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（2015）廣法民終字第18號 合同糾紛 二審 民事 廣安市中級人民法院 2015-02-05

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省廣安市。
負責人張洲明，經理。
委托代理人汪崇光，男，生于1990年1月14日，漢族，住四川省岳池縣，系該公司職工。
被上訴人（原審原告）歐XX，女，生于1954年12月6日，漢族，住四川省廣安市。
委托代理人熊國華，廣安市前鋒區法律援助中心工作人員。
上訴人因與被上訴人歐XX保險合同糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區人民法院（2014）廣安民初字第2624號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理，上訴人某保險公司的委托代理人汪崇光、被上訴人歐XX及其委托代理人熊國華到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審查明：2013年1月14日，歐XX與其女程桃花在某保險公司處投保了《農村小額意外傷害保險》，繳納了保險費100元，被保險人數為貳人，投保份數為壹份，保險期限自2013年1月15日起至2014年1月14日止。歐XX提供的《小額人身保險單》中特別說明載明：本保險以家庭為單位投保，凡出生于28日（不含）以上，65周歲（含）以下的家庭成員均可參保。每份總保險金額為80000元，其中，意外傷害保險金額75000元，意外傷害醫療保險金額2500元，疾病死亡保險金額2500元。以上各項保險金額均為被保險人的總保額，保險公司承擔給付各項保險金額的責任以對應的人均保險金額為限，人均保險金額等于總保險金額除以被保險人個數。
某保險公司提供的《農村小額意外傷害保險條款》（2009版）的相關內容有：在保險期內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致其身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。在保險期內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如180日內治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金等等。《附加疾病身故保險條款》約定：被保險人自保險期間開始之日起90日內患有疾病，并在保險期間內因該疾病導致身故的，保險人按本附加合同項下保險金額給付疾病身故保險金，對保險人的保險責任終止等等。但沒有證據證明某保險公司向歐XX交付了保險條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》。
2013年11月5日下午，歐XX在家喂豬時倒在地上，頭、胸、腳、手不同程度受傷，送廣安市人民醫院住院治療，于2013年11月19日出院，花去醫療費8145.36元。2014年3月20日，歐XX因腳痛再次在廣安市人民醫院住院治療，2014年3月30日出院，花去醫療費6361.55元。2014年4月4日，歐XX又因腳痛在四川省人民醫院住院治療，2014年4月15日出院，花去醫療費11618.55元。之后，歐XX委托廣安世紀司法鑒定中心進行鑒定，鑒定事項為歐XX是否喪失勞動能力鑒定。2014年5月22日，廣安世紀司法鑒定中心出具了廣世司鑒（2014）臨鑒字第721號《法醫臨床學鑒定意見書》，鑒定意見為：歐XX之傷病符合《職工非因公傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準》喪失勞動能力4.2.3規定。
同時查明，歐XX受傷后向某保險公司申請索賠，某保險公司于2013年12月9日向歐XX支付了醫療費保險金1250元。
2014年6月12日，歐XX向四川省廣安市廣安區人民法院提起訴訟，訴請某保險公司向其賠償醫療費28672.51元，車費983.5元，殘疾賠償金75000元，共計104696.01元。
原審法院認為：歐XX及其女程桃花在某保險公司處投保了《農村小額意外傷害保險》，雙方建立了合法有效的人身保險合同關系，應按照約定全面履行義務。
歐XX在家喂豬倒地受傷的事實，證據充分，應予認定。歐XX雖就是否喪失勞動能力申請的司法鑒定，但鑒定結論中歐XX“左足挫傷、左第5趾骨折”的記載，可以說明歐XX存在意外傷害的基本事實。同時，歐XX提供的《小額人身保險單》中“每份總保險金額為80000元，意外傷害保險金額75000元，意外傷害醫療保險額2500元，疾病死亡保險金額2500元”等內容，并未明確被保險人受到的傷害要達到殘疾的程度并按傷殘的等級理賠保險金，某保險公司也未提供證據證明將《農村小額意外傷害保險條款》、《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》送達給了歐XX。因某保險公司要求歐XX須構成七級以上傷殘才能理賠的意見，實際是免除自己的責任，相應的保險條款應是免責條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，某保險公司因未盡到免責條款的提示和明確說明義務，《農村小額意外傷害保險條款》中按傷殘比例理賠保險金的條款對歐XX不產生效力。因此，對某保險公司關于歐XX的傷害未達到傷殘等級，不應理賠該項保險金的辯解意見，不予采納。某保險公司應按“以上各項保險金額均為被保險人的總保額，保險公司承擔給付各項保險金額的責任以對應的人均保險金額為限，人均保險金額等于總保險金額除以被保險人個數”的約定，向歐XX支付意外傷害保險金37500元。
