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（2015）船民二初字第125號 保險糾紛 一審 民事 吉林市船營區(qū)人民法院 2015-05-22

原告：吉林市霧凇旅行社有限公司，住所吉林市。
法定代表人：胡XX，總經(jīng)理。
委托代理人：李X，男，漢族，該公司法律顧問，住吉林市昌邑區(qū)。
被告：某保險公司，住所吉林市。
代表人：趙景有，總經(jīng)理。
委托代理人：陳XX，律師。
原告吉林市霧凇旅行社有限公司（以下簡稱霧凇旅行社）與被告保險合同糾紛一案，本院受理后依法適用簡易程序，由審判員李慧媛獨任審判，公開開庭進行了審理。原告霧凇旅行社的委托代理人李X、被告某保險公司的委托代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告霧凇旅行社訴稱：原告于2009年12月26日向被告投保期限為一年的旅行社責(zé)任險，約定在保險期限內(nèi)發(fā)生旅行保險事故由被告對原告的經(jīng)濟損失進行理賠。2010年10月19日原告組織赴“上海、杭州等六城市雙飛六日游”的旅客在旅游過程中發(fā)生意外傷害事故，吉林市昌邑區(qū)人民法院于2013年4月作出判決，判決確認(rèn)原告賠償游客經(jīng)濟損失61，373.22元，訴訟費3，135.00元。原告支付了上述賠償金后向被告申請理賠，直到2014年4月才收到被告轉(zhuǎn)到原告賬戶的理賠金11，565.58元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于原告受到的經(jīng)濟損失。故請求法院依法判令：1、被告某保險公司給付保險理賠金52，942.64元；2、訴訟費由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
被告某保險公司辯稱：依據(jù)保險合同，原告的訴訟請求不在保險理賠范圍內(nèi)，被告不予賠償，請求依法駁回其訴訟請求。
庭審中為證實自己的主張，原告霧凇旅行社向本院提供如下證據(jù)：
1、旅行社責(zé)任險保險單及明細(xì)表一份，證明：原、被告雙方存在旅行社責(zé)任險保險合同關(guān)系，保險期限一年，自2009年12月26日至2010年12月25日，每名游客每次賠償限額為8萬元；
2、吉林市昌邑區(qū)人民法院（2012）昌民二初字第748號民事判決書（下稱748號判決書）一份，證明：保險期間內(nèi)，游客尹玉琴在參加原告組織的旅游活動中摔傷，造成捌級傷殘，原告賠付傷殘賠償金等經(jīng)濟損失共計61，373.22元、訴訟費3，135.00元；
3、吉林博信司法鑒定中心（2010）臨鑒字第465號司法鑒定意見書（下稱465號鑒定書）一份，證明：尹玉琴在摔傷后造成第11節(jié)胸椎壓縮性骨折、左肱骨外科頸粉碎性骨折，兩處骨折綜合評定為捌級傷殘；
4、收條一份，證明：748號判決書生效后，原告向尹玉琴支付賠償金64，508.22元；
5、中國工商銀行業(yè)務(wù)回單一份，證明：原告申請理賠后，被告僅支付原告理賠金11，565.58元；
6、旅行社責(zé)任保險條款一份，證明：被告給付低額理賠金后，原告找到被告，被告提供的保險條款，被告依據(jù)該條款中殘疾程度與保險賠償比例表作出的賠付。該比例賠付表應(yīng)屬免責(zé)條款，被告依法應(yīng)在投保時向原告出示并解釋說明，該免責(zé)條款因被告未履行明確說明義務(wù)應(yīng)認(rèn)定為無效條款，不能作為理賠的依據(jù)。且該條款內(nèi)容、賠付比例及對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)模糊不清，缺字少字，根據(jù)該份比例表根本無法找到尹玉琴所受傷害的對應(yīng)賠償標(biāo)準(zhǔn)，依此標(biāo)準(zhǔn)作為低額賠付既無法律依據(jù)又無事實依據(jù)；
7、旅行社責(zé)任保險統(tǒng)保示范項目保險條款一份，證明：該條款是目前中國平安保險股份公司的責(zé)任險保險條款，該保險條款第四頁第四十條中的旅游者人身傷害賠償標(biāo)準(zhǔn)計算比例表中各級傷殘對應(yīng)比例的賠償完全依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定作出的，該份保險責(zé)任條款是保監(jiān)會通過的示范性條款，與法律規(guī)定完全相符，兩項對比可以證明被告提供的保險條款是在大幅度的免除和減輕自方責(zé)任。
