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（2015）廣安民終字第454號 合同糾紛 二審 民事 廣安市中級人民法院 2015-07-16

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：廣安市廣安區。
負責人胡敏，總經理。
委托代理人文自運，男，生于1964年12月13日，漢族，住四川省廣安市廣安區，系公司員工。
被上訴人（原審原告）廣安市廣安區第二建筑公司，住所地：廣安區。
法定代表人王天信，系公司經理。
委托代理人楊文明，廣安市天賜法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人廣安市廣安區第二建筑公司（以下簡稱第二建筑公司）保險合同糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區人民法院（2015）廣安民初字第199號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
一審審理查明：2013年10月11日，第二建筑公司作為投保人在某保險公司處投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫療保險。某保險公司向第二建筑公司出具了保單，雙方約定：保險期間為2013年10月12日0時起至2014年3月10日24時止；保險金額為意外傷害保險每人600000元，意外醫療保險每人60000元；被保險人共50人（詳見被保險人清單），保險費12000元。某保險公司明確收取保費時間為保單生成當日，保單所附某保險公司《建筑工程施工人員團體意外傷害保險條款》主要內容為：本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及保單等組成；除另有約定外，本保險合同的殘疾或燒傷保險金的收益人為被保險人本人；約定的殘疾保險責任規定“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因至本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾。保險人按保險單據的該被保險人意外傷害保險金額及該殘疾金所對應的給付比例，給付殘疾保險金；如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任（注：此款項文字采用的是普通印刷字體）。所附某保險公司《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款》第三條第（一）項約定：保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠后按80%的給付比例，應按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。
2013年11月21日，第二建筑公司職工張飛飛在上班時，在工作場所從事搭建鋼管時不慎受傷，在廣安市人民醫院住院131天，用去醫療費49391.49元。2014年5月16日經廣安市勞動能力鑒定委員會鑒定傷者張飛飛傷殘等級為9級。在廣安市廣安區勞動人事爭議仲裁委員會主持下及張飛飛作出讓步的前提下，第二建筑公司與張飛飛達成調解協議：由第二建筑公司一次性支付張飛飛續醫費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、住院期間伙食補助費、護理費、鑒定檢查費、交通費等工傷補償費用共計120000元。同日，張飛飛向第二建筑公司出具收條，收到該公司工傷賠償款120000元。且張飛飛通過書面方式將建筑工程施工人員團體意外保險請求權轉讓給第二建筑公司，由第二建筑公司行使保險金理賠的一切訴訟及其他權利。并將權利轉讓情況書面通知了某保險公司，某保險公司已確認收到該通知。
一審訴訟中，某保險公司提出對傷者張飛飛的傷殘等級按《建筑工程施工人員團體人身傷害意外保險條款》約定的標準《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（給付表一）》對應的傷殘等級進行鑒定的申請。一審法院對某保險公司的鑒定申請予以準許并委托四川求實司法鑒定所進行鑒定，但因申請事項所依據的鑒定標準屬于行業標準，該所作出不受理此鑒定事項的決定。
一審法院審理認為：某保險公司與第二建筑公司簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，合法有效，應受法律保護。被保險人張飛飛自愿將保險金請求權轉讓給第二建筑公司，且書面通知了某保險公司，第二建筑公司因此取得向某保險公司請求支付保險金的權利，故第二建筑公司是本案適格的訴訟主體。某保險公司辯稱“《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》中第五條第（二）項約定被保險人的傷殘程度不在所附《給付表一》之列的，保險人不承擔給付殘疾保險金責任，本案中被保險人張飛飛的傷殘程度不在約定之列，我公司不應承擔給付殘疾保險金責任”。這一約定條款是免除保險人責任的條款。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向被投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。本案中免除殘疾保險責任的內容文字是采用普通印刷字體，不足以引起投保人注意，也未作其他明顯標志，同時也未另行作明確說明，故某保險公司辯稱的免責條款對被保險人不發生法律效力，某保險公司辯稱的意見不成立，不符合法律規定，本院不予以支持。