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（2016）黑1202民初1141號 人身保險合同糾紛 一審 民事 綏化市北林區人民法院 2016-05-25

原告吳XX，女，漢族，職業清掃工，現住綏化市。
委托代理人楊振坤，黑龍江鴻平律師事務所律師。
被告某保險公司
法定代表人殷躍章，職務經理。
委托代理人耿東磊，該公司職員。
委托代理人趙蕊，黑龍江文龍律師事務所律師。
原告吳XX與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員趙國武獨任審判，公開開庭進行了審理。原告吳XX委托代理人楊振坤與被告某保險公司委托代理人耿東磊、趙蕊到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告吳XX訴稱，2015年10月11日，原告吳XX在被告某保險公司投保人身意外傷害險，保險期限自2015年10月11日0時至2016年1月11日0時止。2016年1月5日5時許，劉建忠駕駛黑M8081小型轎車在綏化市北林區南四西路興旺小區門前由東向西行駛，與正在道路上作業的環衛工人吳XX相撞，造成吳XX受傷。經綏化市北林區交警大隊認定，劉建忠負事故全部責任，吳XX無責任。事故發生后，原告在綏化市第一醫院住院治療49天，診斷為：骨盆骨折、胸部損傷、頭部外傷等。經綏化市司法鑒定所作出（2016）臨鑒字第115號鑒定意見書，結論為：1、吳XX為兩個十級殘；2、醫療終結時間3個月；3、誤工150天；4、護理60天；5、營養60日，每日50.00元。原告向被告申請理賠，被告未賠付。故原告提起訴訟，要求被告賠償原告醫療費56，000.00元、殘疾賠償金34，818.00元（22，609.00元×（20－6）×11％）、護理費11，613.00元（52，333.00元÷365天×（60天＋21天））、誤工費7，500.00元（150天×50.00元）、營養費3，000.00元（50.00元×60天）、鑒定費3，320.00元，合計116，251.00元。訴訟費用由被告負擔。
被告某保險公司辯稱，被告不應承擔原告的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、鑒定費、訴訟費的賠償責任。原告投保的《團體人身意外傷害保險條款》的賠償范圍只包括約定的醫藥費、傷殘賠償金、住院津貼，原告主張的其他賠償費用均不在保險理賠范圍內。另外，原告已從侵權人劉建忠處取得醫藥費。保險條款對醫療費用按每人每次事故免賠100元后按80％給付，住院津貼按每人每次免賠2天計算，每次給付不超過90天計算。保險條款中免賠條款是用特殊加黑加粗加重字體標注，原告在投保單上蓋章確認，被告已盡到向原告告知義務。綜上，本案不屬于保險合同約定的賠償范圍，被告不應承擔賠償責任。
原告吳XX為支持其訴訟主張，提供了如下證據：
證據1、保險單一份。主要證實：原告在被告處投保團體人身意外傷害保險（13版），其中意外傷害保險金額180，000.00元，意外住院津貼，保險金額50.00元，意外醫療80，000.00元，意外傷害等險種，保險期限自2015年10月11日零時至2016年1月11日零時止，證明原、被告的保險合同關系成立。
證據2、道路交通事故認定書一份。主要證實：2016年1月5日5時許，劉建忠駕駛黑MXXX81號小型汽車在綏化市北林區南四西路興旺小區門前由東向西行駛時，與正在道路上作業的環衛工人吳XX相撞，造成吳XX受傷、車輛受損的道路交通事故。事故發生后，劉建忠駕駛肇事車輛脫離事故現場，后又駕駛肇事車輛返回事故現場，肇事現場被破壞，綏化市公安局交通警察支隊北林區大隊認定，劉建忠負此事故的全部責任，吳XX無責任。
證據3、綏化市第一醫院住院病例、診斷書各一份。主要證實：原告受傷住院治病49天，診斷為骨盆骨折，頭部外傷，胸部損傷，腹部、下背和骨盆擠壓傷。
證據4、醫療費票據18張。主要證實：原告支付醫療費56，000.00元。
證據5、綏化市北林區吉泰辦事處勝利社區居民委員會證明一份。主要證實：原告在勝和社區興旺小區5號樓6號樓3單元603室居住。
證據6、司法鑒定意見書及鑒定費票據各一份。主要證實：本次事故造成原告傷情為兩個十級殘，醫療終結時間3個月，誤工150日，護理日期60天，其中：住院后前3周2人護理，余為1人護理，營養60日，每日人民幣50元，原告支付鑒定費3，320.00元。
被告某保險公司為支持其訴訟主張提供如下證據：