上述證據(jù)，經(jīng)某保險公司質(zhì)證，對證據(jù)1未提出異議；對證據(jù)2的真實性未提出異議，對證明問題提出異議，對748號判決書中捌級傷殘的鑒定標(biāo)準(zhǔn)及賠償數(shù)額均不予認(rèn)可，認(rèn)為與其無關(guān)，是原告與傷者之間的糾紛；對證據(jù)3的真實性未提出異議，但對鑒定書中鑒定捌級傷殘的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不予認(rèn)可；對證據(jù)4提出異議，認(rèn)為與其無關(guān)；對證據(jù)5的真實性未提出異議，證明某保險公司已在責(zé)任范圍內(nèi)給予了賠償；對證據(jù)6的真實性未提出異議，對證明問題提出異議，認(rèn)為原告稱不知道保險條款的內(nèi)容，是不可信的，因條款在網(wǎng)上或其他渠道是公開的，原告說不知道保險條款的主張不應(yīng)被采信；對證據(jù)7，認(rèn)為平安保險公司與某保險公司是兩個平等主體的商業(yè)保險公司，各自對各自的保險行為在合法的前提下均可以與當(dāng)事人、投保人簽訂各自的保險合同，不能以平安保險公司的條款來否定某保險公司的條款，該證據(jù)與本案無關(guān)。
被告某保險公司向本院提供如下證據(jù)：
1、旅行社責(zé)任保險條款及附錄一份，證明：游客的傷殘等級評定不符合保險公司合同約定，不在保險公司賠償范圍內(nèi)；
2、賠案綜合報告書一份，證明：某保險公司已經(jīng)按照保險責(zé)任對應(yīng)該賠付的予以賠付，金額為11，565.58元。
上述證據(jù)，經(jīng)霧凇旅行社質(zhì)證，對證據(jù)1，認(rèn)為其與被告提供給原告的保險條款，外在形式上是一樣的，但是在原告申請理賠時，理賠人員臨時打印的，不是正規(guī)條款，說明被告目的是在免除和減輕其保險責(zé)任，應(yīng)屬免責(zé)條款，被告應(yīng)在原告投保時履行提示和說明義務(wù)，但至今沒有證據(jù)證明被告履行了這一義務(wù)，而且條款中找不到尹玉琴傷殘程度對應(yīng)列項，原告不清楚被告已支付的賠償金的計算標(biāo)準(zhǔn)及拒賠剩余金額的理由；對證據(jù)2的真實性未提出異議，但認(rèn)為被告只賠付了護理費、伙食補助費、交通費、醫(yī)療器具費四項，傷殘賠償金沒賠償。
本院對雙方當(dāng)事人提供的證據(jù)綜合評判如下：
原告霧凇旅行社提供的證據(jù)1—3、5、6，某保險公司對證據(jù)的真實性未提出異議，本院對上述證據(jù)的真實性予以采信；證據(jù)4，某保險公司提出異議，但未提供相反證據(jù)證明自己的質(zhì)證意見，且收條上有收款人尹玉琴簽名，對證據(jù)4予以采信；證據(jù)7，該證據(jù)與本案無關(guān)聯(lián)性，本院不予評判。被告某保險公司提舉的證據(jù)1，條款是真實的，對證據(jù)的真實性予以采信，關(guān)于證據(jù)所證明的問題，在判決論理部分予以闡述；證據(jù)2，霧凇旅行社確認(rèn)收到賠償金11，565.58元的事實，對證據(jù)2予以采信。
根據(jù)雙方當(dāng)事人的舉證、質(zhì)證及本院對證據(jù)的認(rèn)證，對以下事實予以確認(rèn)：2009年12月26日，霧凇旅行社與某保險公司簽訂《旅行社責(zé)任險》合同一份。合同約定：保險期限為365天，自2009年12月26日零時起至2010年12月25日二十四時止；累計賠償限額為100萬元，每次事故賠償限額為35萬元，每人每次賠償限額為8萬元，每人財產(chǎn)損失累計賠償限額為3，000.00元；總保費為4，000.00元。2010年10月13日，案外人趙艷萍與霧凇旅行社簽訂了吉林省國內(nèi)旅游合同，約定趙艷萍與其母親尹玉琴（受傷游客）參加由霧凇旅行社組織的上海、杭州等城鎮(zhèn)6日游。2010年10月19日，尹玉琴在游蘇州時在下船過程中摔傷。尹玉琴作為原告以霧凇旅行社為被告向吉林市昌邑區(qū)人民法院提起訴訟。2013年4月11日，吉林市昌邑區(qū)人民法院作出（2012）昌民二初字第748號民事判決書，判決霧凇旅行社賠償尹玉琴各項經(jīng)濟損失共計61，373.22元（其中傷殘補助費43，124.64元、住院伙食補助費1，850.00元、醫(yī)療器具費189.00元、護理費5，549.58元、二次手術(shù)費6，000.00元、交通費4，060.00元、住宿費600.00元），訴訟費3，135.00元由霧凇旅行社負(fù)擔(dān)。2013年6月，霧凇旅行社向尹玉琴支付了上述款項。霧凇旅行社支付賠償款后向某保險公司申請理賠，某保險公司于2014年4月就748號判決書中部分賠償項目支付給霧凇旅行社保險理賠金共計11，565.58元（其中護理費5，549.58元、住院伙食補助費1，850.00元、交通費4，060.00元、醫(yī)療器具費106.00元）。傷殘補助費、二次手術(shù)費、住宿費及訴訟費未予賠付。霧凇旅行社告訴來院。
