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（2015）虹民五（商）初字第1778號 財產保險合同糾紛 一審 民事 上海市虹口區人民法院 2015-12-28

原告上海魯騰起重設備安裝有限公司，住所地上海市奉賢區。
法定代表人王延軍，總經理。
委托代理人徐晶，上海東凰律師事務所律師。
委托代理人喬斐達，上海東凰律師事務所律師。
被告某保險公司，營業場所上海市虹口區。
負責人萬忠明，總經理。
委托代理人沈紅國，上海市中天陽律師事務所律師。
原告上海魯騰起重設備安裝有限公司與被告某保險公司財產保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告委托代理人徐晶律師、被告委托代理人沈紅國律師到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱：為其名下牌號為蘇GXXXXX起重車向被告投保特種車第三者責任保險并不計免賠。2012年10月9日，駕駛員楊停龍操作上述車輛作業時，起吊的縱移機構與案外人余柏生發生撞擊，致余柏生死亡。事發后，原告委托上海開天建設（集團）有限公司（以下簡稱上海開天）代為向死者家屬進行賠償，賠付標準按2013年上海城鎮標準死亡賠償金803，760元、喪葬費28，150元、精神撫慰金5萬元、醫藥費61，624.62元等計算，在此基礎上與死者家屬協商確定賠付100萬元，現死者家屬已收到90萬元。因其向被告索賠未果，故起訴請求判令被告在保險責任限額內賠付50萬元。
原告為此提交如下證據：
1、《機動車輛保險單》，旨在證明原、被告間保險合同關系；
2、《上海市公安局案（事）件接報回執單》，旨在證明保險事故的發生經過；
3、《死亡證明》、《戶口注銷單》，旨在證明事故致余柏生死亡；
4、上海市松江區安全生產監督管理局出具的《原因認定和對責任人的處理及整改措施建議》（以下簡稱《原因認定和整改建議》），旨在證明安監部門對事故責任的認定；
5、上海市閔行區浦江鎮匯北村民委員會出具的《證明》，旨在證明余柏生于2011年3月至2012年9月期間居住在該小區，居住地址為浦江鎮匯北村變電站東；
6、付款明細，旨在證明上海開天向余柏生法定繼承人轉賬支付了80萬元；
7、收條兩份，旨在證明余柏生妻子江香蘭、兒子余濠共計收到賠付款90萬元；
8、證明三份，旨在證明余柏生父母均已死亡，余柏生與妻子江香蘭僅有一子余濠，故其法定繼承人為妻子江香蘭和兒子余濠；
9、上海開天與原告的《吊車長期租賃合作協議》（以下簡稱《租賃協議》），旨在證明雙方吊車租賃關系；
10、上海開天出具《證明》，旨在證明其為原告墊付賠償款，自上海開天應向原告支付的租賃費中抵扣；
11、特種車輛操作證、行駛證，旨在證明駕駛員楊停龍的操作資質；
12、門急診病例、醫藥費清單、24小時死亡記錄、手術記錄，旨在證明余柏生入院搶救經過及醫藥費支出；
13、上海市閔行區浦江鎮匯北村民委員出具的《證明》，旨在證明余柏生居住的浦江鎮匯北村自2011年5月起，城鎮化率已達到90%；
14、上海力民建筑勞務有限公司出具《收入證明》，旨在證明余柏生2011年1月至2012年9月期間在該公司上班，每月基本工資2，500元，現金形式發放。
被告對原告提供的證據質證認為：
對證據1、證據2、證據3的真實性沒有異議；
對證據4的真實性沒有異議，但認為《原因認定和整改建議》顯示本起事故為生產安全責任事故，余柏生為事故直接原因，因此認為余柏生應承擔事故主要責任；
對證據5有異議，認為該《證明》無法證實余柏生居住信息，原告應提供余柏生的上海市臨時居住證，且該《證明》無法證明浦江鎮匯北村屬于城鎮；
對證據6的真實性沒有異議，但認為該付款明細僅顯示由胡小弟支付給江蘭香，與原告沒有關聯；
對證據7的真實性無法確認，認為原告應提供賠償協議及賠償金額構成；
對證據8的真實性沒有異議；
對證據9的真實性沒有異議，但認為該租賃合同為籠統的合作協議，不能反映涉案被保險車輛的合作情況；
對證據10有異議，認為需要有上海開天的財務憑證佐證；
對證據11、證據12的真實性沒有異議；
對證據13有異議，認為非農比例應由公安機關出具相關證明予以認定；
對證據14有異議，認為原告并未提供相應工資發放證明的證據。
被告辯稱：不同意原告訴請。本案事故為車輛靜止固定狀態下使用起重機起重臂作業，并非是使用機動車過程中造成他人損害，因此本起事故是一起生產安全責任事故，非交通事故，不屬于三責險的保險范圍；《原因認定和整改建議》認定上海開天違反操作規程，符合保單特別約定中“該車……嚴重違反操作規程造成……第三者的經濟賠償責任，保險人均不負責賠償”的內容，被告據此免責；即使認定被告承擔保險責任，余柏生仍應負事故主要責任，承擔60%的責任，原告為次要責任，承擔剩余40%，原告應在其責任比例范圍內就損失向死者家屬進行賠付；無證據證明余柏生為本市城鎮居民，應按農村標準計算相關賠償；醫藥費中28，095.34元為自費項目，保單特別約定中也注明了被告按照當地社會基本醫療保險規定標準賠償，因此自費部分的醫藥費被告免責。
