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（2015）自民三終字第107號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 自貢市中級人民法院 2015-08-14

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省自貢市-2號。
負責人胡明濤，經理。
委托代理人朱銳，該司職員。
委托代理人陳光霓，四川新大律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）劉XX，男，漢族。
委托代理人吳吉林，四川文君律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人劉XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省自貢市自流井區人民法院（2014）自流民初字第3399號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司委托代理人陳光霓，被上訴人劉XX委托代理人吳吉林到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審法院查明，自貢市板倉返鄉興業園裙樓工程由自貢市第二建筑工程有限公司（簡稱市建二司）中標承建。2013年10月16日，市建二司在某保險公司投保了《意外傷害保險和健康保險》（團體）及《短期健康保險和意外傷害保險》。被保險人為劉XX，保障項目：意外傷害身故和殘疾，每人400000元；意外傷害醫療費，每人20000元。保險期限197天。兩份保單雙方特別約定為市建二司承建的上述工程及地點所投保。在保險條款中，某保險公司按行業規定約定了七級殘疾程度與保險金給付比例表。市建二司交納了兩份保險費，某保險公司出具了兩份保險單。
2013年11月30日上午8點40分，市建二司的工人劉XX在自貢市板倉返鄉興業園裙樓工程主體二層17軸線中間進行木工操作時，不小心從第二排模板架上（高度3米左右）掉下受傷，經自貢市第四人民醫院診斷為：腰1椎體爆裂骨折不全癱。并住院治療，產生醫療費39036.90元，劉XX的傷經自貢市聯立司法鑒定中心按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準鑒定為九級傷殘，鑒定費700元。此意外傷害得到市建二司及某保險公司調查核實。
2014年4月25日，劉XX向某保險公司理賠時，某保險公司認為劉XX無特種作業證（高處作業證），不予理賠。因索賠未果，至劉XX提起訴訟，請求判令某保險公司支付賠償款120000元（其中醫療費39036.90元、殘疾賠償金90000元、鑒定費700元）。
本案在一審審理過程中，某保險公司申請對劉XX的傷情按1998年頒布的七級三十四項《人身意外傷害殘疾給付標準修訂辦法》予以重新鑒定，經四川燊海司法鑒定所鑒定：劉XX的傷不構成傷殘。鑒定費700元。但此鑒意意見屬行業標準，一審法院不予采信。
一審法院認為，因市建二司承建的自貢市板倉返鄉興業園裙樓工程主體工程，經雙方特別約定，由該司向某保險公司投保了兩份《意外傷害保險和健康保險》（團體）及《短期健康保險和意外傷害保險》，交納了保費，某保險公司出具了《保險單》，雙方保險合同成立。劉XX作為被保險人投保了意外傷害身故和殘疾責任險，其目的在于保險事故發生后彌補損失，得到保險利益。根據本案查明的事實以及平安財保四川分公司、市建二司核實，劉XX意外受傷，屬于保險事故，且所受傷鑒定為九級傷殘，劉XX依法取得保險法規定的保險利益獲得者，某保險公司應依法承擔保險賠償責任。關于某保險公司辯稱按保險條款履行、傷者無高處作業證，其傷殘經鑒定不構成等級，某保險公司對劉XX的主張不應賠償等抗辯理由的問題。一審法院認為，本保險條款為格式合同條款，條款中的字跡較小，在免責條款中，并沒有足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標示作出提示，且傷殘標準是保險行業自訂標準，其不構傷殘的鑒定意見也未被采納，不能對抗國家法律規定標淮，況且某保險公司對免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果未以書面或口頭形式向原告予以說明或提示，故條款中免責條款無效。劉XX工種為木工，無須辦理特種作業證（高處作業證），故某保險公司的抗辯理由不能成立。但劉XX要求醫療費按39036.90元賠付，因在保險單中雙方約定每人每份20000元，應按20000元計。劉XX要求賠付的殘疾賠償金90000元在保險限額內，但按九級傷殘計為89472元，己多出528元，應按實計算。上述賠償款合計109472元。據此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第二十一條、第二十二條、第三十一條第一款第（四）項，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條的規定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起十日內賠付劉XX保險金109472元；二、駁回劉XX的其他訴訟請求。受理費減半收取1350元，鑒定費1400元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱，一、一審認定事實錯誤，被上訴人系木工，在施工中違章操作，從第二排木板架（高度3米左右）上掉下摔傷，發生意外傷害事故。被上訴人傷殘程度依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準鑒定為九級傷殘，但不符合雙方合同約定傷殘評定標準。經上訴人申請后重新鑒定，被上訴人不構成傷殘。二、適用法律錯誤，被上訴人系非高處作業人員無特種作業資格證書而從事高處作業發生事故，屬保險免賠范圍；上訴人在簽訂合同時，盡到了對免責條款的說明告知義務，沒有違反相關法律規定，雙方保險合同合法有效，上訴人不應該承擔保險賠償責任。三、被上訴人不是本案保險合同相對人，訴訟主體不適格。綜上，請求二審法院撤銷原判，改判上訴人不承擔保險責任。在庭審中，上訴人當庭表示放棄被上訴人訴訟主體不適格的上訴理由。
