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（2015）威商終字第15號 人身保險合同糾紛 二審 民事 威海市中級人民法院 2015-04-20

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：威海市（怡和寫字樓）1-2層。
代表人：霍明，總經理。
委托代理人：王XX，山東時中律師事務所律師。
委托代理人：蒲X，山東時中律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：威海尼特服裝有限公司。住所地：威海經濟技術開發區。
法定代表人：李XX，董事長。
委托代理人：孫XX，山東泰祥律師事務所律師。
委托代理人：姜XX，山東泰祥律師事務所律師。
上訴人因人身保險合同糾紛一案，不服威海市環翠區人民法院（2014）威環商初字第346號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審法院審理查明，2012年12月10日，威海明洲服裝有限公司（以下簡稱明洲公司）在被告處投保了一份平安團體意外傷害保險，保險合同單號為11128201900076410760，投保人數為55人，保險金額為275萬元，生效日期為2012年12月11日零時起，保險期間為12個月。劉修廣系該團體意外傷害保險的被保險人之一，劉修廣未指定保險受益人。合同簽訂當日，明洲公司向被告交納了相應的保費。平安團體意外傷害保險條款第四條約定：本保險合同的受益人包括（一）身故保險金受益人……被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：1、沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的……；第五條約定：在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故或××的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。（一）身故保險責任在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止……；第六條約定，因下列原因造成被保險人身故或××的，保險人不承擔給付保險金責任：……（四）被保險人妊娠、流產、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死……；第二十五條約定：意外傷害指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
明洲公司的法定代表人樸藝花與原告威海尼特服裝有限公司（以下簡稱尼特公司）的法定代表人李XX系夫妻關系，該兩公司的員工可相互調動。2012年12月10日明洲公司在被告處投保平安團體意外傷害保險時劉修廣在明洲公司處工作，后劉修廣從明洲公司處調動到原告處工作。2013年5月17日，劉修廣在原告處死亡。威海海大醫院出具的死亡醫學推斷書載明劉修廣的死亡原因為猝死。2013年5月18日，原告與劉修廣之父母劉某、陳某就劉修廣的死亡賠償事宜達成書面協議，約定原告一次性支付劉某、陳某23.3萬元，保險公司在3個月內向劉某、陳某支付5萬元。后原告支付劉某、陳某23.3萬元，保險公司未向劉某、陳某支付款項。2014年3月4日，劉某、陳某訴至威海經濟技術開發區人民法院，要求撤銷其與本案原告間簽訂的前述死亡賠償協議。經威海經濟技術開發區人民法院（2014）威經技區民初字第238號民事調解書調解，本案原告與劉某、陳某自愿達成協議如下：一、雙方均同意撤銷2013年5月18日簽訂的協議書；二、本案原告共應支付劉某、陳某喪葬費、撫恤金及一次性工亡補助金等各項經濟損失共計40萬元，本案原告已經給付劉某、陳某23.3萬元，余款16.7萬元于2014年4月18日前一次性給付，本案原告逾期不付應另行給付劉某、陳某違約金2萬元；三、若存在中國平安財產保險股份有限公司短期××保險和意外傷害保險（保險合同單號為11128201900076410760）的保險利益，劉某、陳某自愿轉讓給本案原告；四、雙方今后就此事宜互不追究。
2014年5月7日，尼特公司訴至原審法院，請求判令被告支付其保險理賠金5萬元。被告某保險公司辯稱，1、原告主體資格不適格，保單投保人為明洲公司，根據合同的相對性原理，本案的原告應是明洲公司，答辯人不清楚原告與明洲公司之間的關系，此外根據保險條款約定，被保險人或者投保人變更身故保險金受益人，須書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。對因事故保險金受益人變更發生的法律糾紛，保險人不承擔任何責任。因此原告不是本案適格主體。2、根據死者劉修廣的病歷可以看出，其死亡原因為猝死，而非意外事故造成。根據雙方保險合同條款第六條的規定，被保險人猝死屬于責任免除范圍，因此對劉修廣的身故保險金不予理賠，且被告就該免責條款向投保人履行了提示、說明義務。
原審庭審中，被告對原告主張的理賠數額沒有異議，但辯稱其就保險條款中的免責內容向投保人進行了說明，但未提交相應證據予以證實。明洲公司負責從被告處購買涉案意外傷害保險的經辦人高瑜華則稱，被告在其辦理投保業務過程中并未就保險條款中免責條款進行說明。