投保單一份及保險條款三份。主要證實：保險條款約定了賠償范圍為意外傷害、意外醫療，住院津貼三項，不包括其他項目，而且保險條款中對免責條款是采取特殊字體加黑印刷，投保單已提示投保人閱讀保險條款，投保人對保險人對免責條款進行解釋說明，在投保單上蓋章確認，保險人盡到告知義務。
本院圍繞雙方當事人爭議的事實焦點組織了質證：
被告對原告提供的保險單、道路交通事故認定書、綏化市第一醫院住院病例、診斷書、醫療費票據綏化市北林區吉泰辦事處勝利社區居民委員會證明、司法鑒定意見書、鑒定費票據的真實性均無異議，但稱原告醫療費應按照社會醫療保險規定可以報銷的合理且必要醫療費用，再扣除100.00元免賠額后按80％比例支付。
原告對被告提供的投保單、保險條款的真實性無異議，對證明目的有異議，被告未見到過該保險條款。
根據雙方當事人的質證意見，本院綜合審查認證如下：
原告提交的保險單、道路交通事故認定書、綏化市第一醫院住院病例、診斷書、醫療費票據綏化市北林區吉泰辦事處勝利社區居民委員會證明、司法鑒定意見書、鑒定費票據，被告對真實性均無異議，本院對上述證據予以確認。
被告提供的投保單、保險條款，原告對其真實性無異議，對證明目的有異議，被告未能提供證據證實已向原告盡到告知義務，本院對真實性予以確認，對證明目的不予采信。
本院根據確認的證據及原、被告的陳述，查明案件事實如下：
原告吳XX是環衛工人，綏化市環衛處于2015年10月11日為原告吳XX在被告某保險公司處投保團體人身意外傷害保險（13版），其中意外傷害保險金額180，000.00元，意外住院津貼，保險金額50.00元，意外醫療80，000.00元，意外傷害等險種，保險期限自2015年10月11日零時至2016年1月11日零時止，原告按約定交納了保費。2016年1月5日5時許，劉建忠駕駛黑MXXX81號小型汽車在綏化市北林區南四西路興旺小區門前由東向西行駛時，與正在道路上作業的環衛工人吳XX相撞，造成吳XX受傷、車輛受損的道路交通事故。事故發生后，劉建忠駕駛肇事車輛脫離事故現場，后又駕駛肇事車輛返回事故現場，肇事現場被破壞。經綏化市公安局交通警察支隊北林區大隊認定，劉建忠負此事故的全部責任，原告無責任。原告在綏化市第一醫院住院治療49天，診斷為骨盆骨折，頭部外傷，胸部損傷，腹部、下背和骨盆擠壓傷，原告支付醫療費56，000.00元。經綏化市第一醫院司法鑒定所對原告的傷情進行鑒定，結論為原告傷情為兩個十級殘，醫療終結時間3個月，誤工150日，護理日期60天，其中住院后前3周2人護理，余為1人護理，營養60日，每日50.00元，原告支付鑒定費3，320.00元。原告申請被告理賠未果。故原告訴訟來院，要求被告給付醫療費56，000.00元、殘疾賠償金34，818.00元、護理費11，613.00元、誤工費7，500.00元、營養費3，000.00元、鑒定費3，320.00元，合計116，251.00元。訴訟費用由被告負擔。庭審中，被告對投保事實及保險期限內發生保險事故的事實無異議，稱本案不屬于保險合同約定的賠償范圍，被告不應承擔賠償責任。此案經本院調解未果。
本案爭議的焦點是：原告吳XX要求被告某保險公司給付保險理賠款的請求是否有理。
本院認為，投保人綏化市環衛處為原告吳XX在被告某保險公司投保團體人身意外傷害保險（13版），符合《中華人民共和國保險法》第十條一款“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議”的規定，且被告對保險事實無異議，該保險合同關系成立，合法有效。原告按約定交納保費，符合《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規定，被保險人吳XX在保險期間內發生保險事故所產生的醫療費56，000.00元、殘疾賠償金34，818.00元、護理費11，613.00元、誤工費7，500.00元、營養費3，000.00元、鑒定費3，320.00元均為合理費用，且在被告的理賠范圍內，被告應予理賠。故原告訴訟請求有理，應予支持。被告辯解理由不成立，不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十三條之規定，判決如下：
被告某保險公司給付原告吳XX保險理賠款116，251.00元。此款于本判決生效后十日內一次性給付完畢。
案件受理費2，625.00元，減半收取1，312.50元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于黑龍江省綏化市中級人民法院。
審判員　　趙國武
二〇一六年五月二十五日
書記員　　楊　波