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（2015）鄂荊州中民三終字第00206號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 荊州市中級人民法院 2015-12-07

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地荊州市。
代表人：程尚華，該公司總經理。
委托代理人：齊X，湖北思捷律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲。
被上訴人（原審原告）：劉X甲。
被上訴人（原審原告）：劉X乙。
被上訴人（原審原告）：張X乙。
法定代理人：劉X乙，系張X乙之母。
被上訴人（原審原告）：張X丙。
法定代理人：劉X乙，系張X丙之母。
上列五被上訴人共同委托代理人：張X丁，洪湖市法律援助中心律師。
上訴人因與被上訴人張X甲、劉X甲、劉X乙、張X乙、張X丙意外傷害保險合同糾紛一案，不服洪湖市人民法院（2015）鄂洪湖民初字第00543號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人齊X，被上訴人張X甲、劉X甲、劉X乙、張X乙、張X丙的委托代理人張X丁到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審認定，張浩系荊州市楚天航運有限責任公司興隆838號自卸船的船員。2014年4月11日，該公司在某保險公司以張浩為被保險人投保了600000元的團體人身意外傷害保險，保險期間自2014年4月12日至2015年4月12日。該保險未指定受益人。保險條款載明：“本保險合同所稱意外傷害，指以外來的，突發的，非本意的，非××的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后，應當通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料……一、身故保險金申請（六）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證據和資料；……”。
2014年11月20日17時左右，張浩在興隆838號船三樓給走道地板做油漆時摔傷，船長楊貴成當時將張浩扶起來，問有沒有問題，張浩稱頭有點昏，休息后應沒有事。當天晚上12時左右，張浩在家中突感不適，被家屬送往洪湖市人民醫院，途中死亡。2014年11月21日1時30分，洪湖市人民醫院對張浩的初步診斷為：腦外傷臨床死亡。隨后張浩的遺體被送到洪湖市殯儀館，興隆838號船的管事徐某打電話給太平洋保險洪湖支公司的經理李波報案。當日9點多種，徐某及吳光亮一起找到太平洋保險公司洪湖營業部經理李波，要求保險公司派人到現場進行尸檢，保險公司未派人到殯儀館。11月21日保險公司向徐某發出客戶告知書，要求提供包括尸檢報告在內的理賠所需資料。11月22日，張浩遺體在洪湖市殯儀館火化。同日，在洪湖市螺山鎮人民調解委員會主持下，荊州市楚天航運有限責任公司與張X甲、劉X甲、劉X乙達成調解協議，由興隆838號船主徐成好對張浩因在船上做油漆摔傷致死賠償300000元。2014年12月8日，某保險公司向荊州市楚天航運有限責任公司發出告知（函），告知（函）稱，“……現因張浩未進行尸檢，無法證實是上述條款中所列明的意外傷害，故我司無法核對損失。”因某保險公司拒絕理賠，五原告遂訴至一審法院，請求判令某保險公司向其支付張浩意外傷害死亡保險金600000元，并承擔本案訴訟費用。
一審另認定，張X甲系死者張浩之父，劉X甲系死者張浩之母，劉X乙系死者張浩之妻，張X乙系死者張浩長子，張X丙系死者張浩次子。
一審認為，本案爭議的焦點是：1.尸檢報告未做，責任在誰2.張浩的死亡是否屬于意外傷害3.保險公司是否應向原告給付保險理賠金
關于尸檢報告未做的責任問題。我國保險法第二十二條規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”尸檢報告系有關專業機構接受委托后經過技術鑒定才能作出，某保險公司作為經營保險業務的公司，查明保險事故的性質、原因系其應盡的義務。某保險公司在接到報案后，應積極主動組織對張浩尸體的檢驗。而某保險公司自從張浩死亡后，一直未派人主動與張浩的親屬見面接觸，未到尸體現場勘驗，未組織對尸體的檢驗。即便張浩親屬情緒激動，亦不能回避矛盾，而是盡可能與張浩親屬溝通做好工作。故尸檢報告不是原告所能提供的證明和資料，尸檢報告未做責任在某保險公司。
關于張浩的死亡是否屬于意外傷害問題。首先，某保險公司沒有證據證明張浩死于××；其次，尸檢報告是明確確定張浩死因的重要證據，而尸檢報告未做的責任在被告；再次，從張浩生前曾經摔倒以及洪湖市人民醫院對張浩死因的初步診斷為可能是腦外傷的事實出發，從常理可以認定張浩死于腦外傷。從上述三個方面結合起來分析，本案對張浩的死因不能認定死于××，應屬于意外傷害死亡。
關于某保險公司是否應向原告給付保險理賠金問題。荊州市楚天航運有限責任公司與某保險公司訂立的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，合法有效，雙方均應按合同約定履行各自的義務。保險合同條款規定：被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。我國保險法第四十二條規定：“被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；……”根據上述規定，某保險公司應給付五原告保險金600000元。
