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（2015）鄂恩施中民終字第01145號 保險糾紛 二審 民事 恩施土家族苗族自治州中級人民法院 2015-12-28

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：湖南省長沙市芙蓉區。
負責人劉大明，該公司總經理。
委托代理人（一般代理）肖凱來，湖南道寬律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）孫XX。
委托代理人（特別授權）楊卓章，湖北廣潤律師事務所律師。
上訴人與被上訴人孫XX保險合同糾紛一案，不服湖北省建始縣人民法院（2015）鄂建始民初字第00550號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年10月12日立案受理后，依法組成由審判員朱華忠擔任審判長，審判員楊芳、李志華參加的合議庭，于2015年11月24日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人肖凱來、被上訴人孫XX及其委托代理人楊卓章到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
孫XX在一審中訴稱，2011年6月11日，孫XX與他人合資購買一臺中聯牌ZLXXX20JQ25V型大型專項作業車，車牌號鄂Q×××××。購車當日，以孫XX為被保險人為該車在某保險公司處一次性投保車輛損失險、第三者責任險、特種車輛損失擴展險、車損不計免賠條款險、三者險不計免賠條款險，保險期間為2011年6月11日至2014年6月10日。2012年7月，孫XX又為該車在中國太平洋財產保險股份有限公司恩施中心支公司投保交強險，保險期間為一年。2013年3月9日，孫XX承攬建始縣鼎鑫建筑機械工程安裝有限公司在建始縣公安局辦公大樓建設工地塔吊安裝的起吊任務。作業時，因該車駕駛員曾慶亮操作不當，致使建始縣鼎鑫建筑機械工程安裝有限公司員工徐龍金上臂等多處受傷。事發當時，孫XX報警并向某保險公司報案，建始縣公安局業州城區派出所及某保險公司委托的工作人員先后到達事發現場。徐龍金受傷后，在建始縣人民醫院住院治療58天。經鑒定，徐龍金的損傷為傷殘十級，尚需后續治療費10000元。孫XX與徐龍金協商并達成協議，孫XX給徐龍金支付醫療費、殘疾賠償金、誤工費、護理費、住院伙食補助費、后續治療費等共計88000元。孫XX給徐龍金支付該賠償費用后，依法向某保險公司索賠，但某保險公司因交強險是否應該先賠與孫XX意見不同，導致孫XX的損失無法得到賠償。現起訴要求某保險公司支付其保險理賠款88000元，并由某保險公司承擔本案訴訟費。
某保險公司在一審中辯稱，根據雙方的保險合同約定，保險理賠設置了絕對免賠額2000元。機動車第三者責任保險條款第七條規定責任免除情形，其中特別注明第三項第五款規定特種車的操作人員若沒有有效操作證，保險公司不予理賠；第八條第六款約定律師費、訴訟費等費用不在理賠范圍之內；第八條第七款約定精神損害撫慰金不在理賠范圍內。在保單和投保單中特別約定；無論本保險標的是否投保交強險，對其在行駛和作業過程中，造成第三者人身傷亡，根據商業三者險第九條第八款規定，保險人扣除交強險賠償損失和費用后，計算保險賠款。保險條款第十三條第三款約定未經保險人事先書面同意的，被保險人自己賠償的傷者金額，對保險人不具有約束力，應當依據法律規定重新核定損失金額。第十四條約定，對于第三者人身傷亡的，保險人按照交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫保的標準核定醫療費。第十六條約定，保險人依據保險機動車一方在事故中的責任比例承擔相應的賠償責任。因此，對于孫XX的訴訟請求，應當結合以上約定和孫XX的證據材料確定賠償數額。
