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（2016）甘07民終575號 人身保險合同糾紛 二審 民事 張掖市中級人民法院 2016-10-26

上訴人（一審被告）某保險公司。
負責人王天軍，該公司總經理。
委托代理人陸永達，該公司法律顧問。
被上訴人（一審原告）王XX，女，漢族，甘肅省張掖市甘州區人，農民。
被上訴人（一審原告）寧XX，男，漢族，甘肅省張掖市甘州區人，農民。
二被上訴人委托代理人李新拾，甘肅金廈律師事務所律師。
一審第三人張掖甘州農村合作銀行甘浚支行。
負責人蔣學善，該支行行長。
委托代理人安克龍，該行客戶經理。
上訴人某保險公司因與被上訴人王XX、寧XX，一審第三人張掖甘州農村合作銀行甘浚支行人身保險合同糾紛一案，不服甘州區人民法院（2016）甘0702民初4397號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年8月15日受理后，依法組成合議庭，于2016年10月21日公開開庭進行了審理。上訴人的委托代理人陸永達，被上訴人王XX、寧XX及其委托代理人李新拾、一審第三人的委托代理人安克龍到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審法院審理查明，原告王XX系寧可龍之妻，原告寧XX系寧可龍之子。2014年3月25日和2015年4月21日，寧可龍分兩次向第三人貸款50000元和30000元，同時，寧可龍作為投保人和被保險人向被告分別投保貸款人意外傷害保險兩份，保險金額即為貸款金額，保險期間分別為24個月和12個月，即2014年3月26日零時起至2016年3月24日二十四時止和2015年4月23日零時起至2016年4月20日二十四時止。保險單特別約定第一受益人為貸款金融機構即第三人，第二受益人為法定，受益金額為發生保險事故時被保險人應承擔的貸款本金余額。2016年1月15日凌晨4時30分許，寧可龍在上廁所時意外摔倒死亡。后原告找被告理賠，被告未予賠付，遂引起原告訴訟。庭審中，原告認可寧可龍向第三人貸款并未償還和兩份借款人意外傷害保險的第一受益人均為第三人，并當庭表示同意保險理賠款優先償還第三人貸款。
上述事實，有原、被告及第三人委托代理人當庭陳述，原告提交貸款人意外傷害保險保險單兩份、照片兩張、甘浚鎮三關村委會出具的證明兩份，第三人提交的貸款借據復印件兩份等證據在卷佐證，并經庭審質證屬實，足以認定。
一審法院認為，被保險人寧可龍與被告某保險公司形成的借款人意外傷害保險合同體系雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規強制性規定，具有法律效力，合同當事人應當嚴格遵守。本案被保險人寧可龍突發死亡，且在死亡后未進行尸檢，致使死因不明，導致被告拒絕賠償。被保險人寧可龍的突發死亡是否屬于意外身故、死亡原因無法查清的責任應由誰來承擔是本案爭議的焦點。本院認為，被告作為專門的保險機構，具備很強的保險專業知識，應當在保險事故發生后，在最短、合理時間積極調查了解被保險人的死因，確定其死亡原因。本案被保險人死亡后，其家屬在第一時間便向被告報案，但被告在接到報案的情況下，既未對死者家屬作出任何釋明，又未到現場進行查看、調查被保險人寧可龍的真正死因，這明顯未盡到保險公司在事故發生后第一時間勘查現場的基本義務，現原告已盡其所能證明了保險事故的發生及被保險人死亡的原因，已經初步完成了舉證責任，被告必須舉證證明該保險事故屬于某項除外責任，即被告在沒有充分證據證明被保險人死亡原因屬于免責條款規定的情形下，應當承擔舉證不能的法律后果，亦被保險人寧可龍死因不明的責任后果應由被告來承擔。另外，本案爭議保險系被告委托第三人向一切借款人代售，被告公司工作人員并不在現場，亦不可能向投保人詳細講解保險條款、免責范圍、理賠程序等重要保險知識，作為合同的制作者和合同相對人應負有不可推卸的責任。本案被保險人寧可龍為了取得借款，只是按照原告授意在投保單上簽了姓名、交了保險費，連基本的保險條款都未曾見過，所以，作為被保險人及死者家屬不可能對該保險的理賠、免責范圍及舉證責任有過多的了解，原告及時向被告報案已經履行了基本義務，且向被告告知被保險人寧可龍屬意外死亡，被告保險公司不積極出險，未查清被保險人死因，亦不能證明被保險人寧可龍是自身疾病原因死亡，故被告應當以雙方簽訂的借款人意外傷害保險條款對該起保險事故進行責。原告主張的受益金額80000元并未超出保險單約定的保險金額，故其主張依法予以支持。因保險單約定第一受益人為貸款金融機構即第三人，第二受益人才為法定，原告在庭審中也認可寧可龍向第三人貸款并未償還，并當庭表示同意保險理賠款優先償還第三人貸款，故第三人張掖甘州農村合作銀行甘浚支行在本案當中系有獨立請求權的第三人，該保險金額應由其受益，原告在本案中不享受保險權益，綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十八條第四款之規定，判決：一、被告某保險公司向第三人張掖甘州農村合作銀行甘浚支行支付貸款人意外傷害保險金80000元，于判決生效后十日內付清；二、原告王XX、寧XX在本案當中不享受該案所涉保險合同項下的保險權益；案件受理費900元（已減半收取），由被告某保險公司負擔。
宣判后，一審被告某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴。上訴人認為：1、本案保險責任屬于《借款人意外傷害保險》，意外傷害導致被保險人身故為保險賠償的前提或責任范圍，一審法院在被保險人寧克龍是否屬于外來傷害導致死亡的事實沒有查清的前提下，判決上訴人承擔保險責任，顯屬認定事實不清，證據不足；2、被上訴人對被保險人寧克龍在保險合同上的簽字行為無異議，應認定上訴人盡到了保險責任、免責告知，一審判決上訴人承擔責任，明顯違背合同約定；3、一審法院將被保險人是否屬于意外傷害導致死亡的舉證責任分配給上訴人承擔，屬舉證責任分配不當。綜上，上訴人請求撤銷一審判決，改判駁回被上訴人王XX、寧XX要求上訴人承擔責任的訴訟請求。
二審經審理查明的事實與一審查明認定的事實一致，本院予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點是被保險人寧克龍的死亡是否屬于意外傷害，該舉證責任由誰承擔。經查，寧克龍死亡后，其家屬在第一時間通知了上訴人，上訴人的工作人員親臨現場，查看了寧克龍的尸體狀況，并調取了被上訴人的詢問筆錄，被上訴人就寧克龍的死亡原因已經完成了初步證明責任。上訴人抗辯稱投保人寧克龍是由于疾病導致的死亡，對其抗辯理由，上訴人應當提供證據予以證明。現上訴人并無足夠證據證明寧克龍死亡屬于疾病導致，故應承擔舉證不能的法律后果。保險合同是最大的誠信合同，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就保險條款，尤其是責任免除條款作出明確說明，這種明確說明義務是法定義務，其明確說明不僅是經過專業培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是對有關內容作出明確解釋，若合同當事人就合同內容發生爭議，其應當負有證明責任，否則該條款不產生效力。本案中，上訴人委托第三人代售保險，第三人的工作人員并未對保險條款，尤其是限制投保人權利的條款進行明確解釋，產生的不利后果應由上訴人自己承擔。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，其上訴請求本院不予支持。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，判處適當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》一百七十條第一款（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1800元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長 袁建銀
審判員 陳軍
審判員 宋睿
二〇一六年十月二十六日
書記員　張　　　　　　麗　　　　　　君