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（2015）錫商終字第0534號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 無(wú)錫市中級(jí)人民法院 2015-08-10

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地?zé)o錫市。
負(fù)責(zé)人魯強(qiáng)，該分公司總經(jīng)理。
委托代理人陸辰旭，該分公司職工。
被上訴人（原審原告）朱XX。
委托代理人朱翠云。
委托代理人汪堅(jiān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人朱XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服無(wú)錫市錫山區(qū)人民法院（2015）錫法鵝商初字第0017號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年6月10日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
朱XX一審訴稱：其為所有的蘇B×××××號(hào)車（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)車輛）向某保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱交強(qiáng)險(xiǎn)）、機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱三責(zé)險(xiǎn)）、機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱車損險(xiǎn)）后，駕駛保險(xiǎn)車輛在保險(xiǎn)期間與毛云珍駕駛的三輪車相撞，致毛云珍人身?yè)p害和兩車損失。對(duì)毛云珍人身?yè)p害及其三輪車損失，某保險(xiǎn)公司已在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償77153.2元，朱XX已賠償超出交強(qiáng)險(xiǎn)限額的42835.57元，朱XX還承擔(dān)了毛云珍索賠之訴的訴訟費(fèi)950元；對(duì)保險(xiǎn)車輛損失3150元，朱XX已支出保險(xiǎn)車輛修理費(fèi)3150元。但對(duì)朱XX前述賠付的46935.57元，某保險(xiǎn)公司僅賠付33535.76元，尚余13399.81元未賠付。故請(qǐng)求法院判決某保險(xiǎn)公司向其賠付三責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)金9299.81元、車損險(xiǎn)保險(xiǎn)金3150元及朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔(dān)的訴訟費(fèi)950元。
一審被告辯稱
某保險(xiǎn)公司一審辯稱：1、根據(jù)三責(zé)險(xiǎn)條款第14條的約定，對(duì)毛云珍醫(yī)療費(fèi)51665.57元中國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱非醫(yī)保費(fèi)用），某保險(xiǎn)公司可予免賠。2、朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔(dān)的訴訟費(fèi)950元，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍。
原審法院審理查明：2013年7月10日，朱XX為其所有的保險(xiǎn)車輛，向某保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)、車損險(xiǎn)（賠償限額126200元）、三責(zé)險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2013年7月10日0時(shí)至2014年7月10日24時(shí)。
2013年9月17日20時(shí)13分許，朱XX駕駛保險(xiǎn)車輛與毛云珍駕駛的三輪車相撞，造成兩車損壞、毛云珍受傷；經(jīng)無(wú)錫市公安局交通巡邏警察支隊(duì)錫山大隊(duì)認(rèn)定，朱XX負(fù)事故全部責(zé)任。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司核定保險(xiǎn)車輛損失是3150元；2013年9月22日，朱XX向無(wú)錫華通汽車銷售有限公司支付保險(xiǎn)車輛修理費(fèi)3150元。
2014年4月29日，毛云珍以朱XX、某保險(xiǎn)公司為被告訴至無(wú)錫市錫山區(qū)人民法院，該院于2014年7月25日作出（2014）錫法鵝民初字第0131號(hào)民事判決，確認(rèn)毛云珍人身?yè)p失為醫(yī)療費(fèi)51665.57元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)270元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)900元、護(hù)理費(fèi)4500元、誤工費(fèi)11000元、殘疾賠償金45553.2元、精神損害撫慰金5000元、交通費(fèi)300元，車輛損失費(fèi)800元，合計(jì)119988.77元；由某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償77153.2元，由朱XX賠償超出交強(qiáng)險(xiǎn)限額的42835.57元，朱XX并承擔(dān)該案訴訟費(fèi)950元。朱XX不服上訴后，本院于2014年11月26日作出（2014）錫民終字第1798號(hào)民事判決，判決駁回上訴，維持原判。后某保險(xiǎn)公司為朱XX代付前述43785.57元中的33535.76元。
上述事實(shí)，有保險(xiǎn)單、機(jī)動(dòng)車行駛證、機(jī)動(dòng)車駕駛證、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)快速處理書(shū)、修理費(fèi)發(fā)票和付款憑證、無(wú)錫市錫山區(qū)人民法院（2014）錫法鵝民初字第0131號(hào)民事判決書(shū)、本院（2014）錫民終字第1798號(hào)民事判決書(shū)、款物交接單及當(dāng)事人陳述等在卷證實(shí)。