本院認(rèn)為：霧凇旅行社與某保險公司簽訂的《旅行社責(zé)任險》合同是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，合同合法有效。某保險公司提出的霧凇旅行社訴請不在保險理賠范圍內(nèi)，其不予賠償?shù)目罐q主張不成立，某保險公司應(yīng)承擔(dān)給付保險金義務(wù)。理由：一、《旅行社責(zé)任保險條款》第五條約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人從事旅行社經(jīng)營活動時，因過失造成被保險人接待的旅游者遭受人身損害或者財產(chǎn)損失，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任的，保險人按照本合同的約定負(fù)責(zé)賠償。”本案霧凇旅行社接待的旅游者尹玉琴在霧凇旅行社組織的旅游過程中遭受人身損害，并經(jīng)生效法院判決認(rèn)定應(yīng)由霧凇旅行社承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任，故游客尹玉琴所受到的人身損害屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)。二、關(guān)于某保險公司提出游客尹玉琴的傷殘不在《旅行社責(zé)任險》所列表中，其公司不應(yīng)支付賠償金問題。本院認(rèn)為，某保險公司該主張不成立。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款關(guān)于“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，《旅行社責(zé)任險合同》中所列附表一“傷殘程度與保險賠償比列表”屬格式條款，且附表所列項目限縮了傷殘范圍，實質(zhì)為減輕或免除保險人自己的責(zé)任，屬免責(zé)條款，某保險公司對該條款負(fù)有向被保險人明確說明的義務(wù)，但某保險公司未提供證據(jù)證明其履行了明確說明義務(wù)，故該條款對被保險人不產(chǎn)生效力。三、關(guān)于某保險公司提出尹玉琴傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)錯誤的主張，本院認(rèn)為，游客尹玉琴的傷殘評定等級，已由748號民事判決書確認(rèn)，且該判決書已發(fā)生法律效力，某保險公司提出的該主張本院不予采納。綜上，某保險公司對未支付的人身傷殘賠償金、二次手術(shù)費、住宿費應(yīng)承擔(dān)支付保險金義務(wù)；醫(yī)療器具費，748號判決書確定的數(shù)額為189.00元，某保險公司只賠付106.00元，對剩余83.00元，某保險公司未提供證據(jù)證明其拒賠理由，對剩余83.00元某保險公司亦應(yīng)承擔(dān)支付保險金義務(wù)。關(guān)于748號判決書確定的訴訟費3，135.00元，依據(jù)《旅行社責(zé)任險合同》第十三條之約定，每次事故法律費用的賠償金額不超過每次事故賠償限額的5%，霧凇旅行社要求某保險公司承擔(dān)的訴訟費用3，135.00元小于約定金額（即8萬元×5%=4，000.00元﹥3，135.00元），現(xiàn)霧凇旅行社已將尹玉琴墊付的訴訟費支付與尹玉琴，某保險公司應(yīng)承擔(dān)給付義務(wù)。霧凇旅行社訴訟請求合理，應(yīng)予支持。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司給付原告吉林市霧凇旅行社有限公司保險金人民幣52，942.64元，于本判決生效之日起十日內(nèi)付清。
被告某保險公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費562.00元由被告某保險公司負(fù)擔(dān)，于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院交納。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省吉林市中級人民法院。
審　判　員　　李慧媛
二〇一五年五月二十二日
代理書記員　　孫翀文