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（2016）黔27民終588號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級人民法院 2016-06-02

上訴人（原審原告）貴州宏科建設工程有限責任公司，住所地貴陽市南明區。
法定代表人余曉明，該公司總經理。
委托代理人毛超，該公司工作人員。
上訴人（原審被告）某保險公司，住所地都勻市。
負責人蘭紅兵，該公司總經理。
上訴人貴州宏科建設工程有限責任公司（以下簡稱貴州宏科公司）與上訴人人身保險合同糾紛一案，甕安縣人民法院于2015年12月23日作出（2015）甕民商初字第242號民事判決后，貴州宏科公司、某保險公司不服，分別向本院提出上訴。本院于2016年3月14日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
一審審理查明：楊長軍于2014年4月在原告貴州宏科公司承建的甕安縣紅軍橋項目從事架子工工作，原告在被告某保險公司處投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，其中意外醫療每人保險金額為5萬元，基本保障每人保險金額為60萬元，楊長軍在保險期間受傷。
2014年11月18日，楊長軍在拆架子過程中受傷，在甕安縣人民醫院住院148天，原告墊付醫療費106614.3元，楊長軍住院期間領取原告護理費、伙食補助費、交通費等23050元。
原審原告貴州宏科公司一審訴稱：請求判令被告在保險范圍內支付原告墊付的楊長軍的醫療費106614.3元及前期楊長軍在原告處領取的23050元；訴訟費由被告承擔。
原審被告某保險公司一審辯稱：原告在被告處投保意外傷害團體險是事實，醫療費要在5萬元以內承擔，傷者楊長軍勞動能力鑒定的工傷責任不屬于被告保險承擔的范圍，意外傷害團體險應該做傷殘鑒定，保險合同約定保險公司醫療費只賠償5萬元。
一審審理認為，原告貴州宏科公司在被告某保險公司處投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，其中意外醫療每人保險金額為5萬元，基本保障每人保險金額為60萬元，原、被告之間形成了有效的保險合同關系，對雙方具有約束力。
原告的職工楊長軍在保險期間受傷，原告墊付醫療費106614.3元，楊長軍住院期間領取原告護理費、伙食補助費、交通費等23050元，依照《中華人民共和國保險法》第二條“本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、××或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為”以及《中華人民共和國合同法》第六十條第一款“當事人應當按照約定全面履行自己的義務”之規定，原、被告合同約定意外醫療每人保險金額為5萬元，基本保障每人保險金額為60萬元，被告應賠償楊長軍醫療費5萬元，超出部分不符合合同約定，不予支持，對原告墊付的符合法律規定和合同約定的醫療費5萬元、護理費、伙食補助費、交通費等23050元，共計73050元，被告應予賠償。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第二條之規定，判決如下：一、限被告某保險公司于本判決生效后十日內一次性支付原告貴州宏科建設工程有限責任公司墊付的醫療費等賠償款共計七萬三千零五十元。二、駁回原告貴州宏科建設工程有限責任公司的其余訴訟請求。案件受理費減半收取2801元，由原告貴州宏科建設工程有限責任公司承擔1501元，被告某保險公司承擔1300元。此款原告貴州宏科建設工程有限責任公司已預交，由被告某保險公司在給付上述款項時一并給付原告。若義務人未按本判決指定的期限履行義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條和最高人民法院《關于執行程序中計算遲延履行期間的債務利息適用法律若干問題的解釋》的規定，另行支付遲延履行期間的債務利息。
一審宣判后，貴州宏科公司不服，向本院提出上訴，稱：1、原判認定保險合同約定的醫療費為5萬元無法律依據。我公司所購買保險是兩項：建筑工程施工人身意外傷害保障，基本保障保額為60萬，此項保險含醫療費，并非一審法院所理解的醫療賠償限額為5萬；附加意外傷害醫療保障，限額為5萬，是附加的。2、保單系格式合同，依法應作出有利于被提供一方的解釋。建筑工程施工人身意外傷害保障沒有注明該60萬保額無醫療費；同時，某保險公司在訂立合同時沒有提請我公司注意免除或限制責任的條款，更未說明建筑工程施工人身意外傷害保障不包含醫療費用，且該事故的醫療費及其他損失沒有超過投保限額，保險公司應全額賠償。3、本案所產生的醫療費系我公司據實墊付，有醫療發票佐證，傷者楊長軍也認可，應由保險公司全額賠償。請求二審法院依法改判保險公司承擔全部醫療費用。
