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（2016）新2201民初837號 人身保險合同糾紛 一審 民事 哈密市人民法院 2016-03-10

原告：朱X甲，女，漢族。
法定代理人：朱X乙，系原告朱X甲之母。
委托代理人：牛XX，哈密地區眾信法律服務所法律工作者。
被告：某保險公司。
訴訟代表人：李慶超，經理。
委托代理人：楊X，新疆君始律師事務所律師。
原告朱X甲訴被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，本院立案受理后，依法由代理審判員柴國勇獨任審判，公開開庭進行了審理。原告朱X甲的法定代理人朱X乙及其委托代理人牛XX，被告某保險公司的委托代理人楊X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告朱X甲訴稱，原告于2007年出生，2013年9月在某小學進行學前教育，2014年9月在該校就讀小學一年級，2015年就讀小學二年級。原告在學校學前教育時至就讀小學二年級期間，被告某保險公司在原告所在學校出售傷害及住院醫療保險，保險費用每年36元，原告每年通過學校與學雜費用一起將該保險費用交付給某保險公司。2014年9月原告因耳朵時而堵塞聽不到聲音，便去烏市人民醫院檢查，診斷為“腺樣體肥大”，醫院建議手術治療，檢查費用200元。當時原告正在上學，等放假后手術治療。2015年1月20日，原告入住烏市，作手術治療，共計費用6260.89元。原告出院后，想起在學校買過住院醫療保險，便找到某保險公司要求給予理賠，但某保險公司以霸王條款的理由拒絕給予理賠。綜上所述，原告既然購買了被告出售的保險，在保險期間發生的住院醫療費用，應當給予理賠。現訴至法院，請求判決被告給付原告醫療保險理賠款6460.89元。
原告朱X甲針對其訴訟請求提供的證據有：1、住院病歷一套、出院診斷證明書一份、住院費用結算統一票據一份、住院病人每日清單（匯總）一份、醫療保險住院結算單一份，用于證明原告因住院治療產生醫療費6260.89元；2、拒賠通知書一份，用于證明被告某保險公司拒賠的事實。
經質證，被告某保險公司對上述證據的真實性不持異議，但認為原告有既往病史，其主張的費用屬于免賠范圍。
被告某保險公司辯稱，原告的就診治療發生在保險期間內，但原告有既往病史，2011年就已經出現腺樣體肥大的癥狀，2012年已經確診。既往病史屬于保險責任免除范圍，不屬于被告某保險公司理賠范圍。該保險是集體保險，被告某保險公司只能面對學校的匯交人，無法面對所有投保人（學生和家長），要求被告某保險公司和全部投保人簽字確認是強人所難。被告某保險公司要求學校利用各種機會（班會和家長會）對投保人進行說明，且被告某保險公司還通過柜臺、網站、95518電話等多種途徑可以讓投保人知曉學平險的保險內容，保險合同對免責條款也已經用黑體字加大加粗進行了提示和說明，故被告某保險公司已經盡到了責任和義務，請求法院駁回原告的訴訟請求。
被告某保險公司針對其答辯意見提供的證據有：學幼險匯交申請單復印件一份、保險人員名單復印件一份，用于證明原告朱X甲通過其所在學校投保的事實；2、附加學生、幼兒住院醫療保險條款一份，用于證明原告主張的醫療費用屬于免賠范圍。
經審理查明，2014年9月，原告朱X甲通過其所在學校在被告某保險公司投保了主險為學生、幼兒意外傷害保險，附加險為附加學生意外傷害醫療保險和附加學生、幼兒意外疾病住院費用補償保險的相關保險，保險單號為PEXXX014XXX，保險期間為2014年9月1日至2015年8月31日，原告朱X甲交納了保險費36元。附加學生、幼兒住院醫療保險條款規定，住院醫療保險責任為在保險期間內，被保險人遭受意外傷害或者在本保險合同約定的等待期后（續保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中華人民共和國境內（不包括港、澳、臺地區）二級（含）以上醫院或保險人認可的醫療機構進行住院治療，保險人按保險金給付標準的約定給付保險金；保險金給付標準為對于被保險人所支出的符合住院醫療保險責任范圍的必要且合理的、符合本附加保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，保險人在扣除社會醫療保險、公費醫療或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例給付保險金，免賠額、給付比例由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明，投保人、保險人還可選擇約定重大疾病住院醫療限額，并在保險單中載明，約定了重大疾病住院醫療限額的，對被保險人因重大疾病所支出的符合本附加保險合同約定的住院醫療費用，保險人在該重大疾病住院醫療限額內給付保險金；責任免除為被保險人因既往病癥及其并發癥導致醫療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任；既往病癥是指被保險人在投保本附加保險合同之前或等待期內已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫療護理或醫藥治療，或曾經醫生推薦接受醫藥治療或醫療意見。