被告提供證據《特種車保險條款》，旨在證明事故不屬于第三者責任保險的范圍，超出醫保范圍的醫藥費被告免責。
原告對被告提供的證據質證認為，真實性無異議，但該保險條款被告未向原告進行交付，同時也沒有對免責條款進行過提示和明確說明，因此免責條款不產生效力。
根據原、被告的質證意見及庭審陳述，本院對原、被告提交的證據材料認證如下：
被告對原告提交的證據1、2、3、4、6、8、9、11、12的真實性均無異議，且上述證據均符合證據的形式要求，本院對其真實性均予確認。被告對原告提交的證據5、證據13、證據14有異議，但并無相反證據推翻，故本院對證據真實性予以確認。被告對原告提交的證據7不予認可，但第一份收條記載收到胡小弟支付賠付款80萬元，與證據6付款明細、證據10上海開天出具《證明》金額一致，能夠相互印證，故本院對證據7中第一份收條、證據10真實性予以確認。第二份收條記載截止至2014年9月22日收到賠付款90萬元，其中的10萬元無相應轉賬記錄和交付證明，金額與證據10不符，故本院對其真實性暫不予確認。
原告對被告提交的證據真實性予以認可，且證據符合形式要求，本院對其真實性予以確認。
經審理查明：原告為案外人熊某某名下牌號為蘇GXXXXX起重車向被告投保特種車輛損失保險、特種車輛第三者責任保險并不計免賠，以及附加起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展保險。特種車輛第三者責任險保險金額為50萬元，保險期間自2012年5月26日零時起至2013年5月25日二十四時止。
《特種車保險條款》（以下簡稱保險條款）為被告提供的格式條款，其中第六條第三者責任保險約定：“保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人或操作人員在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額以上的部分負責賠償”。第九條約定：“下列損失和費用，保險人不負責賠償：……（二）精神損害賠償”。第三十四條第二款、第三款約定“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。未經保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定。不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額，保險人不承擔賠償責任”。保單正面特別約定欄中記載“該車……嚴重違反操作規程造成……第三者的經濟賠償責任，保險人均不負責賠償”，“人員傷亡事故中醫療費用賠償標準按照當地社會基本醫療保險規定的標準確定”。
2012年10月9日03時許，原告駕駛員楊停龍操作蘇GXXXXX起重車施工作業中，起吊的縱移機構撞擊到站立在起重臂旋轉范圍內的余柏生，余柏生被擠壓在縱移機構和汽車起重機水平支腿間。余柏生在送醫后經搶救無效，于當日13時死亡。搶救期間，產生醫藥費61，615.62元，其中自費部分金額為28，098.34元。
2012年10月11日，上海開天向工程樁機負責人胡小弟轉賬匯款100萬元，次日，胡小弟分別向余柏生妻子江蘭香、兒子余濠銀行賬戶轉賬30萬元及50萬元。江蘭香、余濠出具收條載明收到胡小弟支付余柏生工傷死亡賠付款80萬元整。
2012年12月20日，上海市松江區安全生產監督管理局作出《原因認定和整改建議》，認定余柏生違反《建筑施工起重吊裝安全技術規范》，站立在起重臂下旋轉范圍內作業，是事故發生的直接原因。上海開天未層層落實安全生產責任制，未切實落實項目管理人員，未按《ZY820液壓靜力壓樁機使用說明書》的相關要求制定樁機安裝方案，未對施工人員進行安全教育培訓考核，對施工現場安全管理不力，未及時消除施工人員站立在汽車起重機起重臂下旋轉范圍內作業的生產安全事故隱患，是事故發生的間接原因。《原因認定和整改建議》建議由安全生產監管部門對事故責任單位上海開天作出行政處罰，建議上海開天對上海開天工程樁機負責人胡小弟作出相應處理，建議上海開天對熊某某、楊停龍等其他人員作出相應處理。
另查明，余柏生于死亡時未滿60周歲。其父母均已在先死亡，其與妻子江蘭香僅有一子名為余濠。其生前自2011年1月至2012年9月期間于上海力民建筑勞務有限公司工作，月基本工資2，500元。2011年3月至2012年9月期間，其居住于上海市閔行區，該村自2011年5月起，城鎮化率已達到90%。
