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（2016）京04民終100號 人身保險合同糾紛 二審 民事 北京鐵路運輸中級法院 2016-12-19

上訴人（原審原告）：楊X甲(楊××之夫)。
上訴人（原審原告）：楊X乙（楊××之次子）。
上訴人楊X甲、楊X乙委托訴訟代理人：楊X丙。
上訴人（原審原告）：楊X丙（楊××之長子）。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：馮XX。
委托訴訟代理人：張X。
委托訴訟代理人：余XX。
上訴人楊X甲、楊X乙、楊X丙因與被上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，不服北京鐵路運輸法院(2016)京7101民初291號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年11月23日立案后，依法組成合議庭，于2016年12月2日公開開庭進行了審理。上訴人楊X甲、楊X乙的委托訴訟代理人、上訴人楊X丙，被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人張X、余XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
楊X甲、楊X乙、楊X丙上訴請求：請求依法撤銷一審判決，改判被上訴人給付上訴人保險金400萬元。
事實和理由：一、一審認定事實不清，適用法律不當。一審判決雖認定了保險金額為400萬元，但是在認定事實方面，忽視了楊×ד面部外傷”一節，沒有認定被保險人楊××因意外摔傷導致休克直至死亡，最終僅判決某保險公司給付20萬元的保險金。事實是根據醫院的《醫學死亡診斷證明》，外傷是楊××死亡的“近因”，依據《最高人民法院關于審理人身保險糾紛案件若干問題的解釋（征求意見稿）》第19條的規定，人民法院對保險人提出的其賠償責任限于以承擔風險為近因造成的損失的主張應當支持，即某保險公司應當給付400萬元的保險金。二、楊××首次病程記錄中關于既往病史“糖尿病病史10年”與事實不符。三、本案沒能尸檢造成司法鑒定不能，主要原因在某保險公司，應由某保險公司承擔舉證不利的后果。
某保險公司辯稱，一、上訴人陳述的事故經過和楊××生前的身體情況與實際情況嚴重不符。1.楊××送醫原因并非家屬描述的在家摔倒，腦部碰撞馬桶致外傷，而是養老院工作人員發現其心臟不適才送醫院。2.楊××并非獨立去廁所摔倒，而是因病臥床已一個多月，到醫院治療前已昏迷近兩個小時，上訴人陳述的面部外傷不可能發生。3.上訴人陳述楊××僅為半年左右的血糖偏高，與《病程記錄》中記載10年糖尿病病史不符，楊××存在足以導致其死亡的高血壓、嚴重的糖尿病等重大疾病，其死亡并非由于意外傷害所致。4.外傷與楊××的死亡之間是否存在因果關系，應是本案的重大爭議焦點問題，但上訴人作為楊××家屬，在楊××的死亡原因存在疑問時拒絕了灤南縣醫院以書面形式提出的尸體解剖通知，在被上訴人支公司再次通知其進行尸檢后，仍予以拒絕，所以不利后果應該由上訴人自行承擔。二、依據《中華人民共和國保險法》第二十一條、第二十二條的規定，以及本案的意外傷害保險條款第2.2.1條第（8）項原因除外的約定，保險人不承擔給付保險金責任。三、在楊××的外傷和死亡之間是否具有因果關系的鑒定過程中，發生鑒定不能，依據《最高人民法院關于民事訴訟證據若干問題的規定》第二十五條第二款，應由對需要鑒定的事項負有舉證責任的上訴人對該事實承擔舉證不能的法律后果。故同意一審判決結果，請求法院駁回上訴人的上訴請求。
楊X甲、楊X乙、楊X丙向一審法院起訴請求：請求法院依法判令某保險公司給付楊X甲、楊X乙、楊X丙責任賠償金400萬元。
