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（2016）甘07民終186號 人身保險合同糾紛 二審 民事 張掖市中級人民法院 2016-07-27

上訴人（一審被告）某保險公司。
負責人王興斌，該支公司經理。
委托代理人郭永進，該公司法律顧問。
被上訴人（一審原告）甘肅高臺恒源建筑安裝有限責任公司。
法定代表人王剛，該公司董事長。
委托代理人萬鵬年，男，漢族。
委托代理人劉興權，該公司法律顧問。
上訴人某保險公司因與被上訴人甘肅高臺恒源建筑安裝有限責任公司訴與人身保險合同糾紛一案，不服高臺縣人民法院（2015）高民初字第1110號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人的委托代理人，被上訴人的委托代理人到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。
一審法院經審理查明，2014年3月5日，原告向被告投保一份建筑工程團體人身意外傷害保險及附加險意外傷害醫療保險條款A，投保工程為高臺縣景隆潤園C區1#、3#、4#住宅樓，建筑工程團體人身意外傷害保險每人保額為30萬元，附加險意外傷害醫療保險條款A每人保額為50000元，保險期間自2014年3月6日至2014年12月31日。保險單特別約定：該保單如發生保險事故時，人員清單按投保人當月工資清單為準。原告按保單約定向被告交納保費51787.38元。2014年7月11日下午15時左右，原告工人吳天兵在高臺縣景隆潤園C區1號樓三層屋面工作時，不慎跌落至旁邊商鋪二層屋頂而受傷。吳天兵的傷勢經高臺縣人民醫院住院治療，診斷為：“盆骨骨折”。2014年8月13日，張掖市人力資源和社會保險局作出張人社工傷認（2014）5-34號認定工傷決定書，認定吳天兵于2014年7月11日受到的事故傷害為工傷。2014年11月21日，張掖市勞動能力鑒定委員會作出張勞鑒（2014）29號關于陳文棟等28名因工傷殘職工勞動能力鑒定結論的通知，認定吳天兵為九級傷殘。2015年5月25日，原告與吳天兵簽訂保險合同權益轉讓協議書，由吳天兵將其享有的向被告主張建筑施工人員團體意外傷害保險權益轉讓給了原告。2015年6月23日，原告與吳天兵簽訂賠償協議書一份，協議約定：吳天兵住院期間的醫療費由原告承擔，原告于2015年8月30日前再向吳天兵支付后續治療費、工傷保險待遇賠償款、解除勞動合同經濟補償、原告應承擔的社會保險費共計82000元。當日，原告與吳天兵還簽訂一份解除勞動關系協議書，雙方協商解除了吳天兵與原告的勞動合同關系。庭審中，被告對原告提交的吳天兵九級傷殘鑒定結論提出異議，要求對吳天兵的傷勢按照《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，本院遂委托甘肅政法學院司法鑒定中心進行了鑒定。2015年9月30日，甘肅政法學院司法鑒定中心作出（2015）甘政司（法）鑒字第（348）號鑒定書，鑒定意見為：吳天兵因傷致骨盆骨折，依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》構成九級傷殘，依照《人身保險傷殘評定標準》不構成傷殘。2015年10月13日，原告向吳天兵支付工傷賠償款82000元。
另查明，原告向被告申請理賠后，被告向原告賠付附加險意外傷害醫療保險金7024.43元。
上述事實有原被告陳述、原告提供的保險單復印件一份、保險費發票復印件一份、工傷認定復印件一份、張勞鑒（2014）29號勞動能力鑒定結論的通知復印件一份、保險合同權益轉讓協議書原件一份、賠償協議原件一份、解除勞動關系協議書原件一份、收條復印件一份、銀行轉賬存根復印件一份、證人吳天兵的證言、被告提交的投保單一份、保險單一份、保險銷售事項確認書一份、本院委托甘肅政法學院司法鑒定中心作出的鑒定書一份證實，經庭審質證，予以確認。
一審法院認為，原被告雙方簽訂的團體意外傷害保險及附加醫療保險合同合法有效，對合同當事人具有法律約束力，當事人應當按照合同的約定享有權利、履行義務。原告按合同約定向被告交納保險費后，被告應當在發生保險事故后支付相應保險金。被告辯解認為原告作為投保人，不享有保險合同的請求權，其主體資格不適格，另吳天兵向原告轉讓保險權益的程序也不合法，故應駁回原告訴請。保險權益是一種財產權益，吳天兵作為被保險人之一，享有保險金請求權，其將作為財產權益的保險金請求權轉讓給原告，并不違反法律規定，且符合雙方簽訂保險合同的目的，雖原告在起訴時還未對吳天兵進行賠償，但在庭審中原告已按雙方達成的賠償協議，付清了賠償款。故原告的主體資格適格，轉讓程序合法，被告的辯解意見不能成立，本院不予采納。關于吳天兵的傷殘采用《人身保險傷殘評定標準》鑒定的結論，還是《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定的結論，對此，原告認為，雙方簽訂合同時，被告并未將保險條款向原告送達，原告對保險條款的約定并不知情，故該保險條款對原告不產生效力，被告應當按《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定的九級傷殘，向原告支付保險金。被告認為，投保時被告已書面向原告送達了保險條款，且就保險合同內容及免責條款，向原告進行了明確說明和解釋，上述事實還有原告蓋章的投保單及保險銷售事故確認書證實，故吳天兵的傷殘應采用《人身保險傷殘評定標準》鑒定的結論。