再查明，2011年12月31日，原告與上海開天簽署《租賃協議》約定：出租方為原告，承租方為上海開天，上海開天向原告租賃汽車吊，租賃時間自2012年1月1日起至2013年12月31日止。施工內容根據承租方需求，通知出租方。出租方機組人員在承租方施工期間，住宿就餐等生活問題由出租方自行負責。如因出租方在吊裝中發生的安全事故，需由出租方負責。2015年1月27日，上海開天自其與原告吊車租賃合同約定支付的租賃費中抵扣了墊付的余柏生80萬賠付款。原告因向被告索賠未果，故起訴來院要求被告支付相應保險金。
審理中，本院要求被告就免責條款已向原告作出明確說明舉證，但被告未能在指定期限內提供證據加以證明。
本院認為：原、被告訂立的保險合同合法有效。本案爭議焦點為：一、涉案事故是否屬于保險責任；二、事故責任比例如何認定；三、賠償項目及金額如何確定。針對各爭議焦點，本院分析如下。
對爭議焦點一，本院認為原告駕駛員楊停龍操作被保險車輛致余柏生死亡，就此事實雙方均無爭議。被告主張事故為車輛靜止固定狀態下使用起重機起重臂作業，并非是保險條款約定的機動車“使用”過程中，本院認為根據通常理解，“使用”既包括了駕駛機動車行駛，也包括了在靜止狀態下操作起重臂，因此本案事故屬于使用被保險機動車過程中的意外事故。另，保險條款并未將生產安全責任事故排除在保險責任范圍之外，因此，本案事故符合保險條款第六條對第三者責任保險的約定。被告抗辯認為保單特別約定中載明“該車……嚴重違反操作規程造成……第三者的經濟賠償責任，保險人均不負責賠償”，據此應予免責。本院認為，保單證明特別約定記載的上述內容，仍屬于免責條款范疇。根據《保險法》第十七條第二款的規定，保險人應當就免責條款的內容向投保人作出提示和明確說明，現被告無法提供證據證明其已向原告就免責條款作出明確說明，故本院認定免責條款不產生效力。
對爭議焦點二，本院認為安監部門出具的《原因認定和整改建議》，從安全生產角度認定了事故原因，余柏生違規站立是事故直接原因，上海開天未盡其責是事故間接原因，但直接原因與間接原因的區分僅描述了事故成因，并不能直接據以認定責任大小。本案駕駛員楊停龍系原告機組人員，執行工作任務造成他人損害，故原告應承擔侵權賠償責任。本院參考《原因認定和整改建議》對事件成因的認定，綜合考慮余柏生與原告過錯程度，酌定責任比例為余柏生承擔損害后果的55%，原告承擔損害后果的45%。
對爭議焦點三，本院認為根據現有證據，可以確認余柏生死亡造成的損失有：1、醫療費。根據原告提供的住院醫藥費收據、門急診醫藥費專用收據、急救醫療費專用收據、救護車費收據，結合門急診病歷、死亡記錄、手術記錄、病人費用清單等，本院確定醫療費總額為61，615.62元（含門急診醫藥費、急救醫療費、救護車費）。被告認為依據保單特別約定記載，不應承擔超出醫保標準的醫藥費28，095.34元。本院認為，保險條款第六條第三者責任保險約定賠償范圍為第三者人身傷亡或財產直接損毀的損害賠償責任，自費用藥仍包含于賠償范圍內，保單特別約定記載將其排除在責任范圍外，當屬免責條款。該免責條款不產生效力的理由已在爭議焦點一中解釋，不再贅述。2、死亡賠償金。本案中，余柏生因事故死亡。根據原告提供的證據，足以證明在本案事故發生前余柏生已在本市城鎮連續居住一年以上且其主要收入來源于城鎮，因上海開天于2012年10月12日向余柏生家屬支付賠付款80萬元，故本院按照當年上一年度本市標準確定死亡賠償金數額。余柏生死亡時未滿60周歲，故本院按照本市2011年度城鎮居民人均可支配收入36，230元為標準計算二十年，確認死亡賠償金為724，600元。3、喪葬費。本院按照本市2011年度職工年平均工資51，968元為標準計算六個月，確認喪葬費金額為25，984元。關于精神損害撫慰金，因其并非商業三責險保險范圍，被告無需賠償，故本案不作認定。關于余柏生其他損失，因原告未提供相關證據證明，故本院無法認定。前述損失共計812，199.62元，按照45%的責任比例，原告應承擔365，489.83元。上海開天委托胡小弟向余柏生家屬支付了80萬元，并自應支付原告的吊車租賃費中抵扣，應視為原告已向三者賠付80萬元，超出上述核定金額，故被告應在原告賠償責任365，489.83元范圍內予以賠償。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第三十條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第二十七條、第二十九條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告上海魯騰起重設備安裝有限公司保險金365，489.83元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費8，800元，由原告負擔2，367.38元，被告負擔6，432.62元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
審判長許雅芳
審判員任一
人民陪審員毛翔
二〇一五年十二月二十八日
書記員陳莉