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（2015）二中民一終字第1318號 保險糾紛 二審 民事 天津市第二中級人民法院 2015-11-03

上訴人（原審被告）某保險公司。
代表人高健，總經理。
委托代理人馮俊武，上海錦天城（天津）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）劉X。
委托代理人劉文璐，天津賢達律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）楊XX。
委托代理人劉文璐，天津賢達律師事務所律師。
上訴人某保險公司因保險合同糾紛一案，不服天津市河東區人民法院于2015年1月22日受理，2015年7月27日作出的（2015）東民三初字第165號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年9月29日受理，并依法組成合議庭，于2015年11月3日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人馮俊武，被上訴人劉X及其委托代理人劉文璐、被上訴人楊XX的委托代理人劉文璐到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明，2012年10月31日，中交天航港灣建設工程有限公司（以下簡稱中交天航公司）作為投保人，在被告處為其公司所屬740名員工投保了《團體意外傷害保險（2009版）》（保險單號PEXXX01212010000000226），劉貴林系涉訴保險合同被保險人之一。保單載明，“保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額250000元。”保險期間自2012年11月6日0時起至2013年11月5日24時止。中交天航公司于2012年11月6日一次性交清全部保險費。涉訴保險合同條款第2.1.1條第一款約定“身故保險責任在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并且意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金。”6.3條約定“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人身體受到的傷害。”
2013年7月19日15時30分，劉貴林在中交天航公司“津航浚217”工程船工作期間（該船于2013年7月2日-2013年7月22日在大港港區施工）回船內房間取東西時，不慎摔傷頭部，堅持工作至2013年7月22日下船回家。后其頭部不適感加重，于2013年7月25日送往天津市泰達醫院治療，7月26日被ICU病房收治，乘輪椅入病房。住院病案記載，劉貴林入院時入院病情有“肝硬化、休克、腦膿腫、脾機能（功能）亢進、高血壓、慢性膽囊炎、皮脂腺增生”現象，無“肝硬化伴有食管靜脈曲張破裂出血、代謝性酸中毒、電解質紊亂”現象。7月27日頭顱CT平掃后，印象為“顱腦病變復查”，診斷證明書中記載“患者因頭暈，視物不清入院，入院時頂枕部頭皮挫傷及頭皮血腫，特此證明。”7月28日，劉貴林接受右側腦室外引流術、后顱窩膿腫切除術。8月1日頭顱、上腹部CT平掃后，印象為“顱腦病變術后復查；肝臟形態不規整，考慮肝硬化，請結合實驗室檢查；腹水（少量）；膽囊增大；考慮左腎囊腫及腎盂結石，結合超聲檢查。”8月2日胸部正位CT平掃后，印象為“雙肺炎性病變”。8月13日頭顱、CT增強掃描后，印象為“右小腦半球膿腫術后改變；雙側基底節區腔隙性梗死及軟化灶；雙側蝶竇積液”。后劉貴林救治未愈死亡，死亡記錄的治療及搶救經過記載“入院癥狀進行性加重，出現腦干受壓表現。行顱內占位切除術，術中診斷腦膿腫。……患者仍出現高熱，意識不清。考慮膿毒血癥，給予腰大池引流，可見膿血性腦脊液。腦脊液培養肺炎克雷伯桿菌。而且合并肝功能損傷進行性加重，轉入ICU予連續血液凈化……但顱內感染持續存在，持續需抗生素治療。2013-8-31患者突發大量嘔血，并繼發休克、腎功能衰竭、酸中毒。……治療后，出血基本停止，但休克、酸中毒、腎衰無法糾正，搶救治療無效，于2013年9月1日2時46分死亡”。9月10日診斷證明書中記載“印象：患者以腦膿腫術后轉入ICU；處理意見：因顱內感染遷延不愈，繼發臟器衰竭，搶救無效死亡，住院時間：2013年7月26日至2013年9月1日”。《天津市居民死亡醫學證明書》中記載“直接導致死亡的疾病或情況為：休克……其他疾病診斷（促進死亡但與導致死亡無關的其他重要情況）：腦膿腫……”
2013年8月16日，中交天航公司向濱海新區人社局就劉貴林一事提出延期申報工傷認定申請，12月25日，濱海新區人社局以編號S112010820130117《認定工傷決定書》認定“劉貴林同志受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條（一）項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定為工傷。”同日，天津市濱海新區勞動能力鑒定委員會作出《工傷職工停工留薪期確認通知》。2014年1月，原告劉X作為劉貴林的法定繼承人，領取了中交天航公司的天津市工傷保險一次性待遇款項，包括喪葬補助金23232元、一次性工亡補助金491300元、供養親屬撫恤金199332元，共計713864元。2014年6月9日，劉X領取了中交天航公司報銷的醫藥費155024.92元。原告方向被告申請理賠，被告于2015年1月21日作出《拒賠通知書》，以“根據醫院住院病案和醫學死亡證明書，劉貴林死亡原因為食管胃底靜脈曲張破裂出血導致休克，不屬于團體意外傷害保險合同負責的范圍。”為由拒絕賠付，雙方對理賠事宜協商未果，因而成訴。
原告訴訟請求：1、判令被告支付原告保險賠償共計人民幣250000元；2、訴訟費由被告承擔。