因意外傷害醫療保險金額為2500元，同樣按照“人均保險金額等于總保險金額除以被保險人個數”的約定，某保險公司只能支付歐XX意外傷害醫療保險金1250元。因某保險公司已向歐XX支付了意外傷害醫療保險金1250元，故對歐XX要求某保險公司再行支付意外傷害醫療保險金的訴訟請求，不予支持。
歐XX要求某保險公司賠償的車費，不屬于保險合同的理賠范圍，同時也無相關法律依據，故對該項訴訟請求，亦不支持。
依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款“當事人應當按照約定全面履行自己的義務。”、第一百零七條“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。”、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第二十三條第一款“…保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。”、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。”、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”之規定，判決：一、被告某保險公司向原告歐XX支付保險金37500元；二、駁回原告歐XX的其他的訴訟請求。本案受理費2394元，減半收取1197元，由原告歐XX承擔828元，被告某保險公司承擔369元，分別向四川省廣安市廣安區人民法院交納。
上訴人訴稱
一審宣判后，上訴人某保險公司不服向本院提起上訴稱：原判決認定事實不清，適用法律錯誤，請求撤銷原判，改判其不承擔賠償責任。其理由主要是：一、原判決認定事實不清。根據歐XX提供的《廣安區農村小額人身保險》保險證，該保險證詳細記載了被保險人基本信息，保單說明以及保險條款，保險條款、投保單、保險證都是本保險合同的有效組成部分，均具有相應的法律效力。歐XX主動提供的該保險證，證明了其收到了某保險公司提供的包括保險條款在內的一系列保險合同資料。故某保險公司已將保險條款交付歐XX并對之進行了明確說明，原判決認定某保險公司未對該保險條款進行說明，屬于認定事實不清。二、原判決適用法律錯誤。根據《農村小額意外傷害保險條款》（2009版）第2.1保險責任明確規定：“在保險期內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致其身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。”歐XX僅提供了廣安世紀司法鑒定中心出具的部分喪失勞動能力鑒定意見，但未提供司法鑒定機構出具的傷殘等級鑒定意見，不能證明歐XX存在傷殘的事實。故根據保險合同的約定，歐XX未構成傷殘等級，某保險公司不應在農村小額意外傷害保險中給付保險賠償金，原判決某保險公司向歐XX支付保險金，屬于適用法律錯誤。
被上訴人歐XX答辯稱：原判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明的事實除與一審查明的事實一致外，另查明：本案二審庭審中，被上訴人歐XX自認收到了保險證，保險證上載明了特別說明和保險條款，上訴人某保險公司自認該種保險是通過政府組織實施的，保險證及其保險條款是通過村長代為轉交給歐XX的，某保險公司未直接向歐XX說明保險條款的內容，亦未向歐XX提供《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》。
本院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。保險合同約定的內容對當事人雙方具有約束力，當事人雙方應當按照保險合同的約定享有權利、承擔義務；保險合同未作約定的內容對當事人雙方不具有約束力。同時，訂立保險合同，采用保險人提供格式條款的，保險人應當附格式條款，并應當向投保人說明合同的內容；保險人對保險合同中免除或者限制其責任的條款未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
審查本案現有證據，被上訴人歐XX在一審中提供的農村小額意外人身傷害保險證中載明了投保人為歐XX，被保險人為歐XX及其女程桃花貳人，同時也載明了特別說明，且雙方當事人均認可特別說明的內容，故該特別說明的內容是雙方當事人約定的合同內容，上訴人某保險公司應當按照特別說明的內容向被上訴人歐XX承擔賠償保險金的責任；被上訴人歐XX在二審中雖自認收到了《農村小額意外傷害保險條款》，但上訴人某保險公司在二審中自認未直接向歐XX說明保險條款的內容，亦未向歐XX提供保險條款的附件《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，故上訴人某保險公司上訴主張按保險責任條款及其人身保險殘疾程度與保險金給付比例不應在農村小額意外傷害保險中給付保險賠償金的上訴理由不成立，本院不予支持。
綜上，原判決認定事實清楚，適用法律正確，本院應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1200元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長胡成
審判員張學明
代理審判員蔣瀕
二〇一五年二月五日
書記員陳雪