一審法院認定事實：2014年冬，楊X乙通過電話投保某保險公司的“全家寶”家庭組合保險（保險單號為×××），保單正面記載主要內容為：1.投保險種包括家庭財產保險、意外傷害和健康保險、（居家）責任保險。其中意外身故保險金額為每份200萬元，意外醫療費用補償保險金為6萬元；2.投保人為楊X乙，被保險人為楊X乙、楊X甲、楊××、尹會茹、楊俊友；3.身故保險金受益人記載為：若無指定，依據法律規定處理。指定受益人處空白；4.保單正面加蓋有某保險公司承保業務專用章。保單背面記載主要內容為：1.保險費2400元；2.購買份數“2”；3.保險期間自2014年12月12日零時起至2015年12月11日二十四時止；4.特別約定部分第4條載明：“本保險意外身故、殘疾……，每人保險金額=保險金額：被保險人總人數，但如被保險人中有未成年人（18周歲以下）或老年人（65周歲以上），且上述每人保險金額平均超過10萬元，則每一未成年人（18周歲以下）或老年人（65周歲以上）的保險金額僅為10萬元，其他每一被保險人的保險金額=[保險金額－10萬元×（未成年人+老年人人數）]÷（被保險人總人數－未成年人人數－老年人人數）。本保險合同意外醫療費用補償……”；5.“電銷員工姓名”、“投保人（簽章）”、“被保險人/監護人（簽章）”三欄簽章處均為空白，保單背面無保險人簽章。2014年12月11日,某保險公司出具收款金額為2400元的保險費發票。
意外傷害保險條款1.2載明：年齡在6個月至65周歲、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人可作為被保險人；條款2.1保險責任部分載明：保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致身故、殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額；條款2.1.1身故保險責任載明：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。釋義8.2載明：意外傷害指外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接且單獨的原因致身體受到的傷害。附加超齡人員保險條款2.1載明：經投保人申請，保險人同意，鑒于投保人已交付了附加保險費，對于其他條件均符合主險條款的約定，僅年齡不符合主險條款約定的自然人，保險人可以擴展承保。附加超齡人員保險條款3載明：凡涉及本附加險合同的約定，均應采用書面形式。主險合同與本附加險合同相抵觸之處，以本附加險合同為準；本附加險合同未約定事項，以主險合同為準。主險合同效力終止，本附加險合同效力亦同時終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。
經法庭詢問，某保險公司對保單載明的投保份數和保險費金額不持異議，同時認為被保險人因意外傷害身故的保險金額應當以保單背面特別約定中的計算方式為準，65歲以上老人，按照特別約定中的計算方式，意外傷害致死的保險金額為10萬元。楊X甲、楊X乙、楊X丙則認為保單背面無投保人簽字，特別約定部分不產生效力，只要有一位被保險人因意外傷害死亡，每份保險就應當賠付200萬元。
據灤南縣扒齒港鎮光榮院工作人員戚志超陳述:“案中被保險人楊××于2015年10月入住該光榮院，入院時楊××有小腦萎縮，主要由其愛人負責護理。2015年11月30日上午，楊××愛人叫我們，說楊××有患病情況，我看到楊××時她已經躺在床上，老人因為什么患病我并不清楚。楊××呼吸困難，我認為可能有心臟病發作，先撥打了楊××兒子電話，然后又打了120電話要求急救?！?br>灤南縣醫院住院病案內《24小時內入院死亡記錄》第一頁楊××入院診斷為：1.呼吸衰竭；2.高滲高血糖綜合征；3.休克；4.2型糖尿?。?.糖尿病足；6.左膝部及左下肢皮膚擦傷。診治經過（搶救經過）：依據1.老年女性，急性起病。2.主因被人發現意識障礙、呼吸困難約2小時入院。首次病程記錄記載“既往史”：既往有糖尿病病史約10年，平素皮下注射胰島素治療（具體情況不詳）；高血壓病多年，偶有口服降壓藥物治療（具體情況不詳）；有“腦萎縮”，近一個月臥床不起。病程記錄第2頁病情評估：患者發病原因尚不完全明確，隨時可能出現病情進一步加重……。
