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（2015）鄂恩施民初字第02567號 責任保險合同糾紛 一審 民事 恩施市人民法院 2015-12-01

原告恩施市屯堡鄉中心衛生院。住所地：恩施市。
法定代表人彭集亮，該衛生院院長。
委托代理人（特別授權）任焯煊、王萍，湖北施南律師事務所律師。
被告某保險公司。住所地：湖北省恩施市。統一社會信用代碼：91422800698025XXXX。
代表人王伍祎，該公司總經理。
委托代理人（特別授權）徐一菲、李冰東，湖北夷水律師事務所律師。
原告恩施市屯堡鄉中心衛生院訴被告某保險公司責任保險合同糾紛一案，本院于2015年8月31日立案受理后，依法由審判員朱暉適用簡易程序于2015年11月9日、12月1日兩次公開開庭進行了審理。原告恩施市屯堡鄉中心衛生院的委托代理人任焯煊、王萍、被告某保險公司的委托代理人徐一菲、李冰東到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告恩施市屯堡鄉中心衛生院訴稱，2013年，原告在被告處投保了《醫療責任保險》，并繳納保險費31500元，保險期間自2013年5月25日至2014年5月24日止。
2013年，因原告治療不當××患者譚明全病情加重，雙方發生糾紛，原告遂向被告報案。2014年4月22日，屯堡鄉人民調解委員會就此事作出（2014）恩屯民調第005號調解書，約定：原告賠償譚明全15萬元，并支付譚明全在恩施市中心醫院住院期間的醫療費、護理費及生活費。原告共計支付了353325.93元。后恩施市人民法院作出（2014）鄂恩施民確字第00001號民事裁定書，認定調解書有效。
2014年4月24日，原告向被告提交了理賠相關證據材料，但被告至今未履行保險責任。被告拒不賠付的行為，損害了原告的合法權益。故具狀訴至法院，請求判令被告支付原告保險金353325.93元，并由被告承擔本案訴訟費。
被告某保險公司辯稱，一、原告訴稱的因治療不當××患者譚明全病情加重沒有事實依據。二、原告與患者譚明全在協商賠償及責任事項的過程中，保險公司不知情、未參與、未同意、未追認，其調解協議不能作為索賠依據。三、醫療責任保險協議第六條特別約定，未經保險人參與，醫患雙方或任何途徑調解的賠償，保險人不承擔賠償責任。
綜上，被告認為原告的請求沒有事實依據、合同依據及法律依據，請求法院駁回原告的訴訟請求。
經審理查明，2013年5月25日，原告恩施市屯堡鄉中心衛生院的行政主管部門恩施市衛生局（乙方）與被告某保險公司（甲方）簽訂《醫療責任保險協議》，載明：為了降低乙方在醫療活動過程中的執業風險，保護乙方的合法權益，在互惠互利的前提下，經甲乙雙方共同協商，達成以下保險合作協議：一、收費標準及保險費保險費=床位固定保費1.5萬元＋（醫務人員數×250元）全市18家衛生院及1134個參保醫護人員，共計保險費553500元。二、保險金額及保險期限（按每個衛生院計算）1、各衛生院全年累計最高賠償限額40萬元，每次事故最高賠償限額20萬元。全市設1-3家機構，每次事故最高賠償額30萬元。2、各衛生院法律費用每次3萬元，全年累計10萬元。3、精神損失賠償不超過每人每次事故最高賠償限額的30%。4、保險期限：2013年5月25日零時至2014年5月24日零時止（共計365天）。三、免賠額：每次事故絕對免賠額1000元或損失金額的5%，兩者以高者為準。四、保險責任范圍（詳見保險條款附后頁）在保險期間內，被保險人的醫務人員在醫療活動中因診療行為××患者的人身損害，被保險人依法應承擔經濟賠償責任，且患者在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求的，保險人將按照《醫療事故處理條例》以及相關法律法規，根據本合同的約定負責賠償責任。保險事故發生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及事先經保險人書面同意支付的其他必要的、合理的費用（以下簡稱“法律費用”），保險人按照合同約定也負責賠償。