同糾紛 二審 民事 自貢市中級人民法院 2015-10-10

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省自貢市自流井區。
負責人唐揚，經理。
委托代理人劉濤，男，漢族，公司員工，住四川省彭州市。
被上訴人（原審原告）榮縣廣順XX，住所地四川省榮縣。
負責人朱德才，合伙事務執行人。
委托代理人楊洪峰，四川崇理律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人榮縣廣順XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省榮縣人民法院（2015）榮民二初字第151號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人劉濤，被上訴人榮縣廣順XX的委托代理人楊洪峰到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
原審法院查明，2013年8月，榮縣廣順XX向某保險公司投保醫療責任保險，保險期限為2013年8月3日至2014年8月2日止，累計賠償限額800000元，每次或每人賠償限額（含精神損害賠償）為400000元。2014年4月8日，患者鄒淑英到榮縣廣順XX處就醫，行痔瘡手術，手術中出現病危癥狀，送自貢市第四人民醫院搶救，于2014年4月11日15時左右死亡。經尸檢和鑒定：榮縣廣順XX對鄒淑英的診療行為存在過錯，過錯參與度為80%。鄒淑英死亡后，其家屬主張榮縣廣順XX賠償，在榮縣醫患糾紛人民調解委員會主持調解下，榮縣廣順XX一次性賠償鄒淑英家屬230000元，并承擔鄒淑英在自貢市第四人民醫院的醫療費17610.95元及尸檢、鑒定和火化費等費用3400元。保險事故發生后，榮縣廣順XX及時報告了某保險公司，某保險公司也派員到場了解情況，并參與事故處理，后因保險賠償金額未達成一致意見，致榮縣廣順XX提起訴訟。請求判令某保險公司支付賠償款247610.95元及尸檢、鑒定、火化費等3400元。
另查明，死者鄒淑英（出生1959年8月15日）生前雖系農村戶口，但長期生活并居住在榮縣于佳鄉街道社區，照顧其孫子上學，其生活來源于其子女在省外的城鎮務工供養。鄒淑英死亡造成損失為：喪葬費20897.50元（41795元/年÷12月×6月）、死亡賠償金447360元（22368元/年×20年）、精神損害撫慰金98058元（16343元年/年×6年）、處理事故誤工、交通費10000元、尸檢和鑒定費3400元，合計579697.50元。
原審法院認為：《中華人民共和國合同法》第八條規定：“依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保護。”榮縣廣順XX與某保險公司之間就醫療責任建立保險合同關系，約定了雙方權利義務，系雙方當事人真實意思表示，雙方應按合同約定和法律規定，全面履行各自的義務。《中華人民共和國保險法》第六十五條規定：“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規定或合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。”第六十六條規定：“責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的費用，除合同另有約定外，由保險人承擔。”本案中，榮縣廣順XX按約定履行了交納保費等義務。責任保險事故發生后，某保險公司應按約定承擔保險責任，其拒絕承擔保險責任，造成本案糾紛，應承擔本案全部責任。相關證據證明死者鄒淑英生前長期居住生活在城鎮，死亡賠償應按當年城鎮標準執行。通過調解方式，榮縣廣順XX實際支付死者鄒淑英的家屬賠償款230000元，未超過醫患糾紛損失總額的80%，也未超出雙方約定保險賠償限額，榮縣廣順XX的賠償行為及結果，并無不當。故榮縣廣順XX請求某保險公司支付賠償款及相關費用的主張，予以支持。據此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第六十五條、第六十六條的規定，判決：某保險公司在本判決生效后十日內支付榮縣廣順XX保險賠償款247610.95元及尸檢、鑒定費3400元，合計251010.95元。案件受理費2507元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱，一、一審判決超越保險范圍，違反合同約定判決上訴人承擔全部賠償責任錯誤。