原審法院認(rèn)為：朱XX與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。三責(zé)險(xiǎn)條款第14條雖約定“保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”，但某保險(xiǎn)公司未舉證證明已就該免責(zé)條款向朱XX提示和說(shuō)明，也未舉證非醫(yī)保用藥的名稱、金額以及用作替代的醫(yī)保用藥的名稱、金額，且朱XX選擇非醫(yī)保費(fèi)用在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠付，故某保險(xiǎn)公司拒賠非醫(yī)保費(fèi)用不符合法律規(guī)定和合同約定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十六條的規(guī)定，“責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因給第三者造成損害的保險(xiǎn)事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險(xiǎn)人支付的仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他必要的、合理的費(fèi)用，除合同另有約定外，由保險(xiǎn)人承擔(dān)”，據(jù)此，某保險(xiǎn)公司提出不承擔(dān)朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔(dān)的訴訟費(fèi)950元的抗辯意見(jiàn)，不予采納。綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付朱XX三責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)金42835.57元，賠付車損險(xiǎn)保險(xiǎn)金3150元，并承擔(dān)朱XX在毛云珍索賠之訴中承擔(dān)的訴訟費(fèi)950元，以上合計(jì)46935.57元，扣除某保險(xiǎn)公司已賠付的33535.76元，某保險(xiǎn)公司還應(yīng)賠付朱XX13399.81元。據(jù)此，原審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第六十六條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起10日內(nèi)支付朱XX保險(xiǎn)金13399.81元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)980元減半收取490元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
某保險(xiǎn)公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：根據(jù)雙方在三責(zé)險(xiǎn)條款第14條中的約定，對(duì)毛云珍醫(yī)療費(fèi)51665.57元中的非醫(yī)保費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司可予免賠。在朱XX未提供醫(yī)療費(fèi)清單的情況下，某保險(xiǎn)公司無(wú)法舉證非醫(yī)保用藥的名稱、金額以及用作替代的醫(yī)保用藥的名稱、金額。請(qǐng)求二審撤銷原判，依法改判。
朱XX答辯稱：朱XX已向原審法院提供了醫(yī)療費(fèi)清單。請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
上述一審查明的事實(shí)，二審予以確認(rèn)。
二審另查明：三責(zé)險(xiǎn)條款第6條約定“保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車在被保險(xiǎn)人或其允許的合法駕駛?cè)耸褂眠^(guò)程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財(cái)產(chǎn)的直接損失，對(duì)被保險(xiǎn)人依法應(yīng)支付的賠償金額，保險(xiǎn)人依照本保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)于超過(guò)交強(qiáng)險(xiǎn)各分項(xiàng)賠償限額的部分給予賠償。”第14條約定“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。”車損險(xiǎn)條款第5條約定，保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車在被保險(xiǎn)人或其允許的合法駕駛?cè)耸褂眠^(guò)程中，因碰撞、傾覆等原因造成保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的全部損失或部分損失，保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。
上述二審查明的事實(shí)，有保險(xiǎn)條款及當(dāng)事人陳述等在卷證實(shí)。
二審中，本院向某保險(xiǎn)公司出示了朱XX向原審法院提供的毛云珍醫(yī)療費(fèi)清單，并限期某保險(xiǎn)公司提供前述醫(yī)療費(fèi)清單中非醫(yī)保用藥的名稱、金額以及用作替代的醫(yī)保用藥的名稱、金額，但某保險(xiǎn)公司超期至今未提供。
二審歸納爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司能否免賠毛云珍醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保費(fèi)用。
本院認(rèn)為：對(duì)毛云珍醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司在舉證證明某保險(xiǎn)公司已就三責(zé)險(xiǎn)條款第14條向朱XX履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)而使之生效、相關(guān)非醫(yī)保用藥可以醫(yī)保用藥替代以及用作替代的醫(yī)保用藥價(jià)格低于非醫(yī)保用藥價(jià)格的情況下，可就用作替代的醫(yī)保用藥與非醫(yī)保用藥之間的差價(jià)免除賠償責(zé)任。但某保險(xiǎn)公司未作前述舉證，故無(wú)法免責(zé)。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求和理由依據(jù)不足，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)980元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)陸曉燕
代理審判員華敏潔
代理審判員張琨
二〇一五年八月十日
書(shū)記員呂明天