原審查明，2011年6月1日，孫XX與中聯重科融資租賃（北京）有限公司簽訂《融資租賃合同》，何澤碧以共同債務人在該合同上簽名。孫XX通過融資租賃方式租得一臺中聯牌ZLXXX20JQ25V型大型專項作業車（登記車牌號為鄂Q×××××，機動車行駛證登記的所有權人為孫XX）。同時，孫XX出具《代辦保險委托書》，由中聯重科融資租賃（北京）有限公司為其辦理該車輛的保險事宜。后中聯重科融資租賃（北京）有限公司以孫XX為被保險人為該車輛在某保險公司處一次性投保車輛損失險、第三者責任險、特種車輛損失擴展險、車損不計免賠條款險、三者險不計免賠條款險，保險期間為2011年6月11日至2014年6月10日，保險費由孫XX支付。2012年7月6日，孫XX在中國太平洋財產保險股份有限公司恩施中心支公司為該車投保了交強險，保險期間為一年。
2013年3月9日，孫XX承攬了建始縣鼎鑫建筑機械工程安裝有限公司在建始縣公安局辦公大樓建設工地塔吊安裝的起吊任務。在進行起吊作業時，因駕駛員曾慶亮操作不當，致建始縣鼎鑫建筑機械工程安裝有限公司員工徐龍金左上臂等多處受傷。事發當時，孫XX報警，建始縣公安局業州城區派出所民警、某保險公司委托的勘驗人員先后到達事發現場。徐龍金當日即送往建始縣人民醫院住院治療58天，用去醫療費22637.91元。2013年5月6日出院，出院診斷載明：左肱骨骨折、左橈神經挫傷、左上臂擠壓傷、左上臂皮膚裂傷。2013年12月14日，經建始縣人民醫院法醫司法鑒定所鑒定，意見為：1、被鑒定人徐龍金傷殘等級評定為十級。2、后續治療費預計需人民幣10000元左右或據實支付。
2013年11月25日，建始縣公安局業州城區派出所出具《證明》，內容為：2013年3月9日，在建始縣公安局辦公大樓建設工地，曾慶亮操作中聯重科25噸吊車（鄂Q×××××）在裝配塔吊過程中，由于操作失誤造成裝配員徐龍金受傷，應付全部責任。
2013年12月16日，孫XX與徐龍金簽訂協議書，參照2013年度《湖北省道路交通事故損害賠償標準》，約定由孫XX賠償徐龍金醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、后續治療費、被撫養人生活費、精神撫慰金等費用共計人民幣88000.00元。同日，徐龍金出據收取孫XX支付的前述88000.00元。
2014年2月27日，孫XX向恩施市人民法院起訴要求中國太平洋財產保險股份有限公司恩施中心支公司在交強險責任限額內賠償其已支付的88000.00元。恩施市人民法院（2014）鄂恩施民初字第00577號《民事判決書》認為該事故不能認定為交通事故，其造成的損失不屬于交強險的保險責任范圍，判決駁回孫XX的訴訟請求。孫XX不服判決，上訴至本院，本院判決駁回上訴，維持原判。孫XX遂起訴要求某保險公司賠償孫XX支付給傷者徐龍金的賠償款88000.00元，由某保險公司承擔本案訴訟費。
另查明，恩施州質量技術監督局向曾慶亮頒發的起重機作業人員證書上載明批準日期／有效日期為2012年4月25日至2016年4月25日。傷者徐龍金系農業戶口，于2012年與建始縣鼎鑫建筑機械工程安裝有限公司簽訂了《勞動合同書》，2012年11月、12月、2013年1月的工資均為4000.00元／月。
原審認為，孫XX委托中聯重科融資租賃（北京）有限公司在某保險公司處投保，孫XX為實際投保人亦是被保險人，孫XX與某保險公司之間的責任保險合同關系成立并有效。雙方均應按照合同約定享有權利、履行義務。
關于傷者的損失是否應在交強險限額內先行賠付的問題，已經生效的恩施市人民法院（2014）鄂恩施民初字第00577號《民事判決書》予以明確，即涉案事故造成的損害不屬于交強險承保的保險責任范圍。某保險公司關于傷者的損失應在交強險限額內賠付，不足部分在第三者責任保險限額內賠付的意見不予采納。另，保險單第六條關于每案絕對免賠額2000.00元以及無論本保險標的是否投保機動車交通事故責任強制保險，對其在行駛和作業過程中造成的第三者財產損失和人身傷亡，保險人扣除交強險賠償的損失后計算保險賠償款的特別約定條款，根據《中華人民共和國保險法》第十九條的約定，應屬于免除保險人依法應承擔的義務或加重投保人、被保險人責任的條款，該條款無效，對雙方不具有約束力，某保險公司的相應主張亦不予采納。綜上，孫XX的被保險車輛在作業過程中發生事故，致使第三者徐龍金受傷，依法屬于第三者責任保險的賠償范圍，孫XX已向徐龍金履行了賠償義務，有權要求某保險公司賠償保險金。
涉案被保險車輛駕駛員曾慶亮在事故發生時，系有駕駛被保險車輛資質的起重機械作業人員。對某保險公司關于曾慶亮無有效操作證，其不予理賠的抗辯意見不予采納。同時，就涉案保險事故而言，公安機關、某保險公司委托的勘驗人員均到達現場，事故的發生系被保險車輛駕駛員曾慶亮操作失誤造成，應負事故全部責任，加之孫XX投保了第三者責任險不計免賠條款險，因此，某保險公司應按100%事故責任比例計算賠償。關于被扶養人生活費，因孫XX未能提供被扶養人的基本情況，其應承擔舉證不能的法律責任。
