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（2015）河中法民二終字第69號 人身保險合同糾紛 二審 民事 河源市中級人民法院 2015-07-09

上訴人（原審被告）：甲保險公司。住所地：廣東省和平縣。
負(fù)責(zé)人：黃X乙，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：李XX，廣東正顯律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：黃X甲，男，漢族。
法定代理人：黃X丙，男，漢族。
上訴人甲保險公司（下稱甲保險公司）因與被上訴人黃X甲人身保險合同糾紛一案，不服廣東省和平縣人民法院（2014）河和法民二初字第83號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年6月3日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2013年9月1日和平縣陽明鎮(zhèn)第三小學(xué)開學(xué)報名時，黃X甲的父親黃X丙通過陳志優(yōu)在甲保險公司為黃X甲投保了一份學(xué)生、幼兒保險，并交納了保險費50元。甲保險公司出具了《乙保險公司河源市分公司致家長的一封信》（下稱《信》）給黃X丙收執(zhí)。該《信》記載的主要內(nèi)容：一、學(xué)生、幼兒保險方案（保險費50元／年）：保險責(zé)任包括意外或疾病身故、意外殘疾或燒傷；附加意外傷害門診醫(yī)療保險；附加意外、疾病住院醫(yī)療保險。其中附加意外、疾病住院醫(yī)療保險的保險金額為30000元，主要保險責(zé)任為：被保險人因遭受意外傷害或自本附加險合同生效之日起90日后（續(xù)保者不受90日規(guī)定的限制）因罹患疾病所支出的符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人每次扣除100元免賠額后，在保險范圍內(nèi)，按下表對應(yīng)表1、表2規(guī)定分級累進(jìn)、比例給付醫(yī)療保險金。適用條款為：《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款（2009版）》。二、方案要點：表1為未參加新農(nóng)合或未成年人醫(yī)保的學(xué)生；表2為已參加新農(nóng)合或未成年人醫(yī)保的學(xué)生，住院醫(yī)療費用支出剩余部分按醫(yī)院級別，三級醫(yī)院、外地醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)賠付比例70%，二級醫(yī)院對應(yīng)賠付比例80%，一級醫(yī)院對應(yīng)賠付比例90%。該《信》由黃X甲和收費人員陳志優(yōu)簽名，乙保險公司河源市分公司加蓋印章。
另查明：陳志優(yōu)是和平縣陽明鎮(zhèn)第三小學(xué)的保安，非甲保險公司的工作人員。2013年9月1日和平縣陽明鎮(zhèn)第三小學(xué)開學(xué)報名時，陳志優(yōu)幫忙甲保險公司的工作人員受理學(xué)生參保事宜。陳志優(yōu)在收取黃X甲的父親黃X丙50元保費后，除出具一份《信》給黃X丙外，無附相關(guān)保險條款及其他保險材料，亦未向黃X丙就免除保險人責(zé)任的條款等進(jìn)行提示與明確說明。
再查明：2014年7月2日上午10時左右，黃X甲在學(xué)校突發(fā)疾病，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療。2014年7月3日，黃X甲入住廣東三九腦科醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行治療。經(jīng)診斷，黃X甲的疾病為左側(cè)頂枕葉動靜脈畸形、左側(cè)頂枕葉出血破入腦室、腦積水。黃X甲在廣東三九腦科醫(yī)院共住院治療48天，于2014年8月20日出院。黃X甲在廣東三九腦科醫(yī)院治療共支出醫(yī)療費121868.77元。黃X甲參加了和平縣2014年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，其在廣東三九腦科醫(yī)院治療的醫(yī)療費121868.77元已報銷了53307.3元。
原審法院認(rèn)為：黃X甲在甲保險公司投保并交納了保險費，甲保險公司向黃X甲出具投保憑證，是雙方真實意思表示，未違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，雙方保險合同關(guān)系成立、有效。甲保險公司提出黃X甲所患疾病為先天性疾病，根據(jù)保險免責(zé)條款，甲保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的抗辯。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中，甲保險公司未向黃X甲提供相關(guān)格式條款的內(nèi)容，也未就該特別約定條款向黃X甲作出書面或口頭的明確說明，故該免賠條款對本案所涉保險事故不適用，甲保險公司的抗辯主張不成立，不予采納。
黃X甲因病住院的醫(yī)療費121868.77元，有病人費用匯總一覽表及發(fā)票予以證實，予以確認(rèn)。上述醫(yī)療費除已報銷53307.3元，剩余68561.47元。根據(jù)合同約定，本案保險事故適用附加意外、疾病住院醫(yī)療保險的保險責(zé)任，并按表2對應(yīng)外地醫(yī)療機構(gòu)賠付70%的比例計算保險金，保險金為47923.02元［（68561.47元-100元）×70%］，超過了保險金額30000元，故甲保險公司按約在30000元的范圍內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。黃X甲請求判決甲保險公司支付保險賠償金47993元，對超出部分不予支持。綜上，甲保險公司應(yīng)賠付黃X甲因病住院的醫(yī)療費30000元。依照《中華人民共和國民法通則》第八十四條、第一百一十一條，《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第三十九條、第一百三十四條的規(guī)定，原審法院于2014年12月10日作出如下判決：甲保險公司應(yīng)在判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)賠付黃X甲保險金30000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1000元，因適用簡易程序?qū)徖恚瑴p半收取500元，由甲保險公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人甲保險公司不服原審判決，上訴稱：一、被上訴人疾病系左側(cè)頂枕葉動靜脈畸形，是先天性疾病，不屬于適格的保險標(biāo)的。二、對于先天性疾病導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于保險范圍的條款，甲保險公司已在保險合同中以黑體字進(jìn)行提示并已向投保人重申和解釋，對投保人產(chǎn)生效力，甲保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。綜上，甲保險公司請求撤銷原審判決，依法改判。
被上訴人黃X甲答辯稱：原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
本院經(jīng)審理查明：原審法院查明的事實屬實，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案保險合同屬于人身保險合同，是雙方當(dāng)事人真實的意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合法有效。人身保險以人的壽命和身體為保險標(biāo)的，《信》已經(jīng)明確地表明了本案人身保險合同的保險標(biāo)的，甲保險公司認(rèn)為黃X甲的疾病不屬于適格的保險標(biāo)的，理由明顯不成立。本案雙方爭議的焦點是甲保險公司對合同中的免責(zé)條款有無盡到提示和明確說明義務(wù)。根據(jù)查明的事實，在訂立合同時，甲保險公司除出具一份《信》給投保人外，無附相關(guān)保險條款及其他保險材料，這足以表明甲保險公司對合同中的免責(zé)條款未向投保人盡到提示義務(wù)，協(xié)辦人陳志優(yōu)證實也未就免除免責(zé)條款的內(nèi)容向投保人進(jìn)行明確說明。綜上，甲保險公司的上訴理由不成立。原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1000元，由上訴人甲保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長鄒建忠
審判員張振華
代理審判員李翀
二〇一五年七月九日
書記員謝東皓