經查，被告提交的投保單是以事先印制好的“本人所填寫的投保單已附《中國人壽保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款》及附加險條款，并保險人已將保險條款的內容，尤其是免責條款……，向本人進行了明確說明。……。”文字，讓原告加蓋印章后來證明其履行了送達義務。本案中原被告在訂立本保險合同之初，在保險合同的認知上本就存在地位和經驗上的不平等，而該投保聲明又不能反應出被告向原告送達保險條款的具體操作流程及所附的保險條款具體有哪幾部分組成，共幾條、幾項、多少頁等，從投保聲明中看不到被告向原告送達或完全送達保險條款的主觀誠意，故該聲明不能證明被告向原告送達了保險條款，該保險條款對原告不產生法律效力。原告按《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定的九級傷殘和其所對應的給付比例，向被告主張60000元建筑工程團體人身意外傷害保險金的訴請，本院予以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十四條、〈最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》〉第二條之規定，判決：被告某保險公司給付原告甘肅高臺恒源建筑安裝有限責任公司建筑工程團體人身意外傷害保險金60000元，于判決生效后10內付清。案件受理費1300元，減半收取650元，案件鑒定費2295元，共計2945元由被告人壽財險高臺支公司承擔，被告承擔的受理費同案件款一并給付原告，本院預收原告的受理費1300元退還其650元。
宣判后，某保險公司不服，向本院提出上訴，請求將本案依法改判或發回重審。其上訴理由為：一、一審法院法院認定案件性質錯誤，其將債權轉讓糾紛認定為保險合同錯誤，涉案保險合同的被保險人為案外人吳天兵，吳天兵將該權利轉讓時未向上訴人盡通知義務，依據《中華人民共和國合同法》相關規定，該轉讓對上訴人不發生法律效力，因此，被上訴人作為原告提起訴訟主體不合法；二、上訴人將保險條款均向投保人講解并說明，已盡明確說明義務，且爭議《人身保險傷殘評定標準》不屬于免責條款，故該標準對被保險人發生效力；三、一審法院按普通程序的時間審理本案，卻以簡易程序進行判決，程序違法。
經二審審理查明的事實與一審查明的事實一致，應予以確認。
本院認為，《中華人民共和國保險法》第三十九條的規定：人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。因此，被上訴人不能成為該保險合同的受益人。但本案保險事故發生后，被保險人吳天兵將其所有的保險金請求權轉讓給了被上訴人，《中人民共和國保險法》第三十四條規定：以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。按照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發的保險單，未經被保險人書面同意，不得轉讓或者質押，因此，吳天兵將保險金請求權轉讓給被上訴人并不違反法律規定，被上訴人有權向上訴人主張保險金。現被上訴人以訴訟方式向上訴人主張權利，且上訴人在被上訴人向其申請理賠時，支付被上訴人意外傷害醫療保險金7024.43元，因此，上訴人應履行支付保險金的義務。
關于上訴人提出，已將所有保險條款向投保人講解并說明，已盡明確說明義務，雙方所爭議的《人身保險傷殘評定標準》不屬于免責條款，該標準對被保險人發生效力問題，本院認為，最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。而本案中上訴人所提交的《人身保險傷殘評定標準》與《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》相比，在內容上限制了被上訴人的權利，因此，該標準屬于免除保險人責任的條款。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第十一條又規定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。經查，上訴人提交的投保單所載的“本人所填寫的投保單已附《中國人壽保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款》及附加險條款，并保險人已將保險條款的內容，尤其是免責條款……，向本人進行了明確說明。……。”的文字，是上訴人自己事先擬制，且該申明所講的“所附的保險條款”具體有哪幾部分組成，共幾條、幾項、多少頁等讓人無法清楚知曉，因此，上訴人并沒有足夠證據證實向被上訴人就保險條款等向被上訴人盡了解釋說明義務，并送達了以上保險條款，因此，《人身保險傷殘評定標準》對被上訴人不產生法律效力。一審法院采信被保險人吳天兵構成九級傷殘，判令上訴人給付保險金并無不當。
關于上訴人提出一審法院審理程序違法的問題，經查，一審中上訴人申請鑒定，扣除該鑒定期間后，本案審理并未超過簡易程序的法定期限。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律準確，判決結果適當。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　袁建銀
審判員　　陳　軍
審判員　　宋　睿
二〇一六年七月二十七日
書記員　　趙　薇