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（2015）樂民終字第401號 合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2015-05-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省樂山市市中區，組織機構代碼：70901797-7。
負責人：肖XX，總經理。
委托代理人：徐XX，男，公司員工。
被上訴人（原審原告）：沐川縣舟壩鎮XX，住所地：四川省樂山市沐川縣，組織機構代碼：20765101-1。
法定代表人：張XX，總經理。
委托代理人：紀XX，四川英華年律師事務所律師。
被上訴人（原審第三人）：周明友，男，漢族，城鎮居民。
上訴人與被上訴人沐川縣舟壩鎮XX（以下簡稱舟壩煤礦）、周明友保險合同糾紛一案不服樂山市市中區人民法院（2014）樂中民初字第4146號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，公開公開開庭進行審理。上訴人某保險公司的委托代理人徐XX，被上訴人舟壩煤礦的委托代理人紀XX、被上訴人周明友均到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
一審法院經審理查明：原告系集體所有制企業，具有煤礦生產許可證，采礦許可證，安全生產許可證，經營范圍煤炭開采、銷售。
2012年4月25日原告在被告處投保了雇主責任險，雇員工種煤礦工人，雇員人數100人，傷殘賠償責任限額300000元／人，保險期限自2012年4月26日起至2013年4月25日止?！吨袊窖筘敭a保險股份有限公司雇主責任保險條款》第三條載明：在保險期間內，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區和臺灣地區法律，下同）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；……。《工傷與職業病傷殘賠償比例表》一級傷殘賠償比例100%……八級傷殘賠償比例20%……。
2012年3月1日原告與第三人簽訂《勞動合同書》載明：合同期限自2012年3月1日至2013年3月1日止，第三人從事采煤工作，工作地點井下……。2012年4月29日第三人在原告的井下211平巷工作面磧頭掏砂時，被頂板上垮下的砂石致傷。當日，第三人入武警四川總隊醫院治療，診斷為：1.左脛骨開放性粉碎性骨折；2.左小腿皮膚大面積撕脫傷后皮膚缺損；3.左脛骨外固定后伴釘道感染。2012年10月25日出院，出院醫囑：1.全休三月，……4.外固定架取出時間由隨訪情況決定；5.若不遵醫囑回訪，一切后果自負。2014年8月5日第三人在武警四川總隊醫院實施了第二次手術即外固定架取出術。
2012年5月24日樂山市人力資源和社會保障局對第三人受到的事故傷害認定為工傷，2014年8月7日樂山市勞動能力鑒定委員會對第三人的損傷鑒定為傷殘8級。
2014年8月28日原告與第三人達成了工傷賠償協議，原告賠償被告85000元。2014年9月15日原告支付了第三人90000元，并從該日起解除勞動關系。另查明，第三人的月平均工資為4595.30元。
上述事實，有當事人陳述，《營業執照》，《組織機構代碼》，《煤礦生產許可證》，《采礦許可證》，《安全生產許可證》，《保險單》，《保險條款》，《發票》，《勞動合同》，《工資表》，《煤礦記工表》，《出院證》，《住院病歷》，《醫療費發票》，《再醫費發票》，《證明》，《出險通知書》，《工傷決定書》，《樂山市勞動能力鑒定表》，《賠償協議》，《收條》，證人證言等證據予以證明。
一審法院認為：原告在被告處投保雇主責任險，被告同意承保，原告已按約定繳納了保險費，被告應按合同約定和法律規定承擔保險責任。
第三人系原告的雇員，第三人在從事原告指定工作中受傷，被評定為傷殘8級，樂山市人力資源和社會保障局對第三人受到的事故傷害認定為工傷，根據《中國太平洋財產保險股份有限公司雇主責任保險條款》第三條載明：在保險期間內，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區和臺灣地區法律，下同）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）在工作時間和工作場所內，工作原因受到事故傷害的。本次事故符合雙方合同的約定，且不符合雙方合同中約定的責任免除約定，故本次事故應為保險事故，應當承擔賠償責任。
