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（2015）鄂恩施民初字第02833號 保險糾紛 一審 民事 恩施市人民法院 2015-12-01

原告李XX，男，生于1962年6月19日，漢族，湖北省建始縣人，務農，現住該縣。
委托代理人（特別授權）李桂林，湖北夷水（宣恩）律師事務所律師。
被告某保險公司，住所地：恩施市，組織機構代碼：69176661-0。
代表人李曉蘭，該公司經理。
委托代理人（特別授權）覃輝贊，湖北圖盛律師事務所律師。
原告李XX訴被告保險合同糾紛一案，本院于2015年9月22日立案受理后，由審判員郭韶華適用簡易程序于2015年11月23日公開開庭進行了審理。原告李XX的委托代理人李桂林，被告某保險公司的委托代理人覃輝贊到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告李XX訴稱，2013年9月17日，重慶萬安建設工程有限公司為其承包的宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工地的施工人員向被告投保了《建筑工程團體人身意外傷害保險》，按照工程總造價計收方式一次性繳納保險費6750元，保險期間一年，即從2013年9月18日起至2014年9月17日止。建筑工程團體人身意外傷害保險金額每人為60萬元，附加意外傷害醫療費用保險金額為每人4萬元。原告于2014年6月經老鄉介紹到重慶萬安建設工程有限公司承包的宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工地做工。2014年6月14日上午11時許，原告在施工過程中不慎被機器絞傷雙手指多處，后入湖北民院附屬民大醫院住院治療。原告治療終結后經法醫鑒定，原告傷殘程度為傷殘九級。原告向被告申請保險理賠，被告僅給付了醫療保險金8869.21元，拒絕給付傷殘保險金。為此，請求法院判令被告給付傷殘保險金12萬元；本案訴訟費由被告承擔。
被告某保險公司辯稱，保險條款是依據2010年的建筑工程團體人身意外傷害保險的標準即《人身保險傷殘程度與保險金給付比列表》，被告已盡到了賠付義務。根據該標準，在七級以上才承擔賠付義務，而原告的傷殘等級為九級，故其傷殘等級未達到賠付的標準。且新標準即《人身保險傷殘評定標準》在2014年1月1日才實施，原告購買的保險在2013年9月17日，此時，新標準還未實施，并且在保單上還特別說明本次賠付應參照2010年的建筑工程團體人身意外傷害保險標準。所以原告按新標準要求賠付的請求不能得到支持。
經審理查明，2013年9月17日，被告向重慶萬安建設工程有限公司出具保險單號24228000060007130000141的《團體人身險保險單》（建筑工程團體人身意外傷害保險（2010）），該單載明：投保企業名稱為重慶萬安建設工程有限公司，工程名稱為2013年咸池溝村通暢工程建設項目，工程總造價1500000元，工程期限為2013年9月17日至2014年9月17日，保險期間為自2013年9月18日零時起至2014年9月17日24時止。保險險種為附加意外傷害醫療費用保險，每人保險金金額40000元，保險費377.62元；建筑工程團體人身意外傷害保險，每人保險金金額600000元，保險費6372.38元，保險費共計6750元。該保險單還載有其他10條內容，因字體非常小，無法完整識讀。其中第2條為：承擔意外傷害主險每人賠償限額為60萬元，附加意外醫（）人賠償限額是4萬元。當日，重慶萬安建設工程有限公司支付了保險費6750元。
2014年6月14日上午11時許，原告在宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工地施工時，因不慎被機器絞傷。受傷當日，原告前往湖北民院附屬民大醫院住院治療，該院診斷為：1、左手拇指開放性骨折；2、右手中指末節全離斷傷；3、雙手指皮膚挫裂傷。2014年7月5日治愈出院。2014年12月16日，原告委托恩施施南法醫司法鑒定所進行人身保險傷殘程度評定，18日，該所作出了恩施南法司鑒（2014）臨鑒字第497號鑒定意見書，鑒定意見為被鑒定人李XX傷殘程度為傷殘九級。
2014年8月，原告依據前述保險合同向被告提出申請，要求賠付附加意外傷害醫療保險金和建筑工程團體人身意外傷害保險金。被告于2014年9月10日出具了《賠款計算書》，該書載明：保單號24228000060007130000141，被保險人李XX，保險期限2013年9月18日至2014年9月17日，出險日期為2014年6月14日，結案實付附加意外傷害醫療費用保險8869.21元。但對建筑工程團體人身意外傷害保險保險金未作出處理，也未下達書面的拒賠通知書。
2015年7月1日，李XX以重慶萬安建設工程有限公司為被告向宣恩縣人民法院提起確認勞動關系糾紛的民事訴訟，2015年9月17日，該院作出（2015）鄂宣恩民初字第00536號民事調解書，協議載明：一、重慶萬安建設工程有限公司給李XX支付工傷待遇共計55000元（不含在訴訟前已經支付的費用），定于2015年9月17日一次性履行完畢；二、李XX因2014年在湖北省宣恩縣珠山鎮咸池溝村通暢工程中受傷不得再要求被告重慶萬安建設工程有限公司及其他承包單位或個人賠償；三、原、被告一致確認雙方的勞動關系于2014年7月5日終止。此前，重慶萬安建設工程有限公司向李XX支付了工傷補償58000元。
