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（2015）鄂荊門民二終字第00025號 人壽保險合同糾紛 二審 民事 荊門市中級人民法院 2015-07-24

上訴人（原審被告）甲保險公司，住所地荊門市，組織機構代碼74765330-9。
負責人姜家曦，總經理。
委托代理人馮磊，男，漢族，中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司職員。
委托代理人姚艷麗，女，漢族，甲保險公司職員。
被上訴人（原審原告）陳XX，女，漢族。
委托代理人賈孔林，湖北惠山律師事務所律師。
原審被告甲保險公司京山營銷服務部，住所地京山縣-5層，組織機構代碼79590976-X。
負責人李賀飛，經理。
委托代理人馮磊，男，漢族，中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司職員。
委托代理人姚艷麗，女，漢族，甲保險公司職員。
上訴人與被上訴人陳XX、原審被告甲保險公司京山營銷服務部（以下簡稱平安人壽京山營銷部）因人壽保險合同糾紛一案，不服京山縣人民法院（2014）鄂京山民二初字第00229號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭，于2014年4月24日公開開庭審理了本案。上訴人甲保險公司及原審被告平安人壽京山營銷部委托代理人馮磊、姚艷麗，被上訴人陳XX的委托代理人賈孔林到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原判認定，平安人壽京山營銷部、甲保險公司系中國平安人壽保險股份有限公司下設的分支機構，均在工商部門辦理了營業執照，經營范圍均許可含在本行政轄區內開展各種人身保險業務。王明霞系平安人壽京山營銷部的保險代理人。2013年10月1日，在代理人王明霞介紹了各種人壽保險的特點，以及了解本案智勝重疾附加險關于“在90日的等待期內發生重大疾病保險公司不賠付”后，陳XX與代理人王明霞共同在《人身保險（個險渠道）投保提示書》、《電子投保申請確認書》簽名，陳XX照抄了“本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書，了解本產品的特點和保單利益的不確定性”，對《人身保險投保書》（電子版）的內容進行了確認。陳XX提供了個人結算賬戶后，繳納了保險費。
2013年11月4日，代理人向陳XX出具了保險單、保險費發票、保險條款。保險單載明：保險合同編號P090000007233960，保險合同成立及生效日2013年11月4日，投保人、被保險人、生存保險金受益人均為陳XX，投保主險“智勝人生（821）”、附加長險“智勝重疾（822）”，保險期間為終身，“智勝重疾（822）”的保險金額為10萬元，首期保險費共6000元。保險費發票載明：保費繳至2014年11月4日，收保險費6000元，加蓋“中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司發票專用章”。智勝重疾保險條款2.2條“等待期”約定：從本附加險合同生效（或最后復效）之日起90日內，被保險人因疾病發生下列情形之一的：（一）“重大疾病”，（二）因導致“重大疾病”的相關疾病就診，我們不承擔保險責任，本附加險合同終止，我們將已收取的本附加險合同終止日之后的保障成本無息退還至主險合同保單賬戶，主險合同保單賬戶價值按退還的金額等額增加，這90日的時間稱為等待期；如果在等待期后發生保險事故，我們按照下列方式提前給付主險合同部分或全部保險金并相應調整主險合同各項保險利益：被保險人經醫院診斷初次發生“重大疾病”，我們按照收到重大疾病保險金給付申請書當時的保險金額給付“重大疾病保險金”，本附加險合同終止。第3.2條保險金的給付條款約定：我們（保險人）在收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，將在5日內作出核定，情形復雜的，在30日內作出核定；對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協議后10日內，履行給付保險金義務，若我們在收齊相關證明和資料后第30日仍未作出核定，除支付保險金外，我們將從第31日起按超過天數賠償受益人因此受到的利息損失，利息按照我們公示的利率按單利計算，且保證該利率不低于中國人民銀行公布的同期金融機構人民幣活期存款基準利率。