被上訴人未提交答辯狀，二審口頭答辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
雙方當事人在二審期間均未提交新證據。
雙方當事人對一審判決查明的案件事實均無異議，本院對一審法院查明的案件事實予以確認。
本院另查明，中國保險監督管理委員會（簡稱中國保監會）于2013年6月4日發布《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》（保監發（2013）46號），其主要內容為：……五、需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行。六、本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用＜人身保險殘疾程度與保險金給付比例表＞的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止”。案涉《意外傷害保險和健康保險》第6條約定：未取得對應的特種作業證書進行特種作業操作引起的意外事故，保險公司不承擔保險責任。特種作業的相關定義以國家《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》為準。劉XX從2012年6月3日起至事故發生一直在市建二司從事木工工作。
本院認為，本案為保險合同糾紛，某保險公司與市建二司簽訂的《意外傷害保險和健康保險》（團體）及《短期健康保險和意外傷害保險》保險合同，系真實意思表示，且符合法律規定，應合法有效。本案爭議的焦點為劉XX受意外傷害是否構成保險事故；若構成，某保險公司是否應該承擔保險責任。
關于劉XX受意外傷害是否構成保險事故的問題。按照本案保險合同約定，劉XX為市建二司木工，為被保險人，劉XX在市建二司承建的自貢市板倉返鄉興業園裙樓工程主體工程進行木工操作時所受之意外傷害，該工程屬于案涉保險合同約定指向的工程，故依照保險合同約定劉XX所受意外傷害構成保險事故。
關于某保險公司是否應該承擔保險責任的問題。1.本案保險事故是否屬于免責范圍。劉XX系木工，未專門或經常在墜落高度基準面2米及以上有可能墜落的高處進行的作業，《意外傷害保險和健康保險》特別約定第6條約定的國家安全生產監督管理總局《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》，高處作業指專門或經常在墜落高度基準面2米及以上有可能墜落的高處進行的作業，故劉XX受意外傷害時不屬于高處作業，不需要對應的特種作業資格證書，故本案保險事故不屬于合同約定的免責范圍。依照《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”之規定，某保險公司應當承擔保險責任。2.某保險公司承擔保險責任的標準。平安建筑工程團體意外傷害保險條款中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》為保險賠付標準及依據。依據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”之規定，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬免責條款。某保險公司未向法院提交《意外傷害保險和健康保險》（團體）保險條款，劉XX提交的保險條款簽字欄無投保人簽字。在訂立合同時，某保險公司未以文字、字體、符號或者也無其他明顯標志對此進行明確提示說明，不能足以引起常人注意，沒有盡到明確說明義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”規定，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不生效。且在保險合同簽訂之前，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已于2013年6月4日被中國保監會廢止，之后某保險公司對此沒有進行更換，更沒有進行明確說明。某保險公司主張《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》廢止若不生效，可參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準。劉XX所遭受的意外傷害經自貢市聯立司法鑒定中心按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準鑒定為九級傷殘。雙方對劉XX支出醫療費、傷殘賠償金額計算標準和方式均無異議，醫療費用保險單中約定每人每份20000元，故某保險公司應當在20000元的限額內承擔醫療費用，按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》九級傷殘標準承擔傷殘賠償金。故一審判決并無不當。某保險公司主張劉XX未取得對應的特種作業證書，不構成傷殘，一審判決適用法律錯誤，某保險公司不應該承擔保險責任的上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由均不成立，本院不予支持。一審判決認定事實清楚，審判程序合法，實體處理正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費2489元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長李寧川
審判員馬超
代理審判員楊勝果
二〇一五年八月十四日
書記員孫良