国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2015）普民五（商）初字第6225號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市普陀區人民法院 2015-08-25

原告陳仿喜，男，漢族，。
委托代理人陸秋明，上海市大眾律師事務所律師。
被告史帶財產保險股份有限公司上海分公司（原大眾保險股份有限公司上海分公司），住所地上海市普陀區。
負責人李濤，總經理。
委托代理人曾靜，上海圣瑞敕律師事務所律師。
委托代理人趙利燕，上海圣瑞敕律師事務所律師。
某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2015年4月29日受理后，依法適用簡易程序，由代理審判員童昉獨任審判，并于同年6月30日公開開庭進行了審理。原告委托代理人陸秋明，被告委托代理人趙利燕到庭參加訴訟。雙方申請以簡易程序延長審理兩個月。本案現已審理終結。
原告陳仿喜訴稱：2013年4月9日，投保人案外人上海林天市政建筑工程有限公司（以下簡稱林天公司）為原告投保了意外傷害保險，保險期限為2013年4月29日至2014年4月28日，其中醫療保險金額為20000元，殘疾保險金額為800000元。2013年5月20日下午兩點左右，原告在上海市嘉定區南翔鎮滬嘉高速祁連山路高架橋西側焚燒路邊垃圾時，被垃圾中的不明爆炸物爆炸燒傷，后被送往案外人上海交通大學醫學院瑞金醫院鑒定，結論為原告構成九級傷殘。但在向被告理賠時，被告僅支付了醫療保險金20000元，對傷殘保險金拒絕賠付。據此，原告請求判令：一、被告支付殘疾保險金16萬元、鑒定費2300元；二、訴訟費由被告負擔。
被告史帶財產保險股份有限公司上海分公司辯稱：不同意原告訴訟請求。根據原告提交的病例及司法鑒定意見書，原告為二度燒傷，根據保險條款第5.3條關于燒燙傷責任的約定，燒傷三度才屬于保險理賠責任范圍，故原告訴請不屬于約定的保險責任，但對于原告的主張保險金資格不持異議。
經審理查明，2013年，林天公司向被告投保“團體意外傷害保險”，被告同意承保后，于同年4月9日出具《團體意外傷害保險（2011版）保險單》（保險單號：AAXXX000YTXXX13B000003）一份，載明：合同生效日為2013年4月29日0時；合同期滿日為2014年4月28日24時；總保費19850元；團體意外傷害保險（2011版）計劃A的保險金額為800000元，計劃B的保險金額為200000元；附加團體意外傷害醫療保險計劃A的保險金額為20000元，計劃B的保險金額為30000元；備注：1、為了保障您的自身權益，請在確認投保本保險前，仔細閱讀理解保險合同的各項規定，尤其是免除保險人責任的規定。……請確保您對保險公司業務人員的說明完全理解，沒有異議，如未詢問，則視同已經對合同內容完全理解并無異議；……4、本保險單與投保單、報價單（如有）、保險條款、批單或者批注（如有）及其它約定書均為保險合同的構成部分；6、被保險人名單詳見附件。該保單所附《被保險人清單》載明原告為被保險人，保險計劃為A計劃；所附《團體意外傷害保險條款（2011版）》第五條約定：“……（二）殘疾保險責任在保險期內，若任一被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。……（三）燒燙傷保險責任在保險期間，若任一被保險人遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《三度燒傷與給付比例表》所列燒燙傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒燙傷程度及下列約定給付意外傷害燒燙傷保險金。1、被保險人因同一意外事故導致燒燙傷或者殘疾的，無論是否發生在身體同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金；……”；第八條約定：“保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。……”；釋義部分約定：“……3、三度燒燙傷：是指被保險人在本合同有效期內，因本合同約定的意外事故導致的機體軟組織的燒燙傷，燒燙傷程度達到三度。三度燒燙傷的標準為皮膚（表皮、皮下組織）全層的損傷，累及肌肉、骨骼、軟組織壞死、結痂、最后脫落。燒燙傷的程度及燒燙傷的面積計算均以臨床鑒定標準《新九分法》的評定為準。……。”該保險條款附有《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監發（1999）237號）。同日，林天公司按約支付了保險費，被告開具發票一張。
