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（2015）鄂荊州中民三終字第00043號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 荊州市中級人民法院 2015-04-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖北省荊州市。
負責人：程XX，該公司經理。
委托代理人：許XX，湖北思捷律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：陳XX。
被上訴人（原審原告）：任XX。
被上訴人陳XX、任XX委托代理人陳X，女，漢族，住湖北省荊州市沙市區。
被上訴人（原審原告）：孫XX。
被上訴人（原審原告）：陳X。
被上訴人孫XX、陳X委托代理人徐毅，湖北荊楚律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人陳XX、任XX、孫XX、陳X意外傷害保險合同糾紛一案，不服荊州市荊州區人民法院（2014）鄂荊州區民初字第00580號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人許XX，被上訴人陳XX、任XX的委托代理人即被上訴人陳X，被上訴人陳X及孫XX的委托代理人徐毅到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審認定，2013年5月31日，荊州市城南開發區巍巍砂石廠為陳仁等九人向被告購買團體人身意外傷害保險，并于當天支付保費8100元，被告向荊州市城南開發區巍巍砂石廠出具發票及保單（保單號AWXXX60C9113B000443V）。保單及被保險人清單載明：保險期間為2013年6月1日至2014年6月1日，保險內容為意外醫療保額為20000元，意外住院津貼保額為50元／天，意外傷害保額為600000元。同時，《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》第三條保險責任載明：被保險人自意外傷害發生之日起一百八十日內以該次意外傷害為直接原因身故，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。2014年2月7日，被保險人陳仁在“巍紅”86號船艙中死亡，于2014年2月12日在荊州火葬場火化。2014年3月3日，長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊對陳仁死亡事件出具情況說明書，載明：根據死者陳仁尸表檢驗情況，可排除暴力損傷致死原因；死者本身財物未見丟失，不傾向于侵財一類案件可能；死者房間門窗均可正常封閉，房間內放置燃燒完全的蜂窩煤火爐，結合死者尸斑呈淡櫻桃紅色特征，死者死因傾向于CO中毒；尸體未發現明顯被侵害體征，傾向為事故死亡。2014年3月31日，荊州市江湖航運有限公司出具證明，載明：2014年2月7日，在荊州十二碼頭靠著的船上“巍紅86號”，發現陳仁意外死亡，此事已經荊州市長航公安分局調查并作出結論。
另查明，死者陳仁，生前系荊州籍散貨船“巍紅86號”船舶所有人孫紅勝聘請的在春節期間看船人員。原告陳XX，系死者陳仁父親；原告任XX，系死者陳仁母親；原告孫XX，系死者陳仁妻子；原告陳X，系死者陳仁獨生女。原告陳XX、任XX已共同委托原告陳X代理本案訴訟事宜（系特別授權并辦理授權委托公證）。現原告陳XX、任XX、孫XX、陳X因被告財保荊州支公司拒不理賠，協商未果而訴至法院。
原審認為，荊州市城南開發區巍巍砂石廠為陳仁等九人向被告購買團體人身意外傷害保險，交納了保險費，被告簽發了保險單，此系合同當事人真實意思表示，不違反法律行政法規的強制性、禁止性規定，是合法有效的，雙方均應按照合同約定全面履行各自的義務。現死者陳仁作為被保險人，在保險合同期內發生意外死亡事故，被告應依照合同約定履行賠付義務。被告辯稱依照《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》第三條、第十七條的規定，只有在被保險人因“意外傷害”造成損害時，我公司才承擔保險金給付責任。而“意外傷害”是指遭受外來的、突發的、非本意的非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，但本案中原告沒有充分的證據證明陳仁的死亡是由于“意外傷害”造成的，所以不屬于保險合同約定的保險責任賠償范圍。原審認為，應如何認定“意外傷害”是本案的關鍵因素。因死者陳仁死后未進行尸檢即被火化，荊州市江湖航運有限公司出具證明能單獨作為確認死因的依據，長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊對陳仁死亡事件出具的情況說明書應成為確定死者死因的權威依據。對是否系“意外傷害”，應結合保險條款對“意外傷害”的界定及上述情況說明書予以認定。