2015年12月1日8時58分，楊××經搶救無效死亡。灤南縣醫院隨后出具《尸體解剖告知書》，告知事項第一項載明：如家屬對死者的死因有異議，應在患者死亡后48小時內進行尸檢。如在有尸體冷凍條件下，尸檢時間可以延長至7日。楊X丙在該告知書上簽字，并選擇不同意尸檢，落款日期為2015年12月1日8時58分。住院病案《24小時內入院死亡記錄》第二頁死亡診斷：1.呼吸、循環衰竭；2.高滲高血糖綜合征；3.休克；4.2型糖尿??；5.糖尿病足；6.左膝部及左下肢皮膚擦傷；……8.高鈉血癥;9.高氯血癥；10.低蛋白血癥。灤南縣醫院出具的《居民醫學死亡證明書》記載致死主要疾病診斷為：
（a）直接導致死亡的疾病或情況：呼吸循環衰竭;
（b）引起（a）的疾病或情況：休克，高滲高血糖綜合征；
（c）引起（b）的疾病或情況：Ⅱ型糖尿病、外傷。
2015年12月1日上午楊××死亡后，楊X乙撥打某保險公司電話95518報險，某保險公司調查人員吳海寬在《理賠查勘（調查）報告》“出險原因經過及結果”欄記載主要內容為：接到報案后及時與楊X乙聯系，其稱不方便給死者照相，與承保地張世明聯系，張世明要求做尸檢，保戶稱已出殯，不方便做尸檢……。
庭審期間，某保險公司向法院申請對楊××外傷和死亡的因果關系進行法醫學鑒定，經該院委托后法大法庭科學技術鑒定研究所向該院出具《退案函》，退案理由為：經鑒定人審查鑒定材料，認為該案死者未進行尸體解剖檢驗，無法明確具體死亡原因，鑒定要求超出本機構技術條件和鑒定能力，故予以退案。
另查明，被保險人楊××配偶楊X甲、長子楊X丙、次子楊X乙。此外無其他子女和直系親屬。經法庭詢問，楊X甲、楊X乙、楊X丙表示在訂立保險合同時已經過家庭協商，已經征得楊××同意。
一審法院認為，楊X乙與某保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示。目前楊××已經去世，楊X甲、楊X乙、楊X丙主張投保時已通過家庭會議就投保內容征得被保險人同意，雖無相關證據予以證明，但也不悖于生活常理，仍具有可信之處，故本院認為涉案保險合同不違反法律、行政法規強制性規定，應為合法有效。經法庭審理，本案爭議焦點如下：第一，被保險人楊××投保的意外傷害險保險金額是多少；第二，被保險人是否是因意外傷害的保險事故導致死亡；第三，某保險公司是否應當賠付保險金以及賠付金額為多少。
關于意外傷害險的保險金額的問題。因投保人對保單正面所載信息不持異議，且有某保險公司加蓋承保專用章，該院對保單正面所載內容予以確認；保單背面投保人與被保險人雖未簽字，但投保人與某保險公司對投保份數和保費金額不持異議，該院對該項內容予以確認。至于被保險人因意外傷害身故的保險金額問題，該院認為，保單背面既無投保人簽字也無保險人簽章，在投保人不予認可的情況下對投保人不產生效力，保險條款中亦無65周歲以上老人關于意外傷害身故保險金額的計算方式，因此對于意外傷害死亡保險金每份200萬元賠付方式的解釋，應當視為沒有約定。楊X甲、楊X乙、楊X丙主張一位被保險人身故可以獲得每份200萬元的賠付符合對保險合同所載內容的通常理解。故本案中被保險人楊××兩份意外身故保險金額的總額應為400萬元。
關于被保險人是否因意外傷害導致死亡的問題。該院認為根據入院診斷及死亡診斷記載，楊××進入醫院時確實存在外傷的事實，但是被保險人出現外傷的情況不能與意外傷害所致完全等同，楊X甲、楊X乙、楊X丙雖然主張被保險人系在衛生間摔倒所致外傷，但是并無其他證據予以佐證，因此本案既無法排除被保險人外傷系意外傷害所致，也不能排除非意外傷害的其他原因導致外傷。
