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（2015）淄商終字第231號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 淄博市中級人民法院 2015-08-18

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：山東省淄博市張店區。
負責人：國XX，總經理。
委托代理人：李XX，山東致公律師事務所律師。
委托代理人：劉XX，山東致公律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：徐XX，無業。
委托代理人：齊XX，山東大地人律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人徐XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服山東省淄博市張店區人民法院（2014）張商初字第1111號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人李XX、劉XX，被上訴人徐XX的委托代理人齊XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：徐XX系從事貨運工作的汽車駕駛員。2014年3月，徐XX與徐慶光等人一同購買了某保險公司發行的“隨心寶”保險卡，其中徐XX購買了三張，其卡號分別為KAXXX400064774、KAXXX400064775、KAXXX400064776。其卡的反面注明此卡要登陸WWW．CPIC．COM．CN／SXP網站或用電話激活，此卡可提供意外險、家財險、責任險等供持卡人選擇。還注明建議持卡人激活前登陸WWW．CPIC．COM．CN／SXP網站或至某保險公司營業廳查詢具體條款內容。卡被激活后，即視為同意保險合同內容，保險合同成立，某保險公司根據合同約定承擔保險責任。庭審中，徐XX提交了開票時間為2014年3月7日、注明付款人為“徐慶光等”、面額為1400.00元的發票及購卡人名細單，用以證明徐XX購卡之事實；并陳述其卡由徐XX自己刮開，用電話激活，某保險公司工作人員沒有對免責事項和從事運輸行業人員不屬于承保對象作出說明。某保險公司則不認可徐XX已在某保險公司處投保，并認為其自身網站上的投保信息是不準確的。為驗證三張卡是否已被激活，法庭按照保險卡載明的卡號和密碼登錄WWW．CPIC．COM．CN／SXP網站，其站內信息顯示，徐XX所購三張卡皆已激活并形成保單，徐XX選擇的保險產品名稱為“個人人身意外傷害綜合保障”，每份保險所對應的保險金額為：意外傷害身故、××人民幣5萬元、意外傷害醫療人民幣2萬元、意外傷害津貼人民幣50元，保單生效日期為2014年3月5日零時起至2015年3月4日24時止。其網站內所列《個人人身意外傷害保險（2013）條款》中，人身保險傷殘評定標準為十級，第一級保險金給付比例為100%，第十級保險金給付比例為10%，每一級相差10%。其頁面的特別說明中，注明：本保障對于“伐木工------危險品運輸車輛駕駛員------”等職業的人員不予承保。2014年4月12日，徐XX不慎從車上摔下，造成左趾骨骨折、左髖臼骨折并左髖關節中心脫位等傷害，其先后在淄博山鋁醫院、臨沂市人民醫院住院治療34天，共花費醫藥費62531.71元，其中，徐XX通過新農合報銷13438.7元。事故發生后，徐XX曾向某保險公司報案并申請理賠，但某保險公司以“營運性貨車司機、隨車人員為六類職業屬于拒保職業范疇”為由拒絕賠付。
訴訟中，原審法院根據徐XX的申請，委托山東信源司法鑒定所淄川分所對徐XX傷情進行了鑒定，山東信源司法鑒定所淄川分所參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之標準出具鑒定意見為：徐XX的傷情為9級傷殘。
原審法院認為：根據徐XX提供的“隨心寶”保險卡所載明的內容及按此卡卡號和密碼登陸某保險公司方網站所查驗到的信息，可以看出徐XX所購之保險卡均已被激活，雙方之間已形成保險合同關系；某保險公司設計的頁面中雖在特別說明中有“危險品運輸車輛駕駛員”不予承保之表述，但從現有證據所能證明的及某保險公司在拒賠通知書中所認定情況來看，只能確認徐XX是從事貨車駕駛員職業，而并不是特指的“危險品運輸車輛駕駛員”。因此，某保險公司出具的拒賠通知書中的拒賠理由本身與合同表述的不予承保人員范圍就是不一致的，其此項拒賠理由是不能成立的。而對于某保險公司主張的徐XX傷情不在所有保險的傷情之內的觀點，根據某保險公司針對“隨心寶”保險卡所設置的頁面中，對應于徐XX所投保的“個人人身意外傷害綜合保障”之險種的所附條款《個人人身意外傷害保險（2013）條款》中，注明了人身保險傷殘評定標準為十級，基本上與司法鑒定中對傷殘認定的一般標準是對應的。故在某保險公司未能按其設定標準核殘的情況下，徐XX申請具有司法鑒定資質的鑒定機構按照傷殘認定一般標準所做出的鑒定結論，應作為某保險公司賠償保險金的依據。因此，某保險公司此觀點亦不能成立，其應按照相應的傷殘等級所對應比例進行賠付。