2013年11月6日，陳XX到武漢同濟醫院外科門診做了二項檢查，該醫院出具的《超聲醫學影像報告單》超聲提示中包括：1、甲狀腺峽部實質性病灶；2、甲狀腺實質回聲不均。2014年5月7日，陳XX又到武漢同濟醫院檢查，門診診斷為“甲狀腺峽部腫塊”后，陳XX在該醫院住院治療，5月12日診斷為“甲狀腺微小乳頭狀癌”，5月20日出院。同年6月5日，陳XX提出理賠申請，要求甲保險公司、平安人壽京山營銷部給付重疾保險金10萬元。同年7月10日、7月15日甲保險公司兩次作出《理賠決定通知書》，以本次事故屬于保險合同中約定的“等待期”期間內的保險事故，拒絕給付重疾保險金，并終止P090000007233960保單項下《智勝重疾條款》保險合同等。因甲保險公司、平安人壽京山營銷部不給付重疾保險金，陳XX遂訴至本院。
原審認為，本案系電子投保，保險業務的介紹、保險合同的訂立、保險單生成、保險費的收取均系平安人壽京山營銷部代理人王明霞操作完成，其代理后果應由被代理人承擔，故平安人壽京山營銷部系本案適格主體，與甲保險公司為本案共同被告。陳XX與甲保險公司、平安人壽京山營銷部之間的人壽保險合同，系雙方真實意思表示，未違反法律的強制性規定，為有效合同。
本案爭議的焦點主要在于智勝重疾附加險2.2條等待期條款中“在90日的等待期內，因導致‘重大疾病’的相關疾病就診，保險人不承擔給付保險金的責任”的約定是否生效，是否構成二被告拒賠的理由。原審認為，此條款的約定屬于一般責任范圍的條款，并非免除保險人責任的條款，故無需保險公司盡到提示和明確說明義務，在保險合同成立時該條款的約定就生效。當然，智勝重疾附加險條款系保險公司提供的格式條款，現雙方對該條款的理解產生爭議，從有利于被保險人陳XX的解釋角度來講，此條款應理解為因導致（引發）該重大疾病的相關疾病的就醫和治療時間在等待期內的，保險人不承擔給付保險金責任。本案之前2013年11月6日武漢同濟醫院出具的彩超報告超聲提示僅是陳XX所作的一般性檢查，并未就醫和治療，故被告以此條款拒賠的理由不能成立。陳XX經武漢同濟醫院診斷初次發生重大疾病“甲狀腺微小乳頭狀癌”的時間是2014年5月12日，系等待期后發生的保險事故，依約二被告應給付重疾保險金10萬元。故對陳XX要求甲保險公司、平安人壽京山營銷部給付重疾保險金10萬元的訴請，予以支持。對于陳XX主張的賠償利息損失部分，雖雙方在3.2條款約定計算賠償利息損失的標準，但該約定不足以彌補原告陳XX的損失，故原審酌情認定遲延給付重疾保險金的利息損失應從2014年7月16日起，以10萬元為基數，按中國人民銀行同期同類貸款利率計算至付清之日止，但以0.5萬元為限。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條的規定，判決：被告甲保險公司、甲保險公司京山營銷服務部于判決生效之日起七日內給付原告陳XX重疾保險金10萬元，并賠償遲延給付重疾保險金的利息損失（以0.5萬元為限，從2014年7月16日起，按中國人民銀行同期同類貸款利率計算至付清之日止）。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費2300元，減半收取1150元，由被告甲保險公司、甲保險公司京山營銷服務部共同負擔。
上訴人訴稱