此外，目前鑒定機構雖然無法根據現有證據明確楊××的具體死亡原因，但是根據楊X甲、楊X乙、楊X丙提交的《居民醫學死亡證明書》記載內容可知，直接引起楊××死亡的疾病或情況是呼吸循環衰竭?？紤]到楊××多年糖尿病病史、死亡證明中所載的Ⅱ型糖尿病、高滲高血糖綜合征等疾病，以及外傷在入院診斷記錄、死亡證明上記載的次序和位置，特別是病歷中關于外傷的具體描述僅為皮膚擦傷，該院認為根據現有證據難以認定外傷是直接且單獨的原因導致楊××身故，但不排除該外傷是楊××死亡的誘因之一。
關于某保險公司應當賠付的保險金數額的問題。該院認為根據現有證據以及上述分析，尚不足以排除楊××外傷系意外傷害所致，同時考慮被保險人外傷的具體狀況，以及被保險人系患有疾病的老人等因素，該院酌情考慮某保險公司向楊X甲、楊X乙、楊X丙支付意外身故保險金的數額。綜上判決：一、某保險公司于判決生效之日起十日內給付楊X甲、楊X丙、楊X乙保險金20萬元；二、駁回楊X甲、楊X丙、楊X乙的其他訴訟請求。案件受理費38800元，由楊X甲、楊X丙、楊X乙負擔36860元，由某保險公司負擔1940元。
本院二審期間，上訴人楊X甲、楊X丙、楊X乙圍繞上訴請求依法提交了以下證據：1.灤南縣醫院醫務科于2016年11月15日出具的情況說明。2.光榮院護理主管于2016年11月28日出具的證明。3.楊曉云于2016年11月25日出具的證明。4.楊X甲于2016年11月28日出具的事實陳述。本院組織當事人進行了證據交換和質證，對于上訴人提交的證據1至證據4，因不屬于二審新的證據，故本院均不予認定。本院經審理查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，本案所涉人身保險合同，系楊X乙與某保險公司的真實意思表示，且不違反法律法規的強制性規定，應為合法有效。
上訴人主要上訴理由是被保險人楊××系因意外摔傷導致休克直至死亡，“外傷”是楊××死亡的“近因”，根據法律規定，某保險公司應給付上訴人意外傷害保險金400萬元。本院認為，被保險人楊××身亡屬于某保險公司承保的保險事故是某保險公司給付保險金的前提，而上訴人對于這一事實負有舉證責任。根據本案雙方都認可的保險單正面“意外身故”所適用的中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款第8.2條，“意外傷害”指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。而本案《居民死亡醫學證明書》、《24小時內入院死亡記錄》等現有證據無法得出“外傷”是導致被保險人死亡的直接且單獨的原因的結論，并且在針對外傷和死亡的因果關系進行鑒定也鑒定不能的情況下，應由負有舉證責任的上訴人一方承擔舉證不能的后果。上訴人關于“外傷”是楊××死亡的“近因”的上訴理由，證據不足，本院不予支持。一審法院結合本案中被保險人的死亡系由承保事故或者非承保事故造成難以確定的情況，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條，認定某保險公司按照相應的比例承擔給付保險金的責任，比例適當，并無不妥。
關于上訴人提出的沒能對楊××進行尸檢造成司法鑒定不能，主要原因在于某保險公司，本院認為，從灤南縣醫院出具的《尸體解剖告知書》上記載的內容看，楊××死亡時間和家屬簽署“不同意尸檢”的時間都是當日“8時58分”，也就是說，上訴人在被保險人身故后未經與某保險公司溝通即決定不進行尸檢，其關于此前某保險公司稱只看醫學死亡證明而無需尸檢的意見，也沒有證據證明，故本院對上訴人的該項上訴意見，亦不予采信。
綜上所述，楊X甲、楊X乙、楊X丙的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費37200元，由上訴人楊X甲、楊X乙、楊X丙負擔（已交納）。
本判決為終審判決。
審判長　高　晶
審判員　溫志軍
審判員　王　翔
二〇一六年十二月十九日
書記員郝雪