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（2016）甘09民終309號 人身保險合同糾紛 二審 民事 酒泉市中級人民法院 2016-05-30

上訴人（原審被告）某保險公司。
代表人張銳鋒，該公司經理。
委托代理人蒲翠霞，該公司員工。
被上訴人（原審原告）額濟納旗順達勞務有限責任公司。
法定代表人王龍，該公司董事長。
委托代理人王明善，嘉峪關市五一街道法律服務所法律工作者。
原審第三人裴玉發，男，漢族，生于1963年8月24日，甘肅省金塔縣人。
上訴人某保險公司因人身保險合同糾紛一案，不服酒泉市肅州區人民法院（2015）酒肅民一初字第1001號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后,依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原判認定，第三人裴玉發為原告公司外勤人員。2013年8月9日，原告在被告處為其公司包括第三人在內的13名外勤人員投保《雇主責任保險》，約定每人傷亡責任限額20萬元，醫療費用責任限額4萬元，附加誤工補助補充責任險，保險期間自2013年8月10日至2014年8月9日止。2013年8月10日,原告在被告處又為上述13名外勤人員投保《團體人身意外傷害保險》，約定每人責任限額為30萬元，保險期間自2013年8月11日至2014年8月10日止。2013年11月6日，第三人裴玉發在原告位于額濟納旗策克口岸煤場進行裝車作業時不慎從火車上摔下致傷，經酒泉市第二人民醫院診斷為左股骨下段粉碎性骨折，在該院住院治療42天，花費住院、門診醫療費及輸血費用27012.40元。在第三人住院治療期間，購買拐杖花費148元，護理衛生床墊、飯盒等生活用品193元，家人往來陪護照料產生交通費642.50元，同時因進行復查，支出住宿費400元。2014年8月14日，經甘肅誠信司法鑒定所鑒定，第三人傷情構成八級傷殘，誤工期限評定至定殘日前一日，護理期限評定為60日，營養期限評定為60日，二次手術誤工期限評定為30日，護理期限評定為20日，營養期限評定為20日，后續治療（左股骨內固定物取出）費用約需人民幣10000元左右，同時支付鑒定費2970元。2014年7月9日，第三人向原告出具權益轉讓書，將保險理賠權利轉讓于原告，同年10月16日，原告與第三人達成意外傷害賠償協議，約定由原告賠償第三人各項損失費用242265元，第三人協助原告辦理人壽保險理賠手續和資料。協議達成后，第三人向原告出具了收到賠償費用242265元的收據。
另查明，《團體人身意外傷害保險條款》第五條第三款（二）約定：“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。……”，同時該條款后附有《給付表一：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發〔1999〕237號）》，該附表中所列傷殘等級為第一級至第七級。
原審法院認為，被告給原告出具的保險單中雖有發生爭議提交蘭州仲裁委員會仲裁的條款，但該條款不能證明系雙方合意選擇達成，根據仲裁法第十八條的規定，該仲裁條款無效。原告在被告處投保的雇主責任保險及雇主責任附加保險系雙方真實意思表示，合法有效。雙方所簽訂的團體人身意外傷害保險是保險格式合同，根據《中華人民共和國保險法》第十九條之規定，“采用保險人訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應當承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”本案中，被告提供的格式條款所引用的中國人壽財產保險股份有限公司團體人身意外傷害條款只涉及了第一級到第七級的殘疾賠償內容及賠付比例，該傷殘認定條款標準過窄，未將所有情形的傷殘等級列入保險合同中，不適當的排除了原告向第三人先行賠付后依法享有的理賠權利，故原告與被告所簽訂的團體人身保險合同規定的傷殘等級理賠的約定無效。原告作為投保人，給第三人裴玉發等被保險人在被告處投保團體人身意外傷害保險，第三人發生意外傷害事故后，原告向第三人賠償了意外傷害損失，第三人將保險理賠權益轉讓于原告，被告對此并無異議，故被告應當履行賠付義務。由于雙方約定的傷殘等級理賠的約定無效，本院將按照人身損害賠償8級傷殘賠償30%的比例計算，即被告應賠償原告傷殘賠償金90000元（保險金額30萬元*30%），且該數額沒有超過每人責任限額30萬元。