2015年1月20日至1月24日，原告朱X甲因腺樣體肥大在新疆維吾爾自治區人民醫院住院治療4天，行腺樣體切除術，產生住院醫療費6260.89元。新疆維吾爾自治區人民醫院住院病歷中入院記錄載明的病史為：主訴：夜間張口呼吸，打鼾4年；現病史：患兒母親訴，患兒于4年前無明顯誘因出現夜間打鼾，張口呼吸，無憋氣，偶爾晨起有打噴嚏，流清涕，鼻癢，無眼睛癢等不適癥狀，夜間呼吸時較用力，白天無鼻塞，5歲時出現雙側耳悶脹感，無耳痛，耳流膿，白天精神佳，記憶力很好，學習時記憶力集中，一直未就診，當時在當地醫院就診，診斷腺樣體肥大，建議手術，未給予局部用藥，之后未行特殊處理，于2014年9月2日在門診行鼻內鏡檢查之后發現腺樣體阻塞后鼻孔1／2，診斷為“腺樣體肥大”，建議住院手術治療。
另查，原告朱X甲出院后，要求被告某保險公司支付保險賠償金6460.89元。被告某保險公司于2016年1月6日以中國人民財產保險股份有限公司《附加學生、幼兒疾病住院醫療保險條款（2009版）》責任免除中原因除外第10條：被保險人因既往病癥及其并發癥導致醫療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任，既往病癥是指被保險人在投保本附加保險合同之前或等待期內已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫療護理或醫藥治療，或曾經醫生推薦接受醫藥治療或醫療意見為由，作出拒賠通知書。原告朱X甲不服，引起訴訟。
本院認為，原告朱X甲與被告某保險公司簽訂附加學生、幼兒疾病住院醫療保險系雙方當事人真實意思表示，且不違反相關法律規定，屬合法有效的合同，雙方當事人均應嚴格履行。《中華人民共和國保險法》第十七條規定“保險合同中規定有保險責任免除條款的，保險人應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發生法律效力”，這里所規定的“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果，《最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第六條規定“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任”，第十三條第一款規定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”，本案中，原告朱X甲于2015年1月20日因“腺樣體肥大”病癥住院治療，根據原告朱X甲母親在原告朱X甲入院時的陳述顯示，該病癥在原告朱X甲投保前就已確診，屬于既往病癥，所產生的醫療費用屬于保險條款約定的免責范圍，但原告朱X甲不認可被告某保險公司對免責條款對投保人進行了明確說明，在訴訟中，被告某保險公司亦未能提供相關證據證實其將免責條款的內容向原告朱X甲進行了明確說明，故對被告某保險公司提出原告朱X甲主張的醫療費屬治療既往病癥所產生，根據附加學生、幼兒疾病住院醫療保險免責條款，不屬于其保險理賠范圍的辯解意見，本院不予采信。根據《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務”，第四款“保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額”的規定，被告某保險公司應當按照合同約定及時向原告朱X甲支付保險金，沒有及時支付應承擔相應的民事責任。對原告朱X甲主張的保險金6460.89元，根據原告朱X甲提供的票據，本院確認6260.89元，扣除原告朱X甲從哈密地區社會保險管理局已報銷的醫療費2852.24元，剩余3408.65元，被告某保險公司應支付給原告朱X甲。依照《中華人民共和國保險法》第第十七條、第二十三條，《最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第六條、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告朱X甲保險金3408.65元。
二、駁回原告朱X甲的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
案件受理費50元，減半收取計25元，被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于哈密地區中級人民法院。
代理審判員　　柴國勇
二〇一六年三月十日
書　記　員　　沈　燕