《工傷保險條例》第二十一條規定，職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。第三人于2014年8月5日第三人在武警四川總隊醫院實施了第二次手術即外固定架取出術，其病情相對穩定后，2014年8月7日樂山市勞動能力鑒定委員會對第三人的損傷鑒定為傷殘8級符合法律規定?！豆ｋU條例》第三十七條規定，八級傷殘享受的一次性傷殘補助金為11個月本人工資，勞動聘用合同期滿終止，或者解除勞動合同的，可享受一次性工傷醫療補助金和一次性就業補助金。第三人的一次性傷殘補助金為50548.30（11月×4595.30元／月）、一次性就業補助金56613.60元（18月×3145.20元／月），因此原告支付了第三人90000元符合法律規定?！吨腥A人民共和國保險法》第二十六條規定，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。根據雙方合同約定，在保險期間內，保險人承擔的是被保險人承擔工作人員因工傷殘或死亡經濟賠償責任才承擔責任。2014年8月7日樂山市勞動能力鑒定委員會對第三人的損傷鑒定為傷殘8級，至此原告才知道第三人構成了傷殘，被告應當承擔保險責任，即知道保險事故的發生，故本案的訴訟時效期間即便從2014年8月7日起算至原告向一審法院起訴并未超過訴訟時效期間，因此，被告認為本案已超過訴訟時效期間的理由不能成立。
綜上，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條之規定，判決：在本判決生效之日起15日內，被告某保險公司支付原告沐川縣舟壩鎮XX保險金60000元。一審案件受理費650元（已減半），由被告某保險公司負擔。
上訴人某保險公司不服上述判決，上訴稱：一、是否是足額承保事實不清。上訴人的承保人數為100人，被上訴人舟壩煤礦證據中未提交單位的員工人數，不能核實是否為足額承保；二、計算一次性傷殘賠償金依據不足。一審法院按周明友3月、4月應發平均工資計算一次性傷殘賠償金標準，無其他證據佐證；三、本案損失費用計算有誤。周明友在舟壩煤礦工作期間用工單位為其購買有工傷保險。事發后舟壩煤礦賠償周明友一次性傷殘賠償金90000元，而按工傷保險條例傷殘賠償金為公司保險支付，周明友傷殘賠償金為50548.3元（4595.3元×11個月），實際用工單位只支付了90000元-50548.3元=39451.7元。一審判決上訴人承擔60000元，違背保險補償原則。綜上所述，請求依法改判一審判決，一、二審訴訟費全部由被上訴人承擔。
被上訴人舟壩煤礦口頭答辯稱：一、關于足額承保的問題。我礦在向上訴人遞交投保申請時，上訴人是在核實雇員人數后同意承保，而在保險合同成立之后很快便發生了保險事故，在此期間內的雇員人數沒有發生變動，上訴人提出未足額承保也無證據證明，且與事實不符，不應支持其上訴請求；二、我礦提交工資表是為證明周明友系我礦員工，而非證明周明友的平均工資情況，本案也不需要計算周明友的平均工資；三、關于工傷保險的賠付。我礦已直接賠付周明友90000元，上訴人應按保險合同的約定支付我礦保險金60000元。而周明友因我礦為其投保的工傷保險而獲得賠付與基于案涉保險合同獲得的賠付并無直接關聯，不存在品迭和扣除保險金的問題。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持一審判決。
被上訴人周明友口頭答辯稱：請求二審法院駁回上訴，維持一審判決。
本院二審查明的事實與原審法院查明的基本事實一致，本院予以確認。另查明：樂山市2013年度職工月平均工資為3145.2元；舟壩煤礦在一審時提供了2012年2月至4月的工資表，證實周明友系該礦員工。二審過程中提供了2012年5月的礦工記工表及2011年5月至2012年4月的工資表，證明舟壩煤礦在投保時未超過100人，系足額投保，周明友受傷前1年的平均工資為3509.88元。舟壩煤礦提出煤礦從2012年6月至2014年7月期間每月向周明友支付2000元工資，此款未包含在已支付的90000元之內。周明友對該的事實無異議。
以上事實有《中國太平洋才財產保險股份有限公司雇主責任保險條款》、《勞動合同書》、礦工記工表、工資表、一審、二審庭審筆錄予以證明。
本院認為，舟壩煤礦在某保險公司投保了雇主責任險，某保險公司同意承保，保險合同成立。舟壩煤礦已按約繳納了保險費，某保險公司應按法律和合同約定承擔保險責任。