宣判后，甲保險公司不服，向本院提出上訴稱，1、一審適用不利解釋原則錯誤。不利解釋原則的適用前提為合同條款存在爭議。若不存在爭議，對于合同條款明確用語明確清晰沒有歧義的，則應直接按照條款約定確定雙方權利義務。若存在爭議，首先應當按照通常理解解釋；在一般解釋等方式無法合理領會合同條款用語的情形下，才適用不利解釋原則。本案中，雙方就“就診”的理解發生爭議，應當首先按照一般通常解釋方式來確定其含義。即就診包括去看醫生、告訴醫生自身的不適癥狀、接受檢查、用藥、手術治療等一系列行為，故不存在兩種以上的解釋可能。一審僅僅根據陳XX的曲解確定“就診”存在兩種以上的解釋，從而適用不利解釋原則錯誤。2、一審認定證據錯誤。一審判決認為2013年11月6日同濟醫院的彩超報告單不能證明陳XX在2013年11月6日有“就醫”（看醫生）行為，不符合實際。該報告單不能證明陳XX在等待期內有“治療”行為，但是可以證明陳XX在等待期內有“就醫”行為。3、原審判決利息損失不當。綜上，一審判決適用法律、認定證據存在嚴重錯誤，請求二審撤銷一審，改判駁回陳XX的全部訴訟請求。
陳XX答辯稱，陳XX在保險等待期內并沒有確診患有相關疾病，也沒有因相關的疾病去醫療機構就診。就診是指就醫，就是病人到醫生處診斷與治療。而本案中，陳XX在等待期內根本沒有在任何醫療機構進行診斷和治療，只是做了一般的身體檢查，因此，保險公司認為陳XX在等待期內有就診行為的情形不能成立。
平安人壽京山營銷部的意見與甲保險公司的意見一致。
二審審理查明的事實與原判認定的事實相同。
本案爭議的焦點在于如何理解“就診”。
甲保險公司認為，本案中陳XX在2013年11月6日在同濟醫院作彩超檢查的行為即屬于就診行為，且就診的通常解釋應當包括去看醫生、接受醫生的檢查診斷等一系列行為。依照一般的理解即可合理確定就診的含義，對就診不存在兩種以上的解釋，不應當適用不利解釋規則。
陳XX認為，就診是專業術語，就診是指就醫，即病人到醫生處診斷和治療。而本案中，陳XX在等待期內沒有在任何醫療機構進行診斷和治療，只是進行了一般性的身體檢查，故保險公司認為其在等待期內有就診情形不成立。
本院認為，關于等待期條款中的“就診”的理解，可結合保險合同的其他條款作系統解釋。在等待期條款中約定，從本附加險合同生效（或最后復效）之日起90日內，被保險人因疾病發生下列情形之一的：（一）重大疾病（見8.2），（二）因導致“重大疾病”的相關疾病就診，我們不承擔保險責任，本附加險合同終止。從以上約定看，重大疾病的認定與因導致重大疾病的相關疾病就診二者之間系并列關系，二者可作同一、類似解釋。而該保險合同就重大疾病在8.2條中如下規定，重大疾病是指被保險人初次發生符合下列定義的疾病，或者初次接受符合下列定義的手術。該疾病或者手術應當由專科醫生明確診斷……同時，該保險合同對重大疾病項下的“惡性腫瘤”定義如下，指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。由以上合同條款關于重大疾病的定義可知，保險合同關于重大疾病的診斷應當包括但不限于專科醫生明確診斷的內容；在屬于惡性腫瘤的情形下，還包括病理學檢查結果。結合以上對（一）重大疾病的解釋，理解（二）因導致“重大疾病”的相關疾病就診中“就診”的含義，應當包括專科醫生明確患者所患疾病；若屬于惡性腫瘤，應當還包括病理學檢查結果。本案中，2013年11月6日，同濟醫院的影像報告單并未明確診斷陳XX所患疾病的名稱，也沒有作出相關的病理學檢查。因此，不能認定其構成等待期條款中約定的“就診”。甲保險公司以陳XX于2013年11月6日在同濟醫院作出的超聲波影像報告為由，拒絕承擔保險責任的理由，不能成立。同時，本案中陳XX在同濟醫院作彩超檢查應否認定為就診行為，確實存在爭議。在保險合同中，保險公司也未對“就診”作出定義。由此雙方產生了爭議，各自作出了不同的解釋。在此情形下，一審法院采用不利規則解釋就診，支持陳XX的訴訟請求，也符合合同法的解釋原則。
關于利息損失應否支持的問題。本案在認定平安人壽荊門中心支公司及平安人壽京山營銷部應當承擔保險責任的情況下，原審法院判令保險公司按照同期同類貸款利率支付陳XX利息損失，符合《中華人民共和國保險法》第二十三條第二款之規定。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，經合議庭評議，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長王寬軍
代理審判員熊蓓
代理審判員馬晶晶
二〇一五年七月二十四日
書記員馬詠蓮