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（2015）錫商終字第0534號 保險糾紛 二審 民事 無錫市中級人民法院 2015-08-10

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地無錫市。
負責人魯強，該分公司總經理。
委托代理人陸辰旭，該分公司職工。
被上訴人（原審原告）朱XX。
委托代理人朱翠云。
委托代理人汪堅。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人朱XX保險合同糾紛一案，不服無錫市錫山區人民法院（2015）錫法鵝商初字第0017號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年6月10日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
朱XX一審訴稱：其為所有的蘇B×××××號車（以下簡稱保險車輛）向某保險公司投保機動車交通事故責任強制保險（以下簡稱交強險）、機動車第三者責任保險（以下簡稱三責險）、機動車損失保險（以下簡稱車損險）后，駕駛保險車輛在保險期間與毛云珍駕駛的三輪車相撞，致毛云珍人身損害和兩車損失。對毛云珍人身損害及其三輪車損失，某保險公司已在交強險限額內賠償77153.2元，朱XX已賠償超出交強險限額的42835.57元，朱XX還承擔了毛云珍索賠之訴的訴訟費950元；對保險車輛損失3150元，朱XX已支出保險車輛修理費3150元。但對朱XX前述賠付的46935.57元，某保險公司僅賠付33535.76元，尚余13399.81元未賠付。故請求法院判決某保險公司向其賠付三責險保險金9299.81元、車損險保險金3150元及朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔的訴訟費950元。
一審被告辯稱
某保險公司一審辯稱：1、根據三責險條款第14條的約定，對毛云珍醫療費51665.57元中國家基本醫療保險標準以外的費用（以下簡稱非醫保費用），某保險公司可予免賠。2、朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔的訴訟費950元，不屬于保險責任的范圍。
原審法院審理查明：2013年7月10日，朱XX為其所有的保險車輛，向某保險公司投保交強險、車損險（賠償限額126200元）、三責險，保險期間為2013年7月10日0時至2014年7月10日24時。
2013年9月17日20時13分許，朱XX駕駛保險車輛與毛云珍駕駛的三輪車相撞，造成兩車損壞、毛云珍受傷；經無錫市公安局交通巡邏警察支隊錫山大隊認定，朱XX負事故全部責任。保險事故發生后，某保險公司核定保險車輛損失是3150元；2013年9月22日，朱XX向無錫華通汽車銷售有限公司支付保險車輛修理費3150元。
2014年4月29日，毛云珍以朱XX、某保險公司為被告訴至無錫市錫山區人民法院，該院于2014年7月25日作出（2014）錫法鵝民初字第0131號民事判決，確認毛云珍人身損失為醫療費51665.57元、住院伙食補助費270元、營養費900元、護理費4500元、誤工費11000元、殘疾賠償金45553.2元、精神損害撫慰金5000元、交通費300元，車輛損失費800元，合計119988.77元；由某保險公司在交強險限額內賠償77153.2元，由朱XX賠償超出交強險限額的42835.57元，朱XX并承擔該案訴訟費950元。朱XX不服上訴后，本院于2014年11月26日作出（2014）錫民終字第1798號民事判決，判決駁回上訴，維持原判。后某保險公司為朱XX代付前述43785.57元中的33535.76元。
上述事實，有保險單、機動車行駛證、機動車駕駛證、機動車輛保險快速處理書、修理費發票和付款憑證、無錫市錫山區人民法院（2014）錫法鵝民初字第0131號民事判決書、本院（2014）錫民終字第1798號民事判決書、款物交接單及當事人陳述等在卷證實。
原審法院認為：朱XX與某保險公司之間的保險合同合法有效，某保險公司應按約定承擔保險責任。三責險條款第14條雖約定“保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險的標準核定醫療費用”，但某保險公司未舉證證明已就該免責條款向朱XX提示和說明，也未舉證非醫保用藥的名稱、金額以及用作替代的醫保用藥的名稱、金額，且朱XX選擇非醫保費用在交強險限額內賠付，故某保險公司拒賠非醫保費用不符合法律規定和合同約定。根據《中華人民共和國保險法》第六十六條的規定，“責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，除合同另有約定外，由保險人承擔”，據此，某保險公司提出不承擔朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔的訴訟費950元的抗辯意見，不予采納。綜上，某保險公司應賠付朱XX三責險保險金42835.57元，賠付車損險保險金3150元，并承擔朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔的訴訟費950元，以上合計46935.57元，扣除某保險公司已賠付的33535.76元，某保險公司還應賠付朱XX13399.81元。據此，原審法院依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第六十六條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：某保險公司于判決生效之日起10日內支付朱XX保險金13399.81元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費980元減半收取490元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：根據雙方在三責險條款第14條中的約定，對毛云珍醫療費51665.57元中的非醫保費用，某保險公司可予免賠。在朱XX未提供醫療費清單的情況下，某保險公司無法舉證非醫保用藥的名稱、金額以及用作替代的醫保用藥的名稱、金額。請求二審撤銷原判，依法改判。
朱XX答辯稱：朱XX已向原審法院提供了醫療費清單。請求二審駁回上訴，維持原判。
上述一審查明的事實，二審予以確認。
二審另查明：三責險條款第6條約定“保險機動車在被保險人或其允許的合法駕駛人使用過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產的直接損失，對被保險人依法應支付的賠償金額，保險人依照本保險合同的約定，對于超過交強險各分項賠償限額的部分給予賠償。”第14條約定“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險的標準核定醫療費用。”車損險條款第5條約定，保險期間內，保險機動車在被保險人或其允許的合法駕駛人使用過程中，因碰撞、傾覆等原因造成保險機動車的全部損失或部分損失，保險人依照保險合同約定負責賠償。
上述二審查明的事實，有保險條款及當事人陳述等在卷證實。
二審中，本院向某保險公司出示了朱XX向原審法院提供的毛云珍醫療費清單，并限期某保險公司提供前述醫療費清單中非醫保用藥的名稱、金額以及用作替代的醫保用藥的名稱、金額，但某保險公司超期至今未提供。
二審歸納爭議焦點為：某保險公司能否免賠毛云珍醫療費中的非醫保費用。
本院認為：對毛云珍醫療費中的非醫保費用，某保險公司在舉證證明某保險公司已就三責險條款第14條向朱XX履行了提示和明確說明義務而使之生效、相關非醫保用藥可以醫保用藥替代以及用作替代的醫保用藥價格低于非醫保用藥價格的情況下，可就用作替代的醫保用藥與非醫保用藥之間的差價免除賠償責任。但某保險公司未作前述舉證，故無法免責。
綜上，某保險公司的上訴請求和理由依據不足，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費980元，由某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長陸曉燕
代理審判員華敏潔
代理審判員張琨
二〇一五年八月十日
書記員呂明天