本案中，周明友系舟壩煤礦的雇員，本次事故發生在保險期限內，周明友系在工作時間和工作場所內因工作原因受傷，經樂山市人力資源和社會保障局認定為工傷，經樂山市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級，符合《雇主責任保險條款》第三條“在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的”的情形，屬于合同約定的保險事故。根據《工傷保險條例》第三十三條、第三十七條的規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付，停工留薪期一般不超過12個月，工傷職工評定傷殘等級后，停發原待遇，享受傷殘待遇。職工因工致殘被鑒定為八級傷殘的，應從工傷保險基金按11個月本人工資標準支付一次性傷殘補助金、職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，用人單位按統籌地區上年度職工月平均工資為基數支付18個月一次性傷殘就業補助金。本案中，周明友因工受傷于2012年4月29日住院治療至2012年10月25日出院，遵醫囑休息三月，2014年8月5日進行第二次手術，2014年8月7日經鑒定為傷殘8級。一次性傷殘補助金及一次性工傷醫療補助金屬于工傷保險基金的支付范圍，一次性傷殘就業補助金屬于用人單位的支付范圍，舟壩煤礦根據該條例的以上規定，應支付一次性傷殘就業補助金56613.6元（18個月×3145.2元）以及12個月的停工留薪期工資42118.56元（12個月×3509.88元）等費用，以上費用屬于舟壩煤礦依法應承擔的賠償費用，舟壩煤礦已支付給周明友。而根據《雇主責任險保險單明細表》中載明傷殘賠償責任的每人限額為300000元，《中國太平洋財產保險股份有限公司雇主責任保險條款》附表《工傷與職業病傷殘賠償比例表》載明八級傷殘的賠償比例為20％，某保險公司據此應支付舟壩煤礦60000元（300000元×20％）。綜上，舟壩煤礦依據法律規定已向周明友支付了用人單位應支付的一次性傷殘就業補助金和停工留薪工資，該費用已超過某保險公司因保險合同應支付的保險金，其根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金”的規定，要求某保險公司在保險限額內支付60000元保險金符合法律規定，本院予以支持。
本案的爭議焦點為：一、舟壩煤礦是否足額投保的問題。二、上訴人賠付保險金時應否扣除工傷保險賠付部分。
一、舟壩煤礦是否足額投保的問題。當事人對自己的主張有責任提供證據予以證明。本案中，舟壩煤礦向上訴人遞交投保100人雇主責任保險的申請，上訴人經審查后同意承保，表明其已認可舟壩煤礦足額投保的事實。舟壩煤礦在二審中已提供了礦工記工表證明其足額投保的事實，而上訴人并未提交證明舟壩煤礦在投保時雇員人數超過100人的證據，故對上訴人關于未足額承保的上訴請求，本院不予支持。
二、上訴人賠付保險金時應否扣除工傷保險賠付部分。本案涉案險種為雇主責任險。雇主責任險是一種商業保險，一般承保的是被保險人（雇主）的雇員在受雇期間從事業務時，因遭意外導致傷、殘、死亡或患有與職業有關的職業性疾病，而依法或根據雇傭合同應由保險人承擔的經濟賠償責任。而工傷保險是一種社會保險，它是不以盈利為目由政府實施的一項社會保障措施，二者屬不同的險種，系兩種不同的法律關系。舟壩煤礦為周明友購買工傷保險，其因此獲賠是基于國家和社會對工傷人員的物質幫助；本案涉及的是作為商業保險的雇主責任險，舟壩煤礦為其雇員周明友投保雇主責任險，周明友在保險期限內發生了合同約定的保險事故，上訴人對舟壩煤礦依法應賠償的部分應根據保險合同的規定進行賠償。綜上，周明友投保不同險種，基于不同的法律關系獲得不同的保險金符合法律規定，其因案涉保險合同獲得的保險金不能品迭因工傷保險獲得的賠償，上訴人的該項請求既無法律依據，也與保險合同的最大誠信原則相悖，本院對此不予支持。而周明友獲得一次性傷殘賠償金的金額與其是否基于案涉保險合同獲得賠償無關聯性，上訴人提出一審法院計算一次性傷殘賠償金錯誤的請求與本案實體處理無關。
綜上，上訴人的上訴請求于法無據，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判處適當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 楊梅娜
審判員 唐海珍
代理審判員　周　　　文　　　勤
二〇一五年五月二十日
書　記　員　萬　　　春　　　燕