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（2015）浙湖民終字第728號 保險糾紛 二審 民事 湖州市中級人民法院 2015-12-16

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖州市-2層。
法定代表人：姜X，該公司總經理。
委托代理人：洪XX，浙江廣誠律師事務所律師。
委托代理人：顧XX，浙江廣誠律師事務所實習律師。
被上訴人（原審原告）：長興諾力電源有限公司，住所地長興縣長興經濟開發區（工一路）。
法定代表人：毛X，該公司總經理。
委托代理人：楊XX，浙江浙北律師事務所律師。
委托代理人：蔣XX，浙江浙北律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）與被上訴人長興諾力電源有限公司（以下簡稱諾力公司）保險糾紛一案，長興縣人民法院于2015年9月6日作出（2015）湖長和民初字第398號民事判決，某保險公司不服該判決，向本院提起上訴。本院于2015年11月16日受理后依法組成合議庭進行了審理。經過閱卷和調查，本案現已審理終結。
原審法院查明：2014年1月22日，諾力公司就其雇傭的719名員工在某保險公司處投保了雇主責任保險，并繳納保險費用395450元，某保險公司向諾力公司出具了雇主責任保險保險單及員工名單，約定雇主責任保險醫療費用每人責任限額50000元，死亡傷殘費用每人責任限額300000元，其中一級傷殘以上賠償比例為100%，保險期間自2014年1月23日0時起至2015年1月22日24時止，湯井良（身份證號：××）在員工名單內，編號為607。2014年3月3日上午7時10分許，湯井良駕駛燃油助力車在公司內停車時，其頭部不慎與樓梯邊緣發生碰撞，導致車輛受損，湯井良意外受傷。湯井良受傷后被送往湖州九八醫院進行治療，入住ICU重癥監護病房，后于2014年5月15日辦理出院手續，此次住院花去醫療費252937.66元，該部分費用已經由諾力公司支付。辦理出院手續后，湯井良于當日再次在湖州九八醫院辦理住院手續，直至2014年6月16日出院，出院診斷：頸脊髓損傷（FrankelA級）；脊髓過伸傷；肺部感染；兩下肺不張；左側胸腔積液；低蛋白血癥；電解質紊亂。出院醫囑：途中注意安全，持續呼吸機輔助呼吸，升壓藥物持續維持血壓，備搶救藥物；及時吸痰，促進痰液引流；有情況及時聯系。2014年9月5日，湯井良在家休養過程中死亡。
原審法院另查明：2014年5月14日，諾力公司與賀桂娥（湯井良的妻子）、湯小平（湯井良的兒子）、湯小云（湯井良的女兒）、湯小紅（湯井良的女兒）在長興縣林城鎮人民調解委員會、長興縣和平鎮人民調解委員會主持下達成人民調解協議，約定如下：一、2014年5月14日前醫院搶救費用由甲方（即諾力公司）承擔；二、甲方一次性賠償乙方（即湯井良的家屬）人民幣捌拾貳萬元（包括后續治療費、若湯井良搶救無效死亡后，如乙方向工傷行政部門申請工亡的，則包含一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等各項費用）。支付時間雙方簽訂協議后一次性付清，乙方同意甲方將上述款項打入長興縣林城鎮北湯村村民委員會賬號；三、若湯井良經搶救無效死亡，則乙方應向甲方遞交商業保險理賠的相關資料，林城鎮北湯村委會應協助辦理此事項；四、本糾紛做一次性調解完結，雙方別無其他爭議；五、本協議自雙方簽字生效。2014年5月20日，湯小平作為湯井良家屬代表在長興縣林城鎮北湯村村民委員會財務領取由諾力公司支付的賠償款820000元。
原審法院認為：（一）本案的爭議焦點之一是湯井良在2014年3月3日上午7時10分許于公司內停車的行為是否屬于與工作有關的預備性工作。經查2014年3月3日為星期一，屬工作日，湯井良比諾力公司規定的上班時間略早一些到達公司準備開始一天的工作符合常理，是其積極工作的表現，在生活中員工為更好的開展工作而主動提前到單位上班也屬常見，其駕駛燃油助力車提前到達公司上班應認定為與其本職工作有關的預備性工作，故湯井良的此次事故屬于在工作時間前在工作場所內，從事與工作有關的預備性工作受到事故傷害。