綜上，一審法院對原告的訴訟請求依法予以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二十三條、第四十二條之規定，判決：某保險公司于本判決生效后7日內給付張X甲、劉X甲、劉X乙、張X乙、張X丙保險金600000元。如果未按照判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費9800元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴，請求撤銷（2015）鄂洪湖民初字第00543號民事判決，依法改判某保險公司不承擔保險金給付責任。其上訴理由為：1.上訴人與被上訴人對保險金的給付條件沒有異議。保險合同條款第十一條明確約定：“本保險合同所稱意外傷害，指以外來的，突發的，非本意的，非××的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。……”也就是說，若張浩的死亡是××所致，上訴人不承擔賠償責任。2.被上訴人未能證明張浩的死亡原因是腦外傷。3.張浩戶口注銷證明死亡原因載明為“各種××死亡”，該證明表明被保險人張浩死亡原因是各種××，而不是腦外傷。
針對上訴人某保險公司的上訴理由，五被上訴人答辯稱：1.被上訴人在一審中所舉證據證明張浩死亡原因是腦外傷，符合意外條件。2.保險公司應承擔保險理賠責任。3.戶籍證明記載病史并不能證明張浩的死因。綜上，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求二審予以維持。
本院二審查明的事實與一審認定的事實一致。
經雙方當事人確認，本案的爭議焦點為：張浩的突然死亡，是否屬于保險合同中界定的意外傷害所造成的死亡。
本院認為，首先，根據《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險（2013版）條款》第十一條約定：“在本保險合同的保險期間內，被保險人遭受意外傷害的，保險人按下列約定給付保險金。本保險合同所稱意外傷害，指以外來的，突發的，非本意的和非××的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。……”本案中，被保險人張浩的突然死亡，是否屬于上述界定的意外傷害所導致的死亡，是上訴人某保險公司是否應承擔保險責任的關鍵問題。一、二審中，雙方當事人關于張浩死亡原因的爭執，其核心即為對意外傷害界定的標準之一的“非××”這一客觀事實的如何確定。由于上訴人在接到投保人對張浩摔傷死亡的報險后，回避矛盾，怠于積極應對與處理，致使張浩在死因沒有確定的情況下即予火化，故本案對張浩的死因是否因其××造成應依據優勢證據標準并結合相關案件事實，綜合判定。從被上訴人所提交的證據看，有證人徐某、吳光亮出庭作證證實張浩摔傷送醫的情形及其給保險公司經理李某的經過，有洪湖市人民醫院的死亡醫學推斷證明及醫院的初步診斷病歷予以佐證。雖然該醫院的相關證據并不能十分確定張浩即死于腦外傷，但這更能說明該佐證證據的客觀真實及其初步推斷的真實性。且上訴人在一、二審中，對張浩意外死亡的經過不表示異議。從上訴人提交的證據看，其證明張浩有××的證據僅為4張照片。該組證據證明在事發的船上張浩的起居室衣柜內有益氣養血合劑藥瓶，上訴人認為該藥系治療心血管××的用藥。對該組證據，上訴人既不能對其真實性予以證明，也不能對其來源的合法性予以證明。另外，上訴人通過被上訴人提交的張浩戶口注銷單上所記載的張浩死亡原因為各種××死亡，認為其結論是公安機關作出的行政行為，其結論具有法律效力。對于上訴人的上述意見，本院認為，第一，公安機關在對死亡人員注銷戶籍時所記載的內容，并非是其對社會予以公布公示的行政文書及其出具的證明，不屬于行政機關的行政行為；第二，對有××死亡的結論，應由相關的醫療及鑒定機構作出，公安機關單獨作出上述結論不宜；第三，本案一審中，洪湖市螺山派出所戶籍民警鄭年歡對張浩注銷戶口單所載“各種××死亡”進行了說明，其稱各種××死亡是基于當事人提供的洪湖市人民醫院的“腦外傷”的診斷作出的，其對張浩的死因并不清楚。綜合雙方當事人提交的證據，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條的規定：“對負有舉證責任的當事人提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，確信待證事實的存在具有高度可能性的，應當認定該事實存在”的規定，本院對被上訴人主張的張浩摔傷致死屬于保險合同中界定的意外傷害的情形予以確認；對上訴人主張的張浩死因是其自身患有××的事實不予認可。其次，根據《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險（2013版）條款》第十五條約定：“投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后，應當通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。”本案中，投保人在事故發生后，即將張浩摔傷致死的情況及時告知了上訴人，根據上述約定，上訴人即應承擔給付保險金的義務。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立。一審認定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費9800元，二審案件受理費9800元，以上共計19600元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長郭莉
審判員李慧敏
審判員謝成勇
二〇一五年十二月七日
書記員唐君玲