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（2014）鄂黃岡中民一終字第00580號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 黃岡市中級人民法院 2015-04-01

上訴人（原審被告）某保險公司，單位地址：浠水縣。
代表人詹小華，該公司經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）湖北神鷺?biāo)a(chǎn)品有限公司，單位地址：浠水縣。
法定代表人楊昌岳，該公司董事長。
原審第三人汪豐娥，農(nóng)民。
上訴人為與被上訴人湖北神鷺?biāo)a(chǎn)品有限公司（以下簡稱神鷺公司）、原審第三人汪豐娥意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省浠水縣人民法院（2013）鄂浠水民初字第01831號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年5月6日受理后，依法組成由審判員陳孔齊擔(dān)任審判長，助理審判員董俊華、張敏參加的合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
原審查明，2011年4月28日，神鷺公司為該公司職員向某保險公司投保了團體意外傷害保險，被保險人共計350人，汪豐娥系該公司職員，亦在被保險人名冊之中。保險合同約定：1、按照《團體意外傷害保險條款（2009版）》，保障項目：團體意外傷害保險條款（2009版），每人保險金額80000元；2、按照《附加意外傷害保險條款（2009版）》，保障項目：附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版），每人保險金額9997.15元，保險期限自2011年4月28日零時起至2012年4月27日二十四時止，保險費35000元（每人100元）。保險合同簽訂后，神鷺公司向某保險公司交付保險費35000元。2012年4月8日下午，汪豐娥在公司車間上班期間，由于公司叉車駕駛員操作不當(dāng)，將正在工作的汪豐娥右腳碾壓致傷。經(jīng)法醫(yī)鑒定，汪豐娥構(gòu)成8級傷殘。2012年6月20日，某保險公司賠付汪豐娥意外傷害醫(yī)療費用保險金8365元，神鷺公司及汪豐娥要求該公司賠付××保險金未果，遂提起訴訟，請求判令某保險公司在團體意外傷害保險限額范圍內(nèi)給付汪豐娥××保險金73281元并承擔(dān)訴訟費用。2012年12月13日，神鷺公司與汪豐娥經(jīng)浠水縣人民法院主持調(diào)解，達成由該公司賠償汪豐娥各項損失73281元的調(diào)解協(xié)議。2013年8月31日，在執(zhí)行過程中，神鷺公司與汪豐娥又達成該公司賠償汪豐娥各項損失共計42000元的執(zhí)行和解協(xié)議。汪豐娥系浠水縣散花鎮(zhèn)涂墩村七組居民，農(nóng)業(yè)戶口。
原審認(rèn)為，神鷺公司為其職工向某保險公司投保了團體意外傷害保險，按照保險合同的約定，神鷺公司已向某保險公司交付了保險費，保險合同關(guān)系成立。汪豐娥系神鷺公司職員，該保險合同的受益人。在保險合同期間，汪豐娥在工作期間身體意外受到傷害致其××，某保險公司依照附加意外傷害醫(yī)療保險條款給付其醫(yī)療費用保險，予以認(rèn)可。本案中，某保險公司賠付的依據(jù)是《團體意外傷害保險條款（2009版）》，首先，該公司與神鷺公司簽訂合同時，并未交付條款，神鷺公司根本無法知曉該條款的具體內(nèi)容；其次，某保險公司既未將保險條款交付神鷺公司，亦未在保險單上作出特別明顯足以引起投保人注意的提示，更沒有證據(jù)證明其對該條款中“因意外傷害造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所含程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付××保險金”的內(nèi)容，作出常人能夠充分理解的任何書面或口頭形式的提示、解釋和明確說明；其三，雙方對該合同條款發(fā)生爭議，依據(jù)《保險法》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。故此，神鷺公司要求某保險公司賠償于法有據(jù)，應(yīng)予支持。某保險公司應(yīng)當(dāng)依法給付第三人汪豐娥××賠償金。因汪豐娥系農(nóng)業(yè)戶口，××賠償金應(yīng)當(dāng)按照其所在地上一年度農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)自定殘之日起按二十年計算。遂判決：一、某保險公司給付第三人汪豐娥××保險金四萬七千一百一十二元（7852元／年×20年×30%），于判決生效后十日內(nèi)付清。二、駁回神鷺公司請求某保險公司給付第三人汪豐娥保險金73281元的訴訟請求。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審法院的上述判決，向本院提起上訴稱：依據(jù)《團體意外傷害保險條款》約定，汪豐娥的傷殘程度未達七級以上，不符合保險理賠情形。其公司已盡明確告知和說明義務(wù)，且神鷺公司負(fù)責(zé)投保的員工在閱讀條款后亦在保單上簽字確認(rèn)。原審認(rèn)定其沒有盡明確說明義務(wù)而該條款不具備法律效力要求該公司承擔(dān)保險賠償責(zé)任錯誤。請求撤銷原判，依法改判。