按照雙方保險合同的約定及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定，并參照2013年度《湖北省道路交通事故損害賠償標準》，一審法院認定某保險公司應賠付的項目及賠償額如下：醫療費22637.91元，誤工費37332.40元（4000.00元／月÷30天≈133.33元，133.33元×280天=37332.40元），護理費3753.76元（23624元∕年÷365天≈64.72元，64.72元×58天=3753.76元），住院伙食補助費1160.00元（20元／天×58天=1160.00元），殘疾賠償金41680.00元（20840.00元／年×20年×10%=41680.00元），后續治療費10000.00元，共計116564.07元。孫XX主張的賠償額88000.00元未超過上述數額，予以支持。
綜上，根據《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、第四百零二條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十九條、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十五條、最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條的規定，判決：某保險公司于本判決生效之日起10日內賠償孫XX保險金88000.00元。本案受理費2000.00元，減半收取1000.00元，由孫XX負擔。
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴。其主要上訴理由是：一、一審判決認定事實嚴重錯誤。恩施州質量技術監督局給曾慶亮頒發的起重機作業人員證書上載明的有效日期為2013年4月25日至2016年4月25日。一審法院認定有效期為2012年4月25日至2016年4月25日錯誤。孫XX在一審庭審中亦承認事故發生時即2013年3月9日曾慶亮的作業人員證書未頒發；二、一審法院認定曾慶亮在事故發生時，系有駕駛被保險車輛資質的起重機械作業人員錯誤。本案事故發生在操作施工中，應具有作業人員資質才能操作；三、關于事故責任劃分錯誤。孫XX承認事故發生的原因之一是因為施工方人員指揮不當。特種作業需配備指揮人員，因施工方未安排有資質的作業指揮人員，故施工方應對事故承擔一定責任。一審法院僅憑公安機關的證明認定孫XX應承擔全部責任錯誤；四、一審判決認定孫XX為實際投保人亦是被保險人錯誤。保險法中并無實際投保人的概念。本案保險合同的訂立及保險費的支付都是中聯重科融資租賃（北京）有限公司。一審判決稱孫XX為實際投保人無事實依據；五、一審判決關于徐龍金按城鎮標準計算殘疾賠償金錯誤。孫XX并無有效證據證實徐龍金在城鎮連續生活工作滿一年，僅憑其三個月的工資領取證明認定徐龍金的誤工費標準與人身損害賠償司法解釋的規定相違背。綜上，故請求：撤銷原審判決，改判駁回孫XX的原審訴訟請求；判決由孫XX承擔本案一、二審訴訟費用。
孫XX在二審中答辯稱：一、一審開庭時，某保險公司承認與孫XX之間的保險合同關系成立，且某保險公司自己亦舉證證明其與孫XX之間的保險合同關系成立，現上訴稱其與孫XX無保險合同關系，屬自相矛盾；二、起重機作業人員操作證在本案中不是必備證據。根據《保險法》第十七條對保險人免責條款明確說明義務的規定，某保險公司對格式條款的內容并未以書面或口頭的形式加以說明。某保險公司提供的保險條款都是極小的同樣大小的字體，并不符合保險法中規定的足以引起投保人注意的方式提醒。故保險合同的免責條款不發生法律效力。且駕駛人員曾慶亮在操作吊車時持B2駕照，其準駕車型包含有重型、中型、輕型吊車；三、事故發生后，某保險公司委托當地的保險人員到現場進行了勘察，并做了相關的筆錄，其并未要求報安監部門，也未對現場無相關資質的指揮人員提出異議，且免責條款中也未規定現場必須有具備相關資質的指揮人員和事故必須由安監部門作出事故認定；四、根據合同法第四百零二條的規定，受托人以自己的名義，在委托人的授權范圍內與第三人訂立的合同，第三人在訂立合同時知道受托人與委托人之間的代理關系的，該合同直接約束委托人和第三人。本案保險合同應當直接約束孫XX與某保險公司；五、關于徐龍金的賠償標準是否應按城鎮標準計算的問題。孫XX提供了徐龍金的勞動合同、租房協議等，能夠證實徐龍金的收入來源于城鎮。某保險公司認為徐龍金在城鎮生活未滿一年應按平均工資為標準計算賠償金無法律依據。且一審法院按照標準計算出的賠償金額遠遠高于孫XX與徐龍金達成的調解金額。綜上，請求二審法院依法駁回某保險公司的上訴請求，維持一審判決。