五、售貨服務1、售后服務專業小組：……2、理賠時效：……（4）10萬元××賠款7天內結案；六、特別約定1、未經保險人參與，醫患雙方協商或任何途徑調解的賠案，保險人不承擔賠償責任；2、發生保險責任事故后，被保險人必須在24小時內向本公司報案；3、保險責任的認定及賠償金額以醫學會鑒定、司法鑒定、法院判決、政府協調、衛生部門協調為準；4、不在人員清單范圍內的醫務人員出險后，保險公司不承擔保險責任。5、醫療糾紛賠償限額：各醫療機構醫療糾紛賠償總額以統保保單當年所繳保費的40%為限，索賠時需提供由衛生局行政部門出具的醫患雙方達成的賠付協議書和衛生局同意支付通知書。七、爭議解決方式如協議的履行過程中雙方發生爭議，采用協商或訴訟的方式解決。八、××協議雙方簽章后生效，一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生行政部門一份，有效期一年。甲方（簽章）甲方代表王伍祎（簽字）乙方（簽章）乙方代表雷友科（簽字）2013年5月25日。
被告提交的案涉醫療責任保險投保單載明：承保區域范圍為各個鄉鎮衛生院；醫療機構類別為公立醫院，醫務人員××數1081人（其中包括案涉醫生熊勇）；被保險人主要服務區域為恩施市各鄉鎮，分支機構數量為18個，其中包括本案原告恩施市屯堡鄉中心衛生院在內。
被告提交的案涉醫療責任保險條款第三條約定：“在本保險單明細表中列明的保險期限或追溯期及承保區域范圍內，被保險人的投保醫務人員在從事與其資格相符的診療護理工作時，因執業過失××患者人身損害，在本保險期間內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據本保險合同的約定負責賠償。”第二十八條約定：××患者或其近親屬與被保險人及保險人協商確定的金額或經法院、仲裁機構或衛生行政部門依法判決、裁決、裁定或調解的應由被保險人償付的金額為準，但不得超過本保險單明細表中列明的醫療責任每人賠償限額。對于被保險人依法應當承擔的精神損害賠償責任，保險人的賠償金額以本保險單明細表中列明的醫療責任每人賠償限額的30%為限，并計算在每人賠償限額之內。醫療責任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5%或1000元扣減，兩者以最高為準。在本保險有效期內，保險人對被保險人多次索賠的累計賠償金額不得超過本保險單明細表中列明的醫療責任累計賠償限額。”
2013年5月28日，原告（××）基于上述《醫療責任保險協議》按約定向被告交納了保險費31500元。
2013年7月29日，患者譚明全因突發左上肢乏力、麻木伴頭昏頭痛一天到原告處住院治療，經主治醫生熊勇診斷為腦梗塞。2015年8月19日，××情無好轉，轉院到恩施市中心醫院神經內科治療，2014年4月24日出院。
2014年4月22日，患者譚明全認為原告對其病情治療不當，應予賠償，遂申請屯堡鄉人民調解委員會調解。后雙方達成原告一次性賠償患者譚明全殘疾賠償金、誤工費、交通費、住院期間生活補助費、精神撫慰金、后續治療費等各項費用合計人民幣15萬元，并由原告承擔患者譚明全此前在原告處及恩施市中心醫院住院治療的醫療費及此前已支付的住院生活費和護理費。達成協議后，患者譚明全與原告于2014年4月23日共同向恩施市人民法院申請確認該調解協議。恩施市人民法院受理后，經審查，于當日裁定：“申請人譚明全與申請人恩施市屯堡鄉中心衛生院達成的協議有效。”
協議簽訂后，譚明全于2014年4月24日就原告此前支付的住院生活費和護理費71400元出具了領條，并出據領取了調解協議確定的賠償款150000元。嗣后，原告結付了患者譚明全在恩施市中心醫院住院治療的醫療費131925.93元。
2015年8月31日，原告因理賠未果，具狀訴至本院，請求判準前述訴求。
庭審中，原告稱向被告報送理賠資料后至今理賠未果。被告則否認沒有看到原告報送的資料，但辯稱其單位譚經理要求原告補充資料時，原告至今仍然沒有報送。