（二）本案的爭議焦點之二是湯井良的此次事故未經工傷認定是否即不屬于雇主責任保險理賠的范圍。雇主責任保險，是以被保險人即雇主的雇員在受雇期間從事業務時因遭受意外導致傷、殘、死亡或患有××而依法或根據雇傭合同應由被保險人承擔的經濟責任賠償為承保風險的一種責任保險。構成雇主責任的前提條件是雇主與雇員之間存在著直接的雇傭合同關系，導致賠償的原因包括各種意外工傷事故及職業病等。本案中湯井良的此次事故雖因種種原因未能進行工傷認定，但湯井良屬諾力公司員工，雙方簽訂有勞動合同，現湯井良在上班期間在公司內因停車導致意外傷害，應由諾力公司承擔雇主責任，屬雇主責任保險理賠的范圍。
（三）本案的爭議焦點之三是湯井良無證駕駛燃油助力車在停車時操作不當導致受傷是否屬于保險免責條款中約定的“重大過失”。燃油助力車是否屬于機動車輛，現行法律法規尚未對其進行明確，且目前無證據證明湯井良駕駛的燃油助力車最大車速已超50公里／小時，在此情形下要求受害人湯井良必須持證駕駛燃油助力車并不妥當。湯井良在停車時的操作不當導致本次事故發生，交警部門出具的道路外交通事故認定建議書雖認定湯井良負事故全責，但這是交警部門對事故的客觀狀況的評價，并未對造成此次事故的當事方的主觀原因進行評定，而湯井良主觀上是否存有重大的疏忽大意則是認定其對本次事故存在重大過失的關鍵。本案中因湯井良已離世，事故發生時的具體經過已無法還原，但綜合生活常識及普通人駕駛車輛的習慣，僅因此次事故為單方事故即認定湯井良存有重大過失顯失公正，且某保險公司亦未提交證據證明受害人湯井良的行為存在重大過失，故本案所涉湯井良的行為不屬于某保險公司提供的保險免責條款中約定的“重大過失”。
（四）本案的爭議焦點之四是湯井良的死亡與2014年3月3日的事故是否存有因果關系。根據湖州九八醫院出具的診療記錄所載，湯井良受傷后實際住院至2014年6月16日，期間一直在ICU重癥監護病房接受治療，其乳頭上二橫指平面以下感覺喪失，四肢肌力0級，出院診斷：頸脊髓損傷（FrankelA級）；脊髓過伸傷；肺部感染；兩下肺不張；左側胸腔積液；低蛋白血癥；電解質紊亂。出院醫囑：途中注意安全，持續呼吸機輔助呼吸，升壓藥物持續維持血壓，備搶救藥物；及時吸痰，促進痰液引流；有情況及時聯系。上述描述可以看出湯井良的傷情極其嚴重，隨時存在生命危險，其家屬本著落葉歸根的傳統思想為其在2014年6月16日辦理出院手續回家休養，2014年9月5日湯井良死亡，其所在村民委員會及當地派出所已出具證明稱湯井良系因其他交通事故死亡，排除了自然災難、自殺、他殺等情況。結合湯井良的受傷情況，其死亡結果與2014年3月3日的事故之間不排除存有因果關系。
綜上，諾力公司與某保險公司之間簽訂的雇主責任保險保險合同系雙方當事人真實意思表示，且內容不違反有關法律的禁止性規定，合法有效，應受法律保護。諾力公司員工湯井良在上班期間因公受傷并死亡，此次事故發生在保險期間內，某保險公司理應在雇主責任保險限額內予以賠償，諾力公司現要求某保險公司賠付保險款350000元（其中醫療費用責任限額50000元、死亡傷殘責任限額300000元），符合法律規定且未超出當事人之間的約定，予以支持。據此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條和《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條之規定，判決：某保險公司給付諾力公司保險金350000元，限于該判決生效后十日內支付。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費6550元，減半收取3275元，由某保險公司承擔。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、原審判決認定湯井良在公司內停車的行為屬于預備性工作錯誤。根據交通事故認定建議書確定的事故發生時間及停車位置，本次事故發生在上下班途中，湯井良停車的行為不屬于預備性工作。二、原審判決認定湯井良停車導致意外傷害的行為屬于雇主責任保險理賠范圍錯誤。某保險公司對湯井良與諾力公司之間存在勞動關系這一事實沒有異議，保險條款第三款約定，某保險公司只承擔依照法律規定應由被保險人承擔的經濟賠償責任，但根據相關法律規定，單位需要承擔員工的賠償責任只能基于工傷，本案諾力公司并未舉證湯井良的受傷屬于工傷。三、原審判決認定湯井良的行為不屬于保險免責條款中約定的“重大過失”錯誤。