原審法院認為，投保人中交天航公司與被告之間的人身保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，應當受到法律保護，雙方均應如約履行各自的義務。庭審中，雙方對于劉貴林在工作中發生過摔傷，而后入院治療一事并無異議。原、被告雙方的主要爭議焦點為：劉貴林的死亡是因為工傷（工作中意外摔傷）所致，還是因多種慢性疾病（慢性乙型肝炎）所致。對此，法院分析如下：
首先，被保險人劉貴林從摔傷到入院治療，再到救治無效死亡的過程是一個整體，不能割裂。原告方所主張的摔傷頭部和被告抗辯的慢性病發作與劉貴林的死亡結果均有關聯性，也就是說，死亡結果的產生原因是多個，而非一個。在本案中，任何一個原因都無法單獨促成死亡結果的出現。
其次，這種多因一果的情況，需使用保險法中的近因原則來判斷引起事故發生的原因是否屬于保險責任承擔的范疇。近因原則，又稱為“因果關系原則”，其核心在于對“近因”的界定，即在諸多可能導致保險事故發生的原因中，只有對最后損失的發生起決定性作用的原因才是“近因”。近因不是指時間上的接近，而是指效果上的接近，其效力具有存續性，不因有其他原因而發生影響。綜合原、被告雙方提交的及法院調取的所有病案、病歷、診斷證明書及死亡記錄，本案系多個原因連續發生，導致被保險人劉貴林死亡結果的產生。前因系腦部損傷導致的顱腦病變術后持續感染，屬于保險責任范圍，后因系多臟器衰竭及消化道出血引發的休克，屬于責任免除的范圍。此處的后因是前因的繼發病癥，也是前因合理延續、自然延長的結果，此時前因構成近因，故保險人應當承擔保險責任。
再次，從間接證據角度分析，濱海新區人社局根據《工傷保險條例》的規定，已對劉貴林的意外事故認定為工傷，在對其治療過程材料的審核后，支付了相應的工亡補助金。從正常邏輯角度分析，事故發生時劉貴林48周歲，其入院時已有休克狀態，單純的肝炎、肝硬化不足以導致休克，在治療過程中腦部損傷均為主治項目，臟器衰竭是伴隨腦部感染不愈產生。這一過程印證了劉貴林的死亡與工傷之間具有更緊密的聯系，而非普通的慢性病發作死亡。
以上分析均圍繞被保險人劉貴林的死亡原因是否屬于涉訴保險合同的保險責任范圍，是否屬于責任免除的情形，而不是針對劉貴林醫學上的死亡原因。對被告抗辯劉貴林的死亡證明書上記載的直接導致死亡的疾病或情況為休克（慢性乙型肝炎6年→肝炎后肝硬化、Child-PughC級腹水、脾功能亢進1月→上消化道出血8小時40分→休克）一項，法院認為此抗辯有一定道理，但作為其主張責任免除的依據卻過于片面。縱觀整個事件的過程，此處消化道出血導致的休克是“壓到駱駝的最后一根稻草”，但并非造成事物性質產生根本變化的原因。
綜上所述，對被告抗辯劉貴林死亡原因屬于保險合同責任免除一項，不予采納。涉訴保險合同合法有效，被保險人劉貴林在保險期間內發生意外導致頭部外傷，符合涉訴保險合同規定的保險責任范圍，被告應當全額履行賠付義務。故對原告主張被告在“人保壽險安詳意外傷害保險”的保險限額內，向其賠付250000元的訴訟請求，予以支持。
綜上，依據《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四、第十六條、第十七條、第四十二條的規定，判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內一次賠付原告劉X、楊XX保險金250000元。如果被告未按本判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5050元，全部由被告負擔。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷原審法院判決，改判駁回二被上訴人原審訴訟請求；訴訟費由二被上訴人承擔。主要理由：原審判決認定事實不清，證據不足。被保險人劉貴林死亡與意外摔傷之間并不存在因果關系，劉貴林在住院治療過程中陸續發生了其他多種疾病，而死亡醫學證明書上亦確定直接導致死亡的疾病或情況為休克…，與劉貴林死亡無關的其他重要疾病，即摔傷導致的腦膿腫等，劉貴林生前患有慢性乙型肝炎，摔傷致腦膿腫不是導致劉貴林死亡直接且單獨的原因。依據保險合同的條款，上訴人只承擔被保險人意外傷害死亡、殘疾、燒傷的保險責任，由于劉貴林的死亡并非意外傷害所致，因此上訴人對劉貴林的死亡不承擔保險責任。
被上訴人劉X、楊XX辯稱，不同意上訴人的上訴請求，請求駁回上訴，維持原判。
經審理，本院查明的事實與原審查明的事實一致。
本院認為，投保人中交天航公司與上訴人之間的人身保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方均應如約履行各自的義務。上訴人主張被保險人劉貴林的死亡并非意外傷害所致，故其不應承擔保險責任。對此本院認為，被保險人劉貴林系在單位工作期間摔傷頭部，后經救治無效死亡，該意外事故已被相關部門認定為工傷。劉貴林在入院的整個治療過程中腦部損傷為主治項目，雖劉貴林本人確患有慢性疾病，其最終死亡也系多個原因連續發生的結果，但導致該結果的最直接且起主導或支配性作用的原因系腦部損傷導致的顱腦病變術后持續感染，故對于這種因多種原因造成的結果，應適用保險法中的近因原則，對此原審已作詳盡論述，本院認同，不再贅述。上訴人主張劉貴林的死亡不屬于意外傷害，而是因為其慢性病所致的理由不能成立，本院不予采納。根據保險合同中約定的保險責任，上訴人應當履行賠付義務。綜上，上訴人的上訴請求，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決結果并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5050元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　楊　琳
審判員　李　鐵
審判員　劉　杰
二〇一五年十一月三日
書記員　鄭全超