審理中，原告因被告在庭審中對其在接診患者譚明全的過程中是否存在過錯提出質疑，于2015年11月9日以需要鑒定為由申請延期審理，本院根據被告在庭審時有再次質證的意思表示，審查后予以準許。原告于2015年11月12日報請恩施市衛生和計劃生育局委托恩施土家族苗族自治州醫學會對恩施市屯堡鄉中心衛生院在診療患者譚明全的過程中，是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的行為進行醫療事故技術鑒定，如屬于醫療事故鑒定其事故等級及責任程度。2015年11月26日，恩施土家族苗族自治州醫學會作出恩施州醫鑒（2015）49號醫療事故技術決定書，鑒定結論為：本醫療事件屬于二級乙等醫療事故，恩施市屯堡鄉中心衛生院承擔主要責任。被告認為庭審已經結束，不能再補充提交證據，且該鑒定結論依據不足，鑒定程序違法，但未提供證據反駁。
另查明，原告就該案為第一次在案涉保險年度向被告索賠。
本院認為，保險合同是××與保險人約定保險權利義務關系的協議。本案中，原告的行政主管部門恩施市衛生局作為××與被告簽訂《醫療責任保險協議》后，原告按合同約定向被告交納了相應的保險費，被告同意承保并出具《醫療責任保險投保單》，雙方成立財產保險合同關系，各鄉鎮衛生院即為被保險人，原告為被保險人之一。該合同是雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效。當事人應當遵循誠實信用原則，按照約定全面履行自己的義務。
本案訴爭涉及財產保險的賠付，財產保險是指保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所××的財產損失承擔賠償保險金責任的商業保險；現原告的醫療責任保險人員熊勇在接診患者譚明全時發生了合同約定的保險事故，該保險事故亦發生于保險期間，且原告就本次事故已經向受害人履行了賠償責任，根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款“責任保險的被保險人給第三者××損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金”之規定，現原告請求被告在財產保險責任限額內承擔賠償責任，本院依法應予準許。因本案爭議的財產保險合同內容是以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險合同，故原、被告應為責任保險合同關系。被告對原告已賠償受害人譚明全各項損失共計353325.93元并無異議，對此，本院予以確認。
本案的爭議焦點為：一、原告在審理中提交的醫療事故技術鑒定書能否作為證明原告存在醫療過失的證據采信；二、原告恩施市屯堡鄉中心衛生院在接診患者譚明全的過程中是否存在過失；三、原告與譚明全達成的賠償協議與合同約定是否相符及能否作為向被告索賠的依據。四、本案原告主張賠付的保險金如何確定。本院結合雙方訴辯焦點和審理查明的事實，作如下評述：
一、關于原告在審理中提交的醫療事故技術鑒定書能否作為證明原告存在醫療過失的證據采信的問題。《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第三十四條第二款規定：“對于當事人逾期提交的證據材料，人民法院審理時不組織質證。但對方當事人同意質證的除外。”本案原告關于證明醫療過失的證據雖然逾期提供，但被告在庭審時明確表示同意質證，該證據不發生證據逾期的失權后果。本院認為該證據客觀真實、來源合法、與本案具有關聯性，依法應作為本案認定事實的依據予以采信。故被告抗辯庭審已經結束，不能再補充提交證據，且該鑒定結論依據不足，鑒定程序違法的意見，本院不予采納。
二、關于原告恩施市屯堡鄉中心衛生院在接診患者譚明全的過程中是否存在過失的問題。2015年11月26日，恩施土家族苗族自治州醫學會經鑒定認定“本醫療事件屬于二級乙等醫療事故，恩施市屯堡鄉中心衛生院承擔主要責任。”該醫療事故技術決定書足以證明原告在診療患者譚明全的醫療事件中不僅是過失問題，而且構成了醫療事故，且原告承擔主要責任。故被告抗辯案涉醫療事件不能確定原告是否存在過失的意見，本院不予采納。