被上訴人投保了醫療責任險，該保單為記名保單，投保醫務人員共計25人，并附醫務人員清單。根據雙方簽訂的醫療責任保險條款第三條的約定，保險人僅對被保險人所投保的醫務人員的診療行為承擔賠償責任。而本案參與鄒淑英診療和搶救的人員有6人，只有2人在被上訴人與上訴人訂立保險合同時提供的醫務人員名單范圍，應當按六分之二的比例承擔理賠責任。二、一審判決不顧保險合同責任免除的約定，判決上訴人承擔賠償責任錯誤。根據保險條款第五條約定以及第二十六條的約定，被上訴人在索賠時和一審訴訟中，未提供本次事故參與的醫務人員除黃小春以外的其他人員的資格和執業證明、勞動關系證明，這是被上訴人的義務。否則，上訴人不負責賠償。綜上，一審認定事實不清，違反法律規定和約定。請求二審撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求并由被上訴人承擔一、二審的全部訴訟費用。
被上訴人榮縣廣順XX答辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持，請求駁回上訴，維持原判，一、二審案件受理費由上訴人承擔。
在本院二審中，上訴人與被上訴人均未提交新的證據。
本院查明的案件事實與一審查明的一致，本院予以確認。
在本院審理中，雙方當事人對黃小春屬投保的醫務人員名單中一員，并屬于鄒淑英主治醫師，具有醫務人員的資格和執業證明、勞動關系證明等事實無異議，本院予以確認。
本院認為，上訴人與被上訴人簽訂的保險合同合法有效。醫療責任保險條款第三條約定：在保險期間或保險合同載明的追溯期內，被保險人的投保醫務人員在從事診療護理活動時，因過失造成患者人身損害，由患者或其近親屬在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。本案投保人以及被保險人均為榮縣廣順XX，其醫務人員清單僅僅作為附件。醫院的醫務人員變動也是經營的正常現象，投保時提供的人員名單僅僅是當時投保人經營規模、醫療能力等信息的反映。雖然本次醫療事故當中參與的人員有四人不在投保人員名單當中，但主治醫生黃小春屬于投保的醫院的醫生，其對鄒淑英的病情診斷和治療起決定作用，對于造成的醫療事故，主治醫生應承擔主要責任；同時，也無證據證明其他參與人員存在過錯；且上述保險條款并未約定參加治療、搶救等的輔助人員均必須是投保的醫務人員，也未約定按比列賠付的條款。故對于被保險人的醫務人員在從事診療護理活動時，因過失造成患者人身損害，保險公司理應按合同約定負責賠償。上訴人主張保險人應按六分之二的比例承擔理賠責任的上訴理由不能成立，本院不予支持。
保險條款第五條約定：“出現下列情形時，保險人不負責賠償：（一）未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行的診療護理工作；……”以及第二十六條“被保險人請求賠償時，應向保險人提供下列證明和材料：（二）有關責任人的資格和執業證明、醫療機構與責任人的勞動關系證明……。”本案中，鄒淑英到被上訴人處就醫、入院、手術、搶救等均是由主治醫生黃小春負責，其擁有醫生執業資格，屬于合法執業；同時，根據保險條款第二十六條約定，索賠時應提供“有關責任人”的資格和執業證明、醫療機構與責任人的勞動關系證明，但“有關責任人”概念不明確、具體，該條款也未約定應提供全部醫療參與人的相關證明。對于上述格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋，故被上訴人在理賠時提供了鄒淑英的主治醫生黃小春的資格和執業證明、勞動關系證明等，應視為榮縣廣順XX完成了合同約定的義務，上訴人拒賠不符合合同約定。上訴人認為索賠時被保險人應提供事故參與的所有醫務人員的資格和執業證明、勞動關系證明的理由不符合合同約定，本院不予支持。被保險人榮縣廣順XX的醫務人員在從事診療護理活動時，因過失造成患者人身損害，已經給予賠償，且該賠償數額沒有超過上訴人的保險理賠限額，上訴人某保險公司應向被上訴人予以賠償。
綜上，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審認定事實清楚，證據充分，適用法律正確，實體處理恰當，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5014元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長馬超
審判員張俊
代理審判員楊勝果
二〇一五年十月十日
書記員孫良