對于某保險公司賠付保險金之具體數額，因徐XX系投保了三份“個人人身意外傷害綜合保障”保險，每份保險中的意外傷害醫療人民幣2萬元，其三份保險總計的意外傷害醫療保險金額應為6萬元；而合同中對于此項保險款沒有免賠率之約定，因此，當在徐XX所花費醫療費在此6萬元范圍內時，某保險公司應給予全額賠付（本案中，某保險公司應賠償徐XX扣除新農合報銷款項后剩余部分）。每份保險中的意外傷害身故、××人民幣5萬元，其三份保險總計的意外傷害身故、××保險金額應為15萬元，對此項保險金在合同條款中約定了針對于不同傷殘等級的賠付比例；且在普遍的保險賠償實例中，對于傷殘賠償也是按照不同的傷殘等級標準對應比例給予賠償，而不是按照收入加年限計算方式來確定。因此，對于此項保險賠償款，應按照傷殘九級所對應的最高保險金額20%的比例，來確定賠償數額。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十四條、第十八條、第三十條之規定，判決：某保險公司于本判決生效后十日內，賠付給徐XX保險金80793.01元（其中，意外傷害醫療保險金49093.01元；意外傷害××保險金按九級傷殘確定以保險金額150000.00元的20%計算為30000.00元；住院津貼1700.00元）。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3577.00元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決，上訴稱：1、徐XX從事營運貨車駕駛員工作，依據涉案保險合同約定屬于不予承保人員，我公司不應承擔保險責任；2、依據涉案合同約定，核殘應根據后附的“人身保險傷殘評定標準”，但徐XX傷情不在該標準之列，我公司不應承擔保險責任；3、原審判決計算醫療費用數額錯誤。綜上，請求二審撤銷原審判決，改判駁回徐XX訴訟請求。
被上訴人徐XX辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求維持。
經審理查明：
1、原審期間，某保險公司提供的涉案《個人人身意外傷害保險（2013版）條款》第十條“保險責任”規定，在本保險合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，保險人按照合同約定承擔給付身故保險金或××保險金責任。其第二款以加黑字體規定，“如被保險人的××程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付××保險金責任”。
2、二審庭審中，某保險公司對原審判決認定醫療保險金具體數額無異議，但認為該費用不應賠償。
其他事實與一審查明一致，本院予以確認。
以上事實由一審卷宗及二審庭審筆錄佐證，足以認定。
本院認為，本案的爭議焦點為：1、徐XX是否屬于涉案保險合同中的不予承保人員；2、原審判決認定某保險公司支付涉案保險金是否正確。
一、關于徐XX是否屬于涉案保險合同中的不予承保人員問題。
本案雙方當事人對徐XX從事營運貨車駕駛員工作均無異議，本院予以確認。某保險公司提供保險說明中雖然列明了“危險品運輸車輛駕駛員”不予承保，但從現實情況看，并非所有營運貨車均為危險品運輸車輛，其駕駛員從事工作的危險程度也有明顯區別。在此情況下，某保險公司拒絕賠付的理由與其自身的保險說明明顯不符，不能成立。另，在某保險公司無證據證實徐XX屬于其他不予承保人員情況下，其關于徐XX系不予承保人員的主張，本院不予支持。
二、關于原審判決認定某保險公司支付涉案保險金是否正確問題。
1、從某保險公司提供《個人人身意外傷害保險（2013版）條款》第十條“保險責任”的內容看，被保險人在保險期間內遭受意外傷害并造成傷殘或死亡后果的，保險人均應承擔保險責任。而其第二款中關于“如被保險人的××程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付××保險金責任”的約定，顯然免除了其在上述情況下的賠償責任，依據最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規定，上述條款應當屬于保險法規定中的“免責條款”。
2、依據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，對于保險合同中的免責條款，保險人應當在訂立合同時履行提示及明確說明義務；未履行該義務的，免責條款不發生法律效力。另依據最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十三條第一款的規定，保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。本案中，雖然在保險合同中對該條款以加黑字體方式進行了提示，但某保險公司在本案一、二審期間均未提供證據證實已向徐XX或其他投保人履行了明確說明義務。在此情況下，依據上述規定，應認定涉案《個人人身意外傷害保險（2013版）條款》第十條第二款中關于“如被保險人的××程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付××保險金責任”的條款并未生效。據此，某保險公司依據該未生效條款主張不承擔保險責任不當，本院不予支持。
3、如上所述，由于相關條款并未生效，且徐XX系在保險期間內遭受意外傷害，只要其傷情程度達到傷殘程度，即使不在保險合同后附《人身保險傷殘評定標準》之列，某保險公司仍要按照保險合同的約定承擔給付××保險金的責任。從原審期間的傷殘鑒定意見看，其系具有資質鑒定機構作出，某保險公司雖然不予認可，但未提出重新鑒定，且其適用的《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》也是通常使用的評殘依據。在此情況下，原審判決采用該鑒定意見認定徐XX傷殘程度為九級，且某保險公司應依據保險合同給付××保險金，并無不當。
4、對于原審判決認定涉案醫療保險金的數額，某保險公司已無異議，本院予以確認。對于原審判決認定××保險金及住院津貼的數額，某保險公司并未提出上訴，本院亦予以確認。
綜上，上訴人太保淄博公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。據此，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1820.00元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長王鵬
審判員孫長峰
代理審判員孟慶紅
二〇一五年八月十八日
書記員閆雯_