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（2016）渝02民終149號 人身保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第二中級人民法院 2016-03-25

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人王令，系該公司經理。
委托代理人譚飛，重慶益安律師事務所律師，特別授權。
被上訴人（原審原告）賀XX，女，漢族，
委托代理人徐運，重慶東尼律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）伍X，女，漢族，
委托代理人伍桓江，男，漢族，系伍X的哥哥。
被上訴人（原審原告）羅XX，男，漢族，
法定代理人伍X，女，漢族，與羅XX系母子關系。
上訴人某保險公司與被上訴人賀XX、伍X、羅XX人身保險合同糾紛一案，重慶市云陽縣人民法院于2015年11月2日作出（2015）云法民初字第02876號民事判決，某保險公司對該判決不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
一審法院審理查明：2014年7月30日，云陽縣安全生產監督管理局作為投保人在處投保了《大地團體意外傷害險》，保單號碼XXX。羅更生作為云陽縣上壩鄉人民政府分管安全的副鄉長，系被保險人之一。保險責任為“意外傷害（含燒燙傷）”和“意外醫療”，其中“意外傷害”每人保額為40萬元。保險期間自2014年8月10日0時起至2015年8月9日24時止。適用條款為《大地團體意外傷害條款》和《大地附加團體意外傷害醫療保險條款》。《大地團體意外傷害條款》第五條約定：“在保險期間內，被保險人因遭受意外而身故、……（一）意外身故保險責任。被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外直接、完全原因而身故的，保險人按本合同載明的該被保險人的意外傷害保險金額給付意外身故保險金，同時本合同約定的對該被保險人的保險責任終止”。第二十二條約定：“保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應當以書面形式提交下列證明和資料。保險金申請人因特殊原因不能提供下列證明和資料的，應當提供其他合法、有效的證明和資料。……4、保險人認可的機構（包括公安部門）出具的意外事故證明；5、申請意外身故保險金的，除第1至4項約定的證明和資料外，還須提供保險人認可的機構（包括公安部門）出具的被保險人身故證明、被保險人火化證明或者喪葬證明、戶籍注銷證明……”。第二十三條約定：“被保險人遭受保險事故的，保險人有權對投保人、被保險人、保險金的申請人等進行調查和檢查（包括提請作必要的、合理的解剖檢驗），投保人、被保險人、保險金申請人等應當予以充分配合。”同時，保險條的釋義中注明：“意外：指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。”
另查明，賀XX是被保險人羅更生之母，伍X系羅更生之妻，羅XX系羅更生之子。2015年4月14日，被保險人羅XX在云陽縣沙市中學參加由上壩鄉政府組織的籃球比賽，在比賽中奔跑幾圈后突發暈倒，經云陽縣沙市鎮中心衛生院搶救無效死亡，搶救治療時間約50分鐘。沙市鎮中心衛生院診斷顯示羅更生系猝死（原因未明）。但在2015年4月15日，沙市鎮中心衛生院曾做出兩份內容不同的死亡醫學證明書，其一表明為心肌梗死，另一表明為猝死（原因未明），但隨后心肌梗死的死亡醫學證明書被該院以“非由治療醫生出具不真實”為由而作廢。2015年4月14日羅更生死亡后，云陽縣上壩鄉安監辦主任賀元建在當日18時30分左右向某保險公司報案。次日下午，某保險公司保險人員至云陽縣沙市鎮羅更生靈堂外要求伍X、賀XX、羅XX在人身理賠申請書和人身理賠申請須知上簽名并捺印。人身理賠申請書及人身理賠申請須知均為制表格式，除按制表格式進行選擇和填寫之外，另在空白處附加有手寫批注“需提供尸檢報告”內容。伍X、賀XX、羅XX稱其簽名或捺印時并無上述批注內容，證人賀元建、伍娟也證實該內容系簽名后完善。