同年5月20日，原告發生保險事故，被送至案外人上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院救治。同日，該院出具《入院記錄》一份，載明：初步診斷為二度燒傷（火焰燒傷，面部、前軀干、雙上肢、右下肢，總體表面積13%，Ⅱ度13%）。原告于同年6月3日出院，《出院小結》載明的出院診斷同于入院診斷結論。
出院后，原告至案外人華東政法大學司法鑒定中心就其傷殘進行鑒定。該中心于同年8月13日出具《司法鑒定意見書》一份，認為原告因火焰燒灼致軀干及肢體部皮膚軟組織損傷，現遺留疤痕達體表面積12%以上，評定九級傷殘。原告為此支付了2300元的鑒定費，該中心出具了發票一張。
2014年7月28日，被告給付林天公司20000元醫療保險金。
后原告要求被告給付燒燙傷保險金未果，遂起訴本院，要求判如所請。
另查明，本案系爭《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》系中國保險監督管理委員會《關于繼續使用﹤人身保險殘疾程度與保險給付比例表﹥的通知》（保監會發（1999）237號）中規定的統一標準。2013年6月4日，中國保險監督管理委員會發布《中國保險監督管理委員會關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》（保監發（2013）46號）第六條規定，本通知下發之日起執行，前述保監發（1999）237號同時廢止。2013年6月8日，中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布《人身保險傷殘評定標準》，該標準適用于意外險產品或包括意外責任的保險產品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度，其中第8.1條最后一項載明“皮膚損傷導致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%”，構成9級傷殘，給付保險金比例為20%。
次查明，被告于2015年4月16日變更為現名。
在審理中，原告認為被告所附的《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》已經作廢，按照《人身保險傷殘評定標準》，被告應賠償原告20%比例的燒傷傷殘保險金；被告則認為《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》雖已作廢，但作為雙方之間保險合同約定的一部分，還應適用。
以上事實，有《團體意外傷害保險（2011版）保險單》、《團體意外傷害保險條款（2011版）》、入院記錄、出院小結、司法鑒定意見書、發票、銀行收款通知、證據交換筆錄及庭審筆錄等為證，經庭審質證，本院予以認定。
本院認為，林天公司向被告投保意外傷害保險，被告承保后，保險合同關系依法成立生效，原告作為被保險人有權依約向被告主張相應的保險金。現原告因意外燒傷導致二度燒傷，且燒傷面積達到全身13%一節事實，被告不持異議。本案主要爭議焦點在于，被告可否依據保險條款拒賠。被告主張根據系爭保險條款及所附《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》中的《三度燒傷與給付比例表》，原告燒傷程度僅為二度，并未達到約定的三度，故不予賠付；原告則認為被告所依據的《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》已被中國保監會廢止，根據繼后頒布的《人身保險傷殘評定標準》，被告應賠償20%的傷殘保險金。本院認為，《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》及《人身保險傷殘評定標準》均為保險行業適用的一種計算賠付金額的方法，上述標準系通過當事人合意，作為保險條款的一部分，內化于保險合同關系中，并不是強制適用的標準，即使行業主管部門頒布新的標準予以代替，亦不能影響作為合同約定內容的相應給付比例表。因此，本院認為，《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》為本案系爭保險合同約定的賠付計算方法和條件，應適用于本案賠付，且約定內容清楚準確，并無歧義，現原告燒傷程度僅為二度，未達到賠付條件，故對原告要求給付保險金的訴訟請求，不予支持。原告主張由被告承擔相應的傷殘鑒定費用，但是系爭保險合同關系并未約定上述費用由作為保險人的被告承擔，亦無相應法律法規作此規定，故本院對原告要求被告承擔鑒定費的申請，亦不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十一條及第二十三條之規定，判決如下：
駁回原告陳仿喜的全部訴訟請求。
本案受理費人民幣3546元（原告已預付），減半收取計人民幣1773元，由原告負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
代理審判員童昉
二〇一五年八月二十五日
書記員李嫻靜