當事人雙方在二審期間均未提交新的證據。
經審理查明，恩施州質量技術監督局向曾慶亮頒發的起重機作業人員證書上載明批準日期／有效日期為2013年4月25日至2016年4月25日。孫XX在某保險公司處投保的《機動車第三者責任保險條款》免責條款以加黑字體顯示，其中第七條第三項第5款規定使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證，或駕駛出租機動車或營業性機動車無交通運輸管理部門核發的許可證書或其他必備證書，保險人不負責賠償。原審判決查明的其他事實屬實，本院予以確認。
本院認為，綜合某保險公司的上訴意見、孫XX的答辯意見，結合案件情況，本案二審的爭議焦點歸納為：本案所涉保險事故是否屬于免責范圍。對此，本院分析評判如下：
2013年3月9日，孫XX承攬了建始縣鼎鑫建筑機械工程安裝有限公司在建始縣公安局辦公大樓建設工地塔吊安裝的起吊任務。在進行起吊作業時，因駕駛員曾慶亮操作不當，致徐龍金受傷。恩施州質量技術監督局向曾慶亮頒發的起重機作業人員證書上載明批準日期／有效日期為2013年4月25日至2016年4月25日。根據起重機作業人員證書記載的有效時間，駕駛員曾慶亮在操作起重機時并未取得國家有關部門核發的有效操作證，屬無證操作。根據《特種設備安全監察條例》第三十八條的規定，鍋爐、壓力容器、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施專業機動車輛的作業人員及其相關管理人員，應當按照國家有關規定經特種設備安全監督管理部門考核合格，取得國家統一格式的特種作業人員證書，方可從事相應的作業或者管理工作。起重機屬于特種設備，其作業時存在高危情形，對起重機周邊的人身、財產安全及社會公共利益有重大影響，故國家對其操作人員實行行政許可。孫XX作為該行業的從業人員，對操作員的資格要求應有充分了解，對操作員的操作證應進行必要的審查。根據《機動車第三者責任保險條款》免責條款第七條第三項第5款規定特種車的操作人員若沒有有效操作證，保險公司不予理賠。根據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十條的規定，保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人只需對該條款作出提示，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。一審法院認定起重機作業人員證書的有效日期為2012年4月25日至2016年4月25日錯誤。且以此認定“涉案被保險車輛駕駛員曾慶亮在事故發生時，系有駕駛被保險車輛資質的起重機械作業人員”的依據不足。本案所涉保險事故屬于《機動車第三者責任保險條款》免責條款第七條第三項第5款規定的情形，保險公司不予理賠具有事實和法律依據。
綜上，原審判決對駕駛員曾慶亮是否具有有效操作資質的事實認定錯誤，致實體處理錯誤，某保險公司的上訴理由成立。經合議庭評議，根據《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、第四百零二條、《中華人民共和國保險法》第十條、《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項、第一百七十五條的規定，判決如下：
一、撤銷湖北省建始縣人民法院（2015）鄂建始民初字第00550號民事判決；
二、駁回孫XX的訴訟請求。
一審案件受理費1000元，由孫XX負擔；二審案件受理費2000元，由孫XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　朱華忠
審判員　　楊　芳
審判員　　李志華
二〇一五年十二月二十八日
書記員　　何奕娥