根據雇主責任保險(A)條款第二十八條（二）B規定，永久喪失部分工作能力:依據保險人認可的鑒定機構出具的傷殘等級鑒定結論，在本保險合同所附傷殘賠償比例表規定的百分比乘以每人傷亡責任限額的數額內賠償。雇主責任保險傷亡賠償金根據合同約定賠付保險額20萬元的10%即20000元，但雇主責任保險(A)條款第九條規定，每人傷亡責任限額不低于30000元人民幣，故被告應賠償原告雇主責任保險傷殘賠償金30000元。根據醫療費用責任限額最高不超過50000元，第三人裴玉發已發生的醫療費與必然產生的二次手術費總額未超過合同約定限額，被告應予以賠償；根據原告提交證據顯示，第三人裴玉發月工資收入3500元，工資的80%已高于當地最低生活標準，故應按附加誤工補助補充責任保險條款約定賠償誤工費，誤工期限以司法鑒定意見中的評定結論為準；第三人裴玉發受傷后及二次手術期間的護理期限、營養期限已經司法鑒定機構評定，故護理費、營養費計算期限以評定意見為準，原告與第三人約定的護理費標準低于甘肅省職工平均工資標準，可按雙方約定的100元/天進行計算；第三人受傷后檢查治療、使用殘疾輔助用品、其家人往來陪護產生相應的交通費、殘疾輔助器具費、住宿費屬于必要開支，被告對此無異議，予以支持；雇主責任保險中對法律費用責任限額約定為傷亡責任限額的20%，第三人因傷殘鑒定支出鑒定費2970元即屬于法律費用，被告亦應按照合同約定予以賠償。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十四條、第十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規定，判決：一、原告額濟納旗順達勞務有限責任公司與被告某保險公司簽訂的團體人身意外傷害保險、雇主責任保險中的仲裁條款無效；二、被告某保險公司賠償原告額濟納旗順達勞務有限責任公司團體人身意外傷害保險傷殘賠償金90000元，賠償原告雇主責任保險醫療費27012.40元、二次手術費10000元、營養費800元（10元/天×80天）、住院伙食補助1680元（40元/天×42天）、傷殘賠償金30000元、誤工費28933.33元（3500元/天÷30天×310天×80%）、護理費8000元（100元/天×80天）、交通費642.50元、住宿費400元、殘疾輔助器具費341元、傷殘鑒定費2970元，以上合計200779.23元，限于本判決生效后十日內付清。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，上訴稱上訴人已經履行了格式合同提示義務和告知義務，原審法院背離雇主責任保險（A）條款、雇主責任保險A附加條款以及團體人身意外傷害保險條款的約定，判決上訴人賠償的項目和數額錯誤，請求二審予以改判。
被上訴人額濟納旗順達勞務有限責任公司答辯稱原判正確，請求二審駁回上訴，維持原判。
原審第三人裴玉發未答辯。
二審審理查明，原判認定的基本事實正確，據以定案的證據經原審開庭質證，又經二審核查，其來源合法，內容真實有效，足以證實查明的事實。
本院認為，關于雙方當事人所爭議的上訴人是否就格式合同盡到了提示和告知義務的問題。因雙方當事人簽訂的團體人身意外傷害保險是保險格式合同，根據《中華人民共和國保險法》第十九條之規定，“采用保險人訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應當承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”對格式合同中涉及到必須明確提示、告知義務的，應由上訴人提供證據證明，但上訴人并未提供證據證實其就保險條款以及賠付傷殘比例等盡到了提示告知義務。關于上訴人上訴所提賠付的項目和金額的問題。本案中，上訴人提供的格式條款所引用的中國人壽財產保險股份有限公司團體人身意外傷害條款只涉及了第一級到第七級的殘疾賠償內容及賠付比例，該傷殘認定條款標準過窄，未將所有情形的傷殘等級列入保險合同中，不適當的排除了被上訴人向第三人先行賠付后依法享有的理賠權利，且與最高人民法院關于人身損害的相關法律法規相悖，故上訴人與被上訴人簽訂的團體人身保險合同規定的傷殘等級理賠的約定無效。原判所確定的賠償項目和數額經二審核查，并無不當之處。上訴人的上訴理由缺乏事實和法律依據，不能成立。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4312元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長王濤
審判員張秀榮
代理審判員李慶豐
二〇一六年五月三十一日
書記員張敏