賀XX、伍X、羅XX一審訴稱，云陽縣安全生產監督管理局為全縣各鄉鎮負責安全的人員投保了“大地團體意外傷害險”（保單號碼ＸＸＸ）。羅更生系云陽縣上壩鄉人民政府分管安全的副鄉長，系被保險人之一。2015年4月14日下午，羅更生參加上壩鄉政府組織的籃球比賽，在比賽場上意外摔倒，送入醫院前即意識喪失，無自主呼吸。云陽縣沙市鎮中心衛生院診斷為猝死。事故發生后，賀XX、伍X、羅XX及其投保人單位申請保險賠付，某保險公司拒絕，也沒有說明理由。賀XX、伍X、羅XX認為，被保險人羅更生在打籃球過程中意外摔倒死亡，符合外來的、突發的、非本意的、非疾病的意外傷害特征，某保險公司應按保單約定賠償。猝死是在無法查明死亡原因的情況下，作出的一種對表象的描述，并非是疾病診斷結論。保險合同也未明確約定猝死為免責事由。現賀XX、伍X、羅XX起訴請求：判決某保險公司按保險合同的約定支付原告保險金40萬元。
某保險公司一審辯稱，1、羅更生所在的單位投保時已約定猝死是免賠項目。2、本案保險合同是意外傷害致人死亡保險，而非壽險。3、事后保險人員向賀XX、伍X、羅XX收集證據時，賀XX、伍X、羅XX提供的醫學死亡證明系心肌梗死，心肌梗死不是意外，是免賠項目。4、2015年4月15日，某保險公司的保險人員向伍X等人告知了理賠所需資料，并要求賀XX、伍X、羅XX要提供關于死因的尸檢報告，否則不能證實羅更生是意外原因死亡，就不能獲賠，但賀XX、伍X、羅XX未進行尸檢就火化，因此不應獲得賠償。
一審法院認為，1、羅更生的死亡原因是猝死（原因未明）還是心肌梗死。本案中，對于羅更生的死亡原因，賀XX、伍X、羅XX認為是猝死（原因未明），而某保險公司認為是心肌梗死。導致賀XX、伍X、羅XX與某保險公司意見分歧的原因是云陽縣沙市鎮中心衛生院曾出具的兩份不同的死亡醫學證明書。死亡醫學證明書是醫院在執業范圍內從事診療活動中出具的依據自然科學知識，從醫學角度說明居民死亡及其原因的醫學證明文件。該文件應當由進行診治行為的醫生據實出具。在某保險公司提交的視頻資料中，主治醫生已明確說明了出具兩份不同的死亡醫學證明的原因，并明確表明猝死（原因未明）才是真實情形，為此沙市鎮中心衛生院也已將原“心肌梗死”的證明書作廢。因此，羅更生的死亡原因應為猝死（原因未明）。
2、猝死（原因未明）是否屬于意外死亡。意外死亡，按合同約定為“因遭受意外而身故”。而意外，在合同中的釋義為“指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。本案的被保險人羅更生在籃球比賽中暈倒后經搶救無效身故，其診斷證明和死亡醫學證明書中均表示其身故原因為猝死（原因未明）。在法醫學上，猝死發生的原因可能是死者生前體內的潛在性疾病或病變，但在多數情況下，猝死的發生又有外因的作用和參與。羅更生為猝死（原因未明），因此，導致羅更生死亡的直接原因是內因還是外因應結合其他事實或尸檢報告予以確定。羅更生是在籃球比賽過程中意外暈倒后死亡，發生的時間短促，屬于突發死亡現象。而籃球是一種需求體力較大，對抗性較強的運動，羅更生作為籃球隊員，在此前并未發現身患疾病的狀況，現賀XX、伍X、羅XX認為其死亡屬于意外事故合乎情理。賀XX、伍X、羅XX提供該證據向保險人證明羅更系意外死亡，已盡到合理的證明責任。羅更生死亡后，保險人完全能通過尸檢等手段查明死因。但某保險公司在羅更生死亡后，并未明確、合理的要求保險金申請人保存尸體并配合尸檢，亦未明確說明不進行尸檢的后果。保險工作人員在與保險金申請人辦理理賠資料的過程中，其操作方式有“先簽字，后補填信息”的瑕疵，其內容中雖有“需提供尸體檢驗報告”的信息，但該信息內容不能作為拒賠的合理依據。綜上，某保險公司認為羅更生的猝死屬于因病死亡，卻未能提供足夠、有效的證據證明羅更生的確切死因，由此造成的不利后果應由某保險公司承擔。因此，在本案中，猝死（原因未明）能直接認定為意外死亡。