同時，某保險公司也不服，并向本院提出上訴，稱：一審判決對保險條款和賠付方式的認識錯誤。根據雙方所簽《建筑工程施工人員團體意外傷害保險》，我公司的賠付范圍為建筑工程施工人身意外傷害保險金（限額60萬）和附加意外傷害醫療保險金（限額5萬）。建筑工程施工人身意外傷害保險金為定額保險金，人員死亡的，直接賠付60萬；人員傷殘的，以限額60萬乘以人身傷害殘疾等級所對應的賠付比例計算，該種保險賠付款并不是根據實際的支付金額進行計算，而是直接以保險金限額乘以賠付比例得出。意外險屬于人身保險合同，其承保的標的及賠付有別于責任險，其賠付項目是保險條款約定的醫療費、人身意外傷殘進行賠付，故一審判決我公司賠付護理費、伙食補助費、交通費等共計23050元給貴州宏科公司違反《保險法》的相關規定，意外險不具備轉移因侵權產生賠償的能力，不等同于工傷保險、雇主責任險。依據《保險法》第十二條、第三十一條、第三十九條及保單的約定，楊長軍是法定享有保險金請求權的人，貴州宏科公司依法不具備向保險公司請求保險金的權利，為不適格的原告。對于一審認定的5萬醫療費，應當在楊長軍授權的前提下方能支付給被上訴人。請求撤銷一審判決，改判我公司應承擔的費用為醫療費5萬元，且該款的支付應獲得楊長軍的授權許可，一、二審訴訟費用由貴州宏科公司承擔。
經本院審理，二審查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為：意外傷害保險合同主要是指被保險人在保險期限內，因遭受意外傷害或因此受傷、致殘或死亡時，保險人依約給付保險金的合同。因其投保方式的不同，而分為團體人身保險合同和個人人身保險合同，本案所涉建筑施工人員團體人身意外傷害保險合同為團體人身保險合同。因上訴人貴州宏科公司對與其有勞動關系的勞動者有保險利益，故其有權作為投保人與上訴人某保險公司簽訂建筑施工人員團體人身意外傷害保險。因此團體人身保險合同系當事人真實意思表示，內容未違反法律、法規的強制性規定，依法成立有效。因貴州宏科公司在楊長軍受傷住院后，已墊付醫療費106614.3元以及護理費、伙食補助費、交通費等23050元，這表明被保險人楊長軍在此項目上已得到實際賠償，此時貴州宏科公司作為投保人在此范圍內可作為保險合同的受益人，有權以自己的名義提起訴訟；某保險公司關于貴州宏科公司訴訟主體資格不適格的理由無法律依據，不予采信。
關于雙方所簽建筑施工人員團體人身意外傷害保險的基本保障每人保險金額60萬元是否包含醫療費的爭議，因某保險公司所舉證據不能證明基本保障每人保險金額60萬不包含醫療費，只含殘疾或死亡賠償金的事實主張成立；同時，即便此基本保障有不包含醫療費的內容，但某保險公司也未舉證證明其履行了《中華人民共和國保險法》第十七條規定的對貴州宏科公司進行提示與明確說明的義務，故此基本保障約定即使有不包含醫療費的免責條款，但對貴州宏科公司不產生效力。根據本案雙方所簽合同目的、一般交易習慣，結合本案案情，根據《中華人民共和國合同法》第一百二十五條、《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，雙方所簽合同中關于基本保障的保險金額應包含因意外傷害所產生的醫療費。綜上，某保險公司對于貴州宏科公司已支付的醫療費106614.3元依約、依法應給付保險金。某保險公司關于基本保障不包含醫療費賠償的上訴理由無事實與法律依據，不予采信；貴州宏科公司的此項上訴理由依法成立，對此上訴請求予以支持。一審判決對此認定錯誤，予以糾正
關于貴州宏科公司所支付的生活費23050元是否屬于保險合同約定范圍的爭議，因貴州宏科公司所支付給楊長軍23050元是由楊長軍在住院期間向貴州宏科公司收取的生活費、交通費等組成，且主要是楊長軍住院期間的生活費，不是醫療費，因雙方所簽人身保險合同沒有對楊長軍住院期間的生活費、交通費等作出由某保險公司賠償的約定，且根據合同目的、交易習慣，結合相關法律規定，本案保險合同的賠償范圍不包含貴州宏科公司支付給楊長軍23050元生活費。某保險公司的此項上訴理由有事實與法律依據，對于貴州宏科公司支付給楊長軍23050元生活費依約不予給付保險金；一審判決對此事實認定錯誤，予以糾正。
綜上所述，一審判決認定事實錯誤，依法予以改判；上訴人貴州宏科公司、某保險公司的上訴理由部分成立，對相關上訴請求予以支持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規定，判決如下：
一、維持甕安縣人民法院（2015）甕民商初字第242號民事判決原判第二項；
二、變更甕安縣人民法院（2015）甕民商初字第242號民事判決第一項為：限上訴人某保險公司于本判決生效后十日內一次性向上訴人貴州宏科建設工程有限責任公司支付保險金106614.3元。
如義務人未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條和最高人民法院《關于執行程序中計算遲延履行期間的債務利息適用法律若干問題的解釋》之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費2801元，由上訴人貴州宏科建設工程有限責任公司承擔1000元，由上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司承擔1801元；上訴人貴州宏科建設工程有限責任公司所交二審案件受理費5602元，由上訴人貴州宏科建設工程有限責任公司承擔2800元，由上訴人某保險公司保險公司承擔2802元；上訴人某保險公司所交二審案件受理費1050元，由其自行承擔。
本判決為終審判決。
審判長王軍
審判員高潮
代理審判員陸良艷
二〇一六年六月二日
書記員盧藝