被上訴人神鷺公司、原審第三人汪豐娥均未向本院提交書面答辯狀。
二審中，各方當(dāng)事人在規(guī)定的舉證期限內(nèi)均未向本院提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明，原審查明事實屬實。
根據(jù)當(dāng)事人在原審提交的證據(jù)另查明，案外人蘇政系神鷺公司的副總經(jīng)理。2012年4月26日，神鷺公司與某保險公司簽訂團體人身意外傷害保險投保單中投保人聲明欄內(nèi)記載：“保險人已對保險合同的條款內(nèi)容履行了說明義務(wù)，并對責(zé)任免除條款履行了明確說明義務(wù)。本人已仔細(xì)閱知、理解客戶保障聲明及保險條款尤其是責(zé)任免除、解除合同等規(guī)定，并同意遵守。所填投保單各項及告知事項均屬事實。上述及本聲明將成為保險人承保的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。如有不實告知，保險人有權(quán)解除合同，并對解除合同前發(fā)生的事故不負(fù)保險責(zé)任。”蘇政作為神鷺公司的委托代理人在投保人處簽名，神鷺公司在該保單中投保人聲明處蓋章。《團體意外傷害保險條款》第2.2責(zé)任免除2.1.2中記載，在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付××保險金。2012年8月30日，汪豐娥訴以提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛起訴神鷺公司，要求其賠償后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、傷殘賠償金、誤工費、護理費、交通費、精神撫慰金、醫(yī)療器具費、鑒定費等共計142137元。2012年12月13日，該案經(jīng)浠水縣人民法院調(diào)解達成協(xié)議，由神鷺公司賠償汪豐娥各項損失73281元。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點是某保險公司就保險條款中的免責(zé)條款是否向被保險人明確說明的問題。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。同時，就“明確說明”應(yīng)如何理解的問題，《最高人民法院研究室關(guān)于對保險法第十七條規(guī)定的“明確說明”應(yīng)如何理解的問題的答復(fù)》指出，這里所規(guī)定的“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。可見，免責(zé)條款產(chǎn)生法律效力，必須同時具備兩個條件，其一，要作出足以引起投保人注意的提示，比如用加粗加黑字體對免責(zé)條款予以標(biāo)注；其二，必須就有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果，對投保人進行常人可以理解的解釋，以使投保人能明白條款的真實含義和法律后果。依照上述法律規(guī)定，某保險公司應(yīng)就該免責(zé)條款作出足以引起投保人注意的提示，并就其概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，同時還應(yīng)舉證證明已履行了上述義務(wù)。本案中，某保險公司提交的《團體意外傷害保險條款》第2.2責(zé)任免除2.1.2規(guī)定了在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度之外的，保險人不負(fù)責(zé)賠償相關(guān)的損失和費用，該條屬于免責(zé)條款。雖神鷺公司工作人員在某保險公司提供的投保單投保人聲明部分簽字并蓋章確認(rèn)，但該聲明部分系保險公司單方事先擬定的格式條款，對免責(zé)條款的解釋說明并不顯著，不足以單獨證明保險公司對投保人已履行了免責(zé)條款的解釋和說明義務(wù)，在保險公司未提供其他證據(jù)證明由哪個工作人員于何時、何地就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的情況下，該免責(zé)條款依法不產(chǎn)生法律效力。故神鷺公司的工作人員簽字及蓋章并不能證明某保險公司已就上述免責(zé)條款盡到解釋說明義務(wù)。某保險公司上訴認(rèn)為汪豐娥的傷殘程度未達七級以上，不符合保險理賠情形及該公司已盡明確說明義務(wù)的上訴理由不能成立，本院依法不予支持。原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費978元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長陳孔齊
代理審判員董俊華
代理審判員張敏
二〇一五年四月一日
書記員陳杰