上述情況說明書載明，死者房間門窗均可正常封閉，房間內放置燃燒完全的蜂窩煤火爐，結合死者尸斑呈淡櫻桃紅色特征，死者死因傾向于CO中毒。在死者房間門窗均可正常封閉，房間內放置燃燒完全的蜂窩煤火爐情況下，卻導致死者陳仁死亡，表明死者傾向于CO中毒，死亡情形符合“意外傷害”中的“外來的、突發的”類型界定，同時被告亦未提供證據證明此死亡系死者生前本意而為之或疾病導致，故死者陳仁死亡亦屬于“非本意的”、“非疾病”導致的死亡。上述情況說明書還載明，死者陳仁死因可排除暴力損傷致死原因、不傾向于侵財一類案件可能、尸體未發現明顯被侵害體征，傾向為事故死亡等認定，則進一步確認此事故死亡應屬于“意外傷害”情形之一。綜上，死者陳仁死因符合保險條款約定中關于“意外傷害”的界定，被告辯稱于法無據，故不予采信。據此，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決被告某保險公司本判決生效后十日內給付原告陳XX、任XX、孫XX、陳X保險金600000元。案件受理費5800元，由被告某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人太平洋財產保險股份有限公司荊州中心支公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：本案系保險合同糾紛，被上訴人索賠及上訴人拒賠是否成立應以保險合同約定為基礎。原審認定長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊對陳仁死亡事件出具的《情況說明書》系確定死者死因的權威依據，沒有事實和法律依據。該說明書沒有其他證據佐證，且結論未排除死者自殺的可能，長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊不具備出具情況說明的主體資格。被上訴人未能提交充分的證據證明死者陳仁系意外死亡，不屬于保險合同約定的保險責任賠償范圍。原審認定陳仁為意外傷害致死，并以此判決上訴人承擔保險賠償責任，缺乏事實和法律依據，請求二審法院依法撤銷原判，改判駁回被上訴人的訴訟請求。
四被上訴人答辨稱：原審認定事實清楚，適用法律正確，原判依法應予維持。
本院認為，本案雙方爭議的焦點問題是被保險人陳仁死亡是否屬于意外傷害所致，上訴人是否應承擔保險責任。本案保險事故發生后，被保險人陳仁家屬（被上訴人）即向上訴人及公安機關報案。長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊對事發現場勘查后，被保險人陳仁尸體未進行尸檢即被火化，上訴人未提出異議。被上訴人憑長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊對陳仁死亡事件出具的《情況說明書》向上訴人申請給付保險金，上訴人認為出具情況說明的長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊非政府有關部門，不具備出具說明的資格而拒絕給付。雙方保險合同中《團體人身意外傷害保險條款》第十條約定，在保險期間內發生保險事故，受益人作為申請人須提供“事發當地政府有關部門出具的意外傷害事故證明”等資料，但合同條款未對“事發當地政府有關部門”作特別說明。長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊系國家公安機關相關部門，依照《保險法》第：“對保險合同中的格式條款未作提示或明確說明的，該條款不產生效力”及第：“格式條款的解釋應按照通常理解進行，且出現兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人及受益人的解釋”的規定，公安機關相關部門通常理解屬于“政府有關部門”的范疇，其出具的《情況說明書》應認定為“事發當地政府有關部門出具的意外傷害事故證明”。長江航運公安局荊州分局刑事偵查支隊經至事發現場荊州籍散貨船“巍紅86號”船舶進行現場勘驗和調查后出具的《情況說明書》系對被保險人陳仁死因作出的認定，被保險人陳仁尸體現已被火化，《情況說明書》即成為確定死者死因的唯一且權威性結論。該《情況說明書》載明：根據死者陳仁尸表檢驗情況，可排除暴力損傷致死原因；死者死因傾向于CO中毒；可排除暴力損傷致死原因；不傾向于侵財一類案件可能、尸體未發現明顯被侵害體征，傾向為事故死亡。依據上述結論可以認定被保險人陳仁死亡符合“意外傷害”構成要件中的“外來的、突發的、非本意的”三項要素，屬于保險合同約定的保險責任范圍，保險人即上訴人應按約向受益人即四被上訴人支付保險理賠款。上訴人主張陳仁死因不排除自殺的上訴理由，因未提供相應證據證明，本院不予支持。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立。原審認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長郭莉
審判員李慧敏
審判員謝成勇
二〇一五年四月二十日
書記員唐君玲