三、關于原告與譚明全達成的賠償協議與合同約定是否相符及能否作為向被告索賠的依據的問題。案涉醫療責任保險協議第六條“特別約定”第一項：“未經保險人參與，醫患雙方協商或任何途徑調解的賠案，保險人不承擔賠償責任”。雖然原告已按該協議向譚明全履行了賠償義務，但原告并無證據證實其在與患者譚明全經案涉地人民調解委員會的主持達成賠償協議時被告參與了調解，且被告亦以此進行了抗辯，故原告與患者譚明全簽訂的《人民調解協議書》不能作為索賠的依據。原告依據《人民調解協議書》要求被告按《醫療責任保險協議》進行賠付，本院不予采納。
四、關于本案原告主張賠付的保險金如何確定的問題。雖然原告以《人民調解協議書》作為賠付依據本院不予采納，但原告因醫療責任事故給患者譚明全××的損失客觀存在，且原告已經履行了賠償義務，故對原告主張被告賠付醫療責任保險金的請求，本院結合《人民調解協議書》據實予以支持。
關于原告請求賠償的項目和數額認定如下：
1、醫療費：患者譚明全因醫療事故自2013年8月19日至2014年4月24日轉院至恩施市中心醫院住院治療的醫療費131925.93元，有原告提交的恩施市中心醫院出具的醫療費發票在案佐證，該項損失客觀真實，與本案有關聯性，應予確認。
2、誤工費：患者譚明全因醫療責任事故在恩施市中心醫院住院248天，患者譚明全為農業人口，參照2014年度《湖北省道路交通事故損害賠償標準》“在崗職工平均工資（年）”收入38720元計算。誤工損失為26308.38元（38720元／年÷365天×248天）。
3、住院伙食補助費：患者譚明全在恩施市中心醫院住院共計248天，按50元／天計算，其住院伙食補助費為12400元（50元／天×248天）。
××患者譚明全的損失共計為170634.31元，且包含在原告已賠付的項目和款項中。
現原告在該保險年度內是第一次主張賠償，依據本院審查認定的數額170634.31元，該金額既未超過年度累計賠付限額40萬元，也未超過合同約定的每次最高賠償限額20萬元。但按照《醫療責任保險協議》約定的“絕對免配額1000元或損失金額的5%，兩者以最高為準”的規定，損失金額的5%即為8531.72元，應按約定扣減，故本院確定并支持被告應就本次醫療事故向原告賠付責任保險金162102.59元，對原告請求中超過162102.59元的部分，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第三十條、第六十五條第三款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后十日內向原告恩施市屯堡鄉中心衛生院賠付醫療責任保險金162102.59元。
二、駁回原告恩施市屯堡鄉中心衛生院的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的履行期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
當事人申請執行的期間為二年。申請執行期限從法律文書規定履行期間的最后一日起計算。
案件受理費6600元，減半交納3300元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提出副本，上訴于恩施土家族苗族自治州中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第（一）款的規定，預交上訴案件受理費，款匯至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中級人民法院，開戶銀行：中國農業銀行恩施開發區支行，帳號：17×××04（特別提示：用途欄務必注明系某某上訴案訴訟費并將匯款憑證及聯系電話提交本院或郵寄至恩施州中級人民法院立案一庭）。上訴人在上訴期屆滿后七日內仍未預交上訴費用的，按自動撤回上訴處理。
審判員　　朱暉
二〇一五年十二月一日
書記員　　簡喆