第二建筑公司要求某保險公司按工傷標準依《保險合同》的約定進行賠償的訴訟請求符合法律規定，本院予以支持。同時依《保險合同》的約定意外醫療保險費在扣除100元后按80%的給付比例賠付，則應賠付39433.19元。第二建筑公司訴訟請求賠償意外醫療保險費為49391.49元，對超出的9958.3元不予支持。某保險公司辯稱“要按照當地基本醫療保險規定剔除15%自費藥品費用后再扣100元，其余部分按80%賠付”的理由不成立，不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條第二款之規定，判決：限某保險公司于判決生效后十日內賠付給廣安市廣安區第二建筑公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險金120000元及意外醫療保險費39433.19元。
上訴人訴稱
一審宣判后，上訴人某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：1.一審法院受理本案后，上訴人針對張飛飛的傷殘等級向一審法院提交了重新鑒定的申請書，請求按照保險條款中約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行重新鑒定，后一審法院告知上訴人本案鑒定終結，并按照工傷九級判決上訴人承擔傷殘賠償費用，是對本案事實認定不清。請求二審法院對張飛飛的傷殘等級按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行重新鑒定。2.附加醫療保險金賠償應按照傷者總醫療費用剔除15%自費藥品后，扣除100元免賠額，剩余部分的80%由上訴人承擔賠償責任。綜上，請求二審法院撤銷原審判決，改判上訴人不承擔意外傷害保險賠償責任；上訴人承擔的附加醫療保險賠償費用按傷者總醫療費用剔除15%自費藥品后，扣除100元免賠額，剩余部分的80%計算；本案上訴費由被上訴人承擔。
被上訴人第二建筑公司在二審中答辯稱：1.上訴人稱應按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行鑒定理由錯誤。上訴人所主張的保險條款約定的給付標準系免責條款，且上訴人就該條款未對被上訴人進行提示和明確說明，所以該條款對被上訴人不發生法律效力。同時，因上訴人主張的標準并非國家通用標準，所以鑒定機構也無法按照該標準進行鑒定。2.上訴人所主張的醫療費賠付方式錯誤，雙方約定的給付方式為“附加意外傷害醫療保險免賠額100元，賠付比例80%。”3.被上訴人所主張的保險賠償金額并未超過合同約定的保險金額。綜上，請求二審法院駁回上訴、維持原判。
二審審理查明的事實與一審查明事實基本一致。另查明：2013年10月11日，某保險公司向第二建筑公司出具的保單載明參保的工程項目名稱為“鄒國燈等人合伙建房工程”。2014年4月9日，廣安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書中查明張飛飛于2013年11月21日在第二建筑公司承建的“鄒國燈等人合伙建房工程”從事搭建鋼管的小工工種活時受傷，并認定張飛飛的受傷性質為工傷。
本院認為，上訴人與被上訴人簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，合法有效，雙方均應按照保險合同約定的內容履行各自的義務。保險期間，張飛飛于被上訴人投保的工程項目的施工過程中受傷，已被主管行政機關認定為工傷、傷殘九級，故張飛飛的受傷系合同約定的保險事故，保險人應當承擔保險責任。上訴人稱應對張飛飛的受傷按保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》重新進行傷殘等級鑒定，只有符合該表所列殘疾之一的，其才應給付殘疾保險金。根據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”的規定，上訴人所主張的應按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行鑒定和按比例給付的保險條款系免除保險人責任的條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，上訴人未提供證據證明其就該免責條款向被上訴人作出了提示和明確的說明，故該免除保險人責任的條款對被上訴人不發生法律效力。其次，上訴人所主張的鑒定標準系行業標準，非國家統一適用的傷殘評定標準，而張飛飛經勞動能力鑒定部門按照工傷傷殘等級鑒定的統一標準鑒定為傷殘等級九級，符合其受傷性質且符合法律規定。故上訴人主張對張飛飛的受傷進行重新鑒定沒有法律和事實依據，對上訴人請求駁回被上訴人要求上訴人給付殘疾保險金的上訴主張，本院不予支持。
上訴人向被上訴人出具的保單和所附《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款》中均約定保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠后按80%的給付比例。故上訴人主張附加醫療保險金賠償應按照傷者總醫療費用剔除15%自費藥品后，扣除100元免賠額，剩余部分的80%由上訴人承擔賠償責任，沒有事實依據，亦不符合合同約定，故對上訴人的該項上訴主張，本院亦不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴、維持原判。
二審案件受理費3500元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長張學明
代理審判員成琪
代理審判員蔣瀕
二〇一五年七月十六日
書記員陳雪