綜上，依法成立的人身保險合同，受法律保護。《大地團體意外傷害條款》第五條約定：“在保險期間內，被保險人因遭受意外而身故……”。因此，某保險公司作為《大地團體意外傷害險》的保險人，只要被保險人羅更生在保險期間內遭受意外傷害事故死亡，且該意外傷害事故是死亡的直接原因或近因，某保險公司就應當承擔保險責任。現羅更生的死亡原因經原告舉證證明為猝死（原因未明），且該猝死（原因未明）是外來的、突發的、非本意的、非疾病的，保險人應當按約賠償。被保險人羅更生已死亡，本案賀XX、伍X、羅XX作為羅更生的受益人，有權獲得該賠償。故對于賀XX、伍X、羅XX的訴訟請求，一審法院予以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十二條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規定，判決：某保險公司于判決生效后十五日內賠償賀XX、伍X、羅XX保險金40萬元。案件受理費7300元，減半收取3650元，由某保險公司承擔。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。判決后，某保險公司不服，向本院提起上訴。
上訴人某保險公司上訴稱，一、人身意外傷害保險所承保的是“因遭受意外而身故……”，本案被上訴人在未完全舉證證明本案死者的死亡屬意外，而一審法院認定死者的死亡屬保險責任缺乏證據，依法予以撤銷，并重新認定。按照《大地團體意外傷害條款》第五條約定：“在保險期間內，被保險人因遭受意外而身故，保險人按約定承擔保險責任”。“釋義”項下約定“意外：指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。只有被保險人的死亡原因同時符合意外的四個要件時，才構成保險責任范圍內的保險事故。而本案中死者死亡前未發生任何突發性事故，未遭受任何外來的危險，也未發生任何的碰撞事故。被上訴人未盡到舉證責任的情況下，一審法院認定被上訴方已盡到證明責任，明顯與法律規定相違背；而上訴人一審中提供的調查筆錄及被上訴人提供的醫院搶救記錄恰恰能證明被保險人在死亡前未受到外界傷害的情況下，即不能滿足“意外”規定的情況下一審法院堅持認定被保險人的死亡屬保險責任的做法明顯有偏袒被上訴人的嫌疑。二、被上訴人在本案中具有明顯的保險詐騙嫌疑。1.本案中出現兩份不同的死亡證明。一份死亡原因為“心肌梗死”，一份為“猝死（死亡原因不明）”。但從時間上看，猝死（死亡原因不明）的死亡醫學證明書出具時間有瑕疵。從效力上看，猝死（死亡原因不明）的死亡醫學證明書并不產生法律上的任何效力。2.證人證言與書證完全矛盾。上訴人在調查事故時向被上訴人等提供的人身險理賠申請書、人身險理賠申請須知空白處手寫批注“需提供尸檢報告”后，被上訴人在上面蓋有手指印，云陽縣上壩鄉道路交通安全辦公室及云陽縣上壩鄉人民政府均在兩個文件上蓋有公章。被上訴人及證人證言對兩份書證的質證具有明顯瑕疵。針對這一關鍵證據，根據證據規則的相關規定，法院可要求被上訴方通過司法鑒定程序查清事實，而法院僅憑被上訴方提供具有明顯有瑕疵的證詞判定本案，可見法院審理此案是如此草率。3.被上訴人明知本案不屬于保險責任的情況下向法院提起訴訟，并篡改相關資料及提供與事實相違背的證人證言以達到騙取保險金的目的。綜上，一審法院認定事實不清，適用法律錯誤，且被上訴方帶有保險詐騙嫌疑，請求：一、依法撤銷（2015）云法民初字第02876號民事判決，并依法改判上訴人不承擔賠償責任；二、要求將本案移交公安機關，依法追究相關人員的保險詐騙罪；三、一、二審的訴訟費由被上訴人承擔。
被上訴人賀XX、伍X、羅XX答辯稱，猝死只是一種死亡表現形式，而非死亡原因。猝死的誘發因素有精神、心理因素、外傷因素和熱冷刺激等因素。由此可見，猝死也包括非疾病的意外死亡。本案被保險人羅更生是在賽場上突然摔倒而亡，其劇烈運動、高度緊張以及冷熱的刺激和意外摔倒等因素是造成羅更生猝死的誘因，而這些因素并非是疾病，符合“外來的”特征。羅更生的猝死符合意外傷害保險中意外傷害界定的外來的、突發的、非本意、非疾病的、不可預見的客觀情況。羅更生平時身體健康，并無嚴重疾病，羅更生的死亡沒有證據證明是因疾病所致。同時保險合同條款的“責任免除”所羅列的責任免除情形，不包括“猝死”的情形，猝死認定為意外傷害在全國已有眾多判例。二、被上訴人在一審中舉示的《居（村）民死亡醫學證明書》及其存根系從醫院調取，上面加蓋了醫院“死亡證明專用章”，并有搶救醫生簽名，其真實性可以查證。上訴人舉示的影像件《居（村）民死亡醫學證明書》簽名醫生并非是參加搶救的醫生，僅是名后勤人員，一個沒有參加搶救的人員出具的“死亡醫學證明”能有法律效力嗎如果那份影像件的《居（村）民死亡醫學證明書》存在，只能說明造假者為上訴人。三、證人賀元建和伍娟證明，羅更生死亡的第二天下午，上訴人的工作人員乘被上訴人伍X在極為悲痛的情形下，讓其在空白格式文件上簽名。