2015年9月21日，原告訴至本院，請求判準訴請。
庭審時，被告又以原告已獲得工傷補償，案涉事故并非他人侵權所致，原告不應享受雙重賠償的權利作為其抗辯理由。被告當庭出示的《建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2010版）》第四條（二）項載明：殘疾保險金、醫療保險金及住院津貼保險金受益人，除在本合保險合同中另有約定外，本保險合同的殘疾保險金、醫療保險金及住院津貼保險金受益人為被保險人本人。
本院認為，重慶萬安建設工程有限公司（以下簡稱萬安公司）向被告投保《建筑工程團體人身意外傷害保險（2010）》，且支付了保險費，被告出具了《團體人身險保險單》，即雙方簽訂了保險合同，且生效。在保險期內，發生保險事故，被告應當按約定承擔保險責任。原告在萬安公司承包的宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工程中意外受傷，有（2015）鄂宣恩民初字第00536號民事調解書協議內容予以證明，且有被告給原告出具的《賠款計算書》予以佐證，本院予以確認。據雙方訴辯意見，本案的主要焦點在于一、原告獲得工傷補償后能否要求賠償意外傷害保險金；二、案涉糾紛是否適用《人身保險傷殘評定標準》。對此，本院評述如下：
一、原告在獲得工傷補償后，能否要求被告賠償傷殘保險金的問題，實際上就是工傷保險賠償與意外傷害保險賠償是否可以同時并存。從性質上，工傷保險屬于社會保險，是強制性、基礎性的社會保障；意外傷害保險屬于商業保險，是自愿的、補充性的保障，相互之間并不存在排斥。而且，人的生命、健康是無價的。因此，原告在獲得工傷補償后，仍然可以要求被告賠付傷殘保險金。
二、首先，2013年6月4日，中國保險監督管理委員會下發了保監發（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比列有關事項的通知》，該通知第六條規定“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用〈人身保險傷殘程度與保險金給付比列表〉的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止。”此說明自2013年6月4日起不再適用《人身保險傷殘程度與保險金給付比列表》。萬安公司于2013年9月17日向被告申請投保，此時就不再適用《人身保險傷殘程度與保險金給付比列表》。故被告要求按該標準承擔保險責任的辯解理由不成立。其次，2013年6月8日，中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布《人身保險傷殘評定標準》，該標準載明：“本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比列分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比列為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比列為10%，每級相差10%”。2013年6月8日，中國保險行業協會向各類保險公司下發《關于印發〈人身保險傷殘評定標準〉的通知》（中保協發（2013）88號文件），該文件第四條：“自2014年1月1日起，保險公司新簽發的保單應按要求使用標準。對已生效的保單，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行。”被告在案涉保險單中并未約定傷殘程度的賠付比列，在案涉保險事故發生后，已有生效使用的《人身保險傷殘評定標準》，故本案應適用該標準。根據該標準，原告的傷殘等級為九級，其相對應的比列為20%，因此，被告應賠付原告的傷殘保險金為600000元×20%﹦120000元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十三條、第十四條、第十七條、第二十五條之規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后三日內賠付原告李XX傷殘保險金120000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
當事人申請執行的期間為二年，從法律文書規定履行期間的最后一日起計算。
案件受理費2700元，減半交納1350元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提出副本，上訴于恩施土家族苗族自治州中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第（一）款的規定，預交上訴案件受理費，款匯至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中級人民法院，開戶銀行：中國農業銀行恩施開發區支行，帳號：17×××04（特別提示：用途欄務必注明系某某上訴案訴訟費并將匯款憑證及聯系電話提交本院或郵寄至恩施州中級人民法院立案一庭）。上訴人在上訴期屆滿后七日內仍未預交上訴費用的，按自動撤回上訴處理。
審判員　　郭韶華
二〇一五年十二月一日
書記員　　張　勇