原審法院認為，明洲公司在被告處投保團體意外傷害保險，該保險合同的內容沒有違反法律、行政法規的禁止性規定，該合同依法應認定為有效。本案爭議的焦點問題有三：一是原告是否具有訴訟主體資格；二是被保險人的死亡是否屬于合同約定的意外傷害；三是本案所涉保險合同中的免責條款是否具有法律效力。第一，關于原告是否具有訴訟主體資格。《保險法》第四十二條規定，被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；……本案中，被保險人并未指定受益人，在被保險人死亡后，保險金應當作為其遺產由其法定繼承人依法繼承。被保險人劉修廣的法定繼承人劉某、陳某在（2014）威經技區民初字第238號案件中經法院調解從原告處得到賠付后，均自愿將保險金請求權轉讓給原告，其行為并不為我國法律所禁止，故原告有權向被告主張理賠。第二，關于被保險人的死亡是否屬于合同約定的意外傷害。根據原、被告簽訂的保險合同約定，意外事故是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。本案中，醫療機構出具的死亡醫學推斷書載明劉修廣死亡原因為猝死。被告主張劉秀廣的死亡非保險合同約定的意外傷害所致，應提交相應的證據予以證明。被告未有證據證明劉修廣有自身故意追求死亡結果發生的行為，也未有××導致，且猝死亦是一種對身體的意外傷害情形，并客觀上導致了劉修廣死亡的結果。故被告應承擔舉證不能的法律后果，并承擔支付保險金的賠償責任。第三，本案所涉保險合同中的免責條款是否具有法律效力。根據保險法第十七條的規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不發生效力。被告未有證據證明其就本案所涉保險合同的免責條款向投保人作出了明確說明，故該保險合同中的免責條款不發生效力。被告以猝死原因造成被保險人身故屬保險合同中規定的保險人免責情形為由，主張不承擔保險賠償責任，于法無據，不予采納。綜上，原告的訴訟請求合理，予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第二十三條、第四十二條之規定，判決：被告于判決生效后十日內支付原告保險理賠款5萬元。如果被告未按判決指定的期間履行金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1050元，由被告負擔。
上訴人訴稱
宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴，要求改判駁回被上訴人對上訴人的訴訟請求。理由為：一、在投保人向上訴人交付某保險公司團體意外傷害保險費后，上訴人向投保人交付了保險單及保險條款，并對免責條款的字體進行了加黑的明顯提示，同時就該免責條款內容向投保人進行了明確說明。二、本案中劉修廣的猝死不屬于意外傷害，按保險合同約定屬于免責范圍。猝死多因體內潛在某種因素的作用下突然發生造成外觀××的人非暴力、非外傷性死亡，而保險合同條款對意外事故的釋義是外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導致身體受到的傷害。
被上訴人尼特公司答辯稱，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
本院二審審理查明，二審中，上訴人提交保險單及保險條款各一份，保險單載明保單確認時間、簽單時間及保單生成時間均為2012年12月10日，保單打印時間為2012年12月11日，投保人聲明欄加蓋明洲公司印章，簽章日期為2012年12月10日。上訴人稱投保人聲明欄加蓋明州公司印章，證實上訴人對免責條款進行了明確說明。原審中，被上訴人提交了加蓋某保險公司騎縫章的保險單及保險條款，保險單內容與上訴人二審中提交的一致。被上訴人認為加蓋騎縫章說明保險單與保險條款系一并送達，因保險單系2012年12月11日打印，也只能在2012年12月11日之后送達，說明在簽訂合同及投保人聲明蓋章時尚未收到保險條款，上訴人也不可能對保險條款進行明確說明。
本院二審查明的其他事實與原審判決認定的一致。
本院認為，本案二審雙方爭議焦點為：1、被上訴人的死亡是否屬于意外傷害；2、上訴人對于保險條款中免責條款是否履行了明確說明義務。
關于焦點一，雙方關于猝死是否屬于意外傷害理解不一致。上訴人認為猝死不屬于意外傷害，并且將猝死規定為免責情形。但本案中，醫療機構出具死亡醫學推斷書載明劉修廣死亡原因為猝死。根據一般理解，猝死只是說明死亡突然且出乎意料，該醫學推斷書未對具體死亡原因作出更多的說明。如上訴人所述，猝死多因體內潛在某種因素的作用下突然發生造成外觀健康的人非暴力、非外傷性死亡，但并不能排除由于其他原因所致。上訴人也未提交證據證實被保險人系因自身體內潛在某種因素作用發生猝死，故上訴人認為本案中被保險人死亡不屬于意外傷害，證據不足，不予支持。
關于焦點二，上訴人稱在明洲公司投保時其已就免責條款予以明確說明。雖然投保人明洲公司在投保人聲明處蓋章簽字，但是從時間上看，保險合同簽單及確認時間為2012年12月10日，投保人聲明處蓋章時間亦為2012年12月10日，而保單打印時間為2012年12月11日，投保人收到保險單的時間為2012年12月11日之后，被上訴人提交的保險單與保險條款均加蓋騎縫章，系一并送達投保人，故投保人明洲公司在投保人聲明處蓋章時并未實際收到保險條款。上訴人稱保險合同訂立時其已就保險條款中的免責條款予以明確說明，未提交其他證據證實，故上訴人稱其對免責條款明確說明，證據不足，不予采信。原審法院認定該免責條款不發生法律效力，并無不當。
綜上，上訴人的上訴理由不成立，不予支持。原審判決正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第㈠項，第一百七十五條的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1050元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長趙芳
代理審判員于晶
代理審判員葛俊生
二〇一五年四月二十日
書記員李亞男