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（2015）宜民終字第35號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2015-04-03

上訴人（原審被告）：某保險公司。地址：四川省宜賓市翠屏區。
負責人：李XX，該公司總經理。
委托代理人：張XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：張X，男。
委托代理人：黃XX，四川景上律師事務所律師。
上訴人因意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省江安縣人民法院（2014）江安民初字第989號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
一審法院審理查明：2014年3月10日，張X駕駛川QXXX69號普通二輪摩托車，從四面山鎮沿亢四路往江安縣城方向行駛，當行駛至江安縣境內亢四路0001公里950米處超車時，與陳濤駕駛的川EXXX80號小型轎車發生碰撞，造成張X受傷、兩車部分受損的交通事故。張X受傷后，隨即被送往江安縣人民醫院住院治療，于2014年3月20日出院，住院10天，產生醫療費10325.90元。張X的受傷程度經四川臨港司法鑒定所評定為九級傷殘、續醫費為10500元、屬部分護理依賴。張X為此墊付了鑒定費1900元。事故發生當日，江安縣公安局交通管理大隊出具道路交通事故認定書，確定陳濤在此次事故中負次要責任，張X負主要責任。張X于2013年9月13日在某保險公司處投保了人身意外傷害綜合保險。【保險責任限額為40000元（其中意外醫療賠付限額4000元）。保險期間自2013年9月14日至2014年9月13日。】該保險單背面附有保險條款和人身殘疾程度與保險金給付比例表，無投保人簽名。
另查明，張X曾于2014年5月5日將陳濤、中國平安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司訴來四川省江安縣人民法院，請求判決陳濤、中國平安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司賠償醫療費10100元、后續治療費9000元、誤工費3600元、護理費1750元、護理依賴費用1680元、住院伙食補助費500元、殘疾賠償金89472元、精神損害撫慰金6000元、鑒定費3800元、交通費500元、車輛維修費500元，合計126902元。四川省江安縣人民法院（2014）江安民初字第713號民事調解書確認：中國平安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司賠償張X因本次交通事故受傷造成的各項損失計112460元；張X自愿放棄本案其他訴訟請求；案件受理費2700元減半收取，張X自愿負擔。現張X訴至法院，請求判令：某保險公司賠償張X各項損失40000元；案件受理費由某保險公司承擔。
一審法院審理認為，本案系意外傷害保險合同糾紛，原、被告之間簽訂的保險合同真實、合法、有效，本次保險事故發生在保險期間，依照《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規定，張X按照約定向某保險公司交付保險費后，某保險公司應當按照約定履行承擔保險責任的義務。某保險公司主張張X的傷殘等級評定應按照保險合同約定的標準，且達到七級傷殘以上才承擔保險賠償責任。依照《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款。……”的規定，保險單上載明《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的約定應屬于免除或減輕保險人責任的條款，依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的保險單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”以及《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十一條第二款“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”的規定，某保險公司沒有證據證明已明確告知張X的傷殘等級要達到七級傷殘以上才能獲得理賠，即某保險公司未盡到對免責條款應當向張X明確說明的義務，故該條款對投保人不產生法律效力。現張X因交通事故遭受人身意外傷害，在保險期間內某保險公司應當承擔保險責任，故對某保險公司不予理賠的主張不予采納。張X因交通事故受傷構成九級傷殘，殘疾賠償金依法計算為89472元（22368元／年×20×20%），已超過保險合同約定的傷殘保險金36000元的限額，某保險公司應當在保險責任限額內支付張X殘疾賠償金36000元。雖然張X在此次道路交通事故中的醫療費損失有19325.90元（醫療費10325.90元＋續醫費9000元），但在張X訴陳濤、中國平安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司機動車交通事故責任糾紛一案系調解結案，張X沒有提供證據證明已獲得賠償的醫療費的具體金額，故張X請求某保險公司按照保險合同的約定賠償醫療費損失不予以支持。據此，依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條第二款的規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內賠償原告張X保險金36000元。二、駁回原告張X的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費800元依法減半收取，由被告某保險公司負擔。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院上訴稱：一審認定事實錯誤，錯誤認定“上訴人未履行明確說明義務”。1、本案簽訂的人身意外傷害綜合保險單，正面為保單正本，背面為保單條款，被上訴人張X在收到保單的同時，就一并收到了保險條款。而關于傷殘等級的賠付和標準，在保單正面的特別約定部分和保單背面的條款釋義部分，均有約定，符合保險法及司法解釋關于提示和明確說明義務的規定。2、張X評定的傷殘依據的是道路交通事故評殘標準，與“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”不符，且達不到“傷殘賠償最低標準七級”。綜上，上訴請求：撤銷一審判決，改判上訴人不承擔殘疾賠償金36000元。
張X答辯稱：1、根據保險法規定，比例給付表屬于免責條款，應當盡到提示和說明義務，保險公司并未提供證據予以說明已經盡到說明義務；2、比例給付表并不是雙方約定的評殘標準，因此根據國標進行評殘符合相關規定。綜上，一審事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
二審經審理，對一審查明的事實予以確認。
本院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款。……”，保險單上載明《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的約定應屬于免除或減輕保險人責任的條款，上訴人某保險公司應當對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，上訴人某保險公司認為已盡到提示和明確說明義務，應提供證據證明，現上訴人某保險公司未提供證據證明，應承擔不利后果。綜上，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立。原判認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長張軍
審判員蔡偉
審判員梅興艷
二〇一五年四月三日
書記員華濤