根據本案事故認定建議書，認定湯井良在停車時采取措施不當，未確保安全行駛，是形成此次事故的全部原因。根據《浙江省機動車排氣污染防治條例》和《機動車運行安全技術條件》的相關規定，可以確定湯井良駕駛的燃油助力車應當定性為機動車范疇，且全國對燃油助力車已經明令禁止上路行駛，因此本案事故發生屬于無證駕駛無牌機動車，該行為應當定性為保險免責條款中約定的“違法行為”和“無證駕駛”，且主觀上存在“重大過失”。四、原審判決認定湯井良的死亡與2014年3月3日發生的事故之間存在因果關系錯誤。湯井良雖有兩次住院治療記錄，但與其死亡間隔時間長，派出所出具的證明只能證明死亡時間，真正死亡的原因應該由公安機關出具的法醫鑒定報告或者醫療機構出具。綜上，請求二審法院：1、撤銷原判，改判駁回諾力公司的訴訟請求；2、判令諾力公司承擔本案訴訟費用。
諾力公司二審答辯稱：一、2014年3月3日湯井良按考勤規定打卡后進入諾力公司，在停車過程中發生傷亡事故，湯井良的行為應當認定為與工作有關。二、湯井良的事故屬于雇主責任保險理賠范圍，事故發生后，由長興縣林城鎮人民調解委員會、長興縣和平鎮人民調解委員會的組織下，在長興縣勞動局工傷科負責人的參與下，達成賠償協議，諾力公司也是按照工傷賠償標準進行了賠償。三、湯井良駕駛的車輛是否屬于機動車現行法律未做明確規定，交警部門出具道路外交通事故認定建議書并不能證明湯井良主觀上具有重大過失。雇主責任保險條款在保險合同履行過程中一直未交付給諾力公司，直到本案一審過程中才得知，且對于條款中免除或者限制責任的條款，某保險公司應向諾力公司予以合理提示和說明。某保險公司并未交付保險條款也沒有盡到提示和說明義務，故該免責條款不能對諾力公司生效。四、從九八醫院的病歷資料可以看出，湯井良的傷勢非常嚴重，隨時有生命危險，結合村委會和派出所的證明，可以排除他殺自殺的情形，故湯井良的死亡是與該事故有直接關系。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審期間，某保險公司向本院提交了以下證據：1、《機動車運行安全技術條件》，證明涉案燃油助力車屬于機動車范疇；2、《浙江省機動車排氣污染防治條例》，證明涉案燃油助力車為機動車，且禁止上道路行駛；3、中華人民共和國道路安全法，證明機動車應當經車輛管理機關檢驗合格領取號牌、行駛證才可上道路行駛，行駛機動車應當取得駕駛證。經質證，諾力公司對上述證據的真實性、合法性無異議，關聯性有異議，不能證明湯井良駕駛的車輛為機動車，且該事項屬于保險條款中的免責條款的事項，也不能對諾力公司生效。經審查，本院認為某保險公司提交的證據與本案缺乏關聯性，故不予采信。
二審期間，諾力公司均未向本院提交新的證據。
本院經審理查明的事實與一審認定的相同，對一審認定的事實本院予以確認。
本院認為，雇主責任保險是雇員在受雇期間因公導致人身損害，應由雇主承擔的經濟賠償責任由某保險公司承保風險的一種責任保險。本案中，諾力公司的員工湯井良在公司內停放車輛時發生意外事故，導致受傷并死亡，且該事故發生在保險期間內，符合由某保險公司承擔雇主責任保險理賠的范圍。至于某保險公司提出的湯井良未認定工傷，本案不屬于雇主責任保險理賠范圍的主張，本院認為湯井良是否認定工傷，不能免除諾力公司作為雇主的經濟賠償責任，因此也不應免除某保險公司的理賠責任，故某保險公司的該項主張缺乏法律依據，本院不予采納。本案二審的主要爭議焦點是本案理賠事項是否應當適用涉案保險條款中的免責條款。本院認為，涉案雇主責任保險條款系某保險公司提供的格式條款，對于該保險條款中的免責條款，某保險公司應當作出足以引起投保人注意的提示，并對免責條款的內容作出明確說明，就現有的證據看，某保險公司并未提供已履行了上述提示和說明義務的充分證據，故某保險公司提出適用免責條款的主張本院不予采納。綜上，某保險公司的上訴請求和理由缺乏事實和法律依據，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理妥當，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6600元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長沈國祥
代理審判員趙哨兵
代理審判員管福生
二〇一五年十二月十六日
書記員鮑俊