簽名時，上面并無尸檢等內容。“需要提供尸檢報告”等內容明顯是事后添加上去。該格式文件除簽名真實外，打鉤部分是事后上訴人添加，要求尸檢的內容系手寫體（非被上訴人書寫），具有明顯的偽造嫌疑。上訴人是格式條款的提供方，有責任對其添加內容真實性予以證明。上訴人迄今未證明格式條款添加的內容在被上訴人簽名前已書寫和打“√”。《保險條款》第23條約定“被保險人遭受意外事故的，保險人有權對投保人、被保險人、保險金申請人等進行調查和檢查（包括提請作必要、合理的解剖檢驗），投保人、被保險人、保險金申請人等應當予以充分配合”，根據該約定，證明猝死原因以及提供尸檢報告的義務人是保險人，保險金申請人只有配合義務。上訴人在事故發生后，從沒有要求“解剖尸體”，也沒有履行向有關部門申請尸檢的合同義務，故無尸檢報告不能作為拒賠的理由。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。
二審查明的事實與一審一致。
本院認為，羅更生系云陽縣安全生產監督管理局在某保險公司投保的《大地團體意外傷害險》中的被保險人。按照《大地團體意外傷害條款》第五條“在保險期間內，被保險人因遭受意外而身故、…被保險人遭受該意外之日起一百八十日內以該意外直接、完全原因而身故的，保險人按本合同載明的該被保險人的意外傷害保險金額給付意外身故保險金”的約定，如被保險人羅更生在保險期間遭受意外傷害事故死亡，且該意外傷害事故是死亡的直接原因，某保險公司就應當承擔保險責任。本案中被保險人羅更生在籃球比賽中暈倒后經搶救無效身故，其診斷證明和死亡醫學證明書中均表示其身故原因為猝死（原因未明）。本案爭議的焦點即猝死（原因未明）是否屬于意外傷害事故死亡。意外死亡，按照合同約定為“因遭受意外而身故”。而意外在合同中釋義為“指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。本案中，羅更生在籃球比賽過程中意外暈倒后死亡，雖然沒有明顯傷痕，但發生的時間短，屬于突發死亡現象。而籃球是一種需求體力較大，對抗性強的運動，羅更生作為籃球隊員，在此前并未發現身患疾病的狀況，應當符合合同約定的“外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害”的情形。被上訴人提供的診斷證明和死亡醫學證明書中均表示身故原因為原因未明的猝死，被上訴人向上訴人證明羅更生系意外死亡，已盡到了合理的證明責任。否則，就加重了保險金申請人的證明責任。按照《保險條款》第23條“被保險人遭受意外事故的，保險人有權對投保人、被保險人、保險金申請人等進行調查和檢查（包括提請作必要、合理的解剖檢驗），投保人、被保險人、保險金申請人等應當予以充分配合”的約定，對被保險人遭受意外事故有權進行調查，在羅更生死亡后，上訴人完全可以通過尸檢等手段查明死因。但上訴人在羅更生死亡后，并未明確、合理的要求保險金申請人保存尸體并配合尸檢，亦未明確說明不進行尸檢的后果，也沒有要求“解剖尸體”，履行向有關部門申請尸檢的合同義務。即便保險人的工作人員在與保險金申請人辦理理賠資料過程中，告知其“需提供尸體檢驗報告”，但并未向保險金申請人作出明確具體的說明及不履行的法律后果，也沒有保險金申請人是否同意作出尸檢的書面意見，因此，上訴人以其已告知被上訴人要求提供尸檢報告作為拒賠的理由不能成立。據此，上訴人認為羅更生的猝死屬于因病死亡，卻未能提供足夠、有效的證據證明羅更生的確切死因，由此造成的不利后果應由上訴人承擔。
對于上訴人在二審中要求法院對公安機關調查羅更生死亡一案的刑警楊峰進行調查取證（羅更生死亡后羅更生親屬是否同意尸檢及原因和刑警隊認定的死亡原因）的問題。本院認為，公安機關系對羅更生的死亡是否有犯罪行為進行調查，本案中已有死亡醫學證明書證明死亡原因，在羅更生死亡是否有犯罪事實確認的過程中，被上訴人作出的回答并不是對上訴人保險公司所調查作出的回答，其調查的后果不及于上訴人。因此，上訴人的調查取證申請不符合證據規定的調查范圍。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費7300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李先華
審判員　　李洪武
審判員　　龍江莉
二〇一六年三月二十五日
書記員　　張　蕾