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（2016）川04民終41號 人身保險合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級人民法院 2016-02-24

上訴人（原審被告）某保險公司，住所：四川省攀枝花市東區新華街1號建行大廈6樓。
負責人唐華，該支公司經理。
委托代理人曾勇，四川三才律師事務所律師。
委托代理人張進，四川三才律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）方XX，男，漢族，住四川省會東縣。
委托代理人賈輝，四川攀法律師事務所律師。
委托代理人王晶，四川攀法律師事務所實習律師。
上訴人因與被上訴人方XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區人民法院（2015）攀東民初字第2018號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
一審法院經審理查明：方XX就職于中宇建設公司。2014年4月9日，中宇建設公司與某保險公司簽訂《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》約定，某保險公司根據《團體建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2012版）》條款、《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》條款對中宇建設公司承建的四川會東大梁礦業有限公司66萬t∕a工程的建筑工程項目施工人員人身意外身故、殘疾給付及意外醫療費用補償保險（意外身故、殘疾給付保險金額為每人300000元，附加醫療費用補償保險金額為每人30000元）。保險期間：從2014年4月10日零時起至2014年9月9日二十四時止。中宇建設公司按約定繳納了保險費。2014年7月1日17時許，方XX在該工程所屬尾礦管線土建與安裝工程W1—W12之間的管道吊裝工作時從鋼架上摔下，造成頭部受傷。方XX先后經會東縣人民醫院、攀枝花市中心醫院治療，診斷為左側丘腦出血破入腦室、雙下肺感染。方XX的傷情經涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號《司法鑒定意見書》鑒定為傷殘等級三級（按《人身保險傷殘評定標準》）。方XX產生醫療費108414.9元、交通費280元、鑒定費700元。該事故發生后，方XX向某保險公司理賠，但某保險公司以“腦出血屬于疾病范疇”為由拒賠。方XX遂訴來本院。
另查明，方XX的醫療費用，經醫保已報銷81000元。
一審法院認為，中宇建設公司與某保險公司簽訂《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》時，雙方意思表示真實，內容不違反國家現行法律、法規的規定，合法有效。保險合同簽訂后，中宇建設公司依約定支付了保險費用；方XX在保險期限內發生事故造成殘疾，某保險公司依法應當按約定支付相應保險金。《建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》笫五條約定保險人按《人身保險傷殘評定標準》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。方XX的傷情經涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號《司法鑒定意見書》鑒定為傷殘等級三級，故某保險公司應支付方XX的殘疾保險保險金為240000元（300000元×80％）。方XX關于某保險公司應賠付給其殘疾保險保險金300000元的訴訟請求的合法部分，予以支持。方XX的醫療費用已經醫保報銷的81000元，依法也應當扣除。因此，方XX關于某保險公司應賠付給其附加意外醫療費用補償保險金108414.9元的訴訟請求的合法部分，予以支持。方XX主張其產生了住院期間護理費5940元、住院伙食補助費1620元、交通費280元、營養費1620元、誤工費15750元，根椐《建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》第八條（三）項約定，屬于“保險人不負給付保險金責任”范圍，故不予支持。某保險公司的辯解，無事實和法律依據，不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二十三條的規定，判決：一、某保險公司于本判決生效后十日內一次性支付給方XX殘疾保險保險金240000元，支付附加意外醫療費用補償保險金27414.9元，支付鑒定費700元，合計268114.9元。二、駁回方XX的其他訴訟請求。
宣判后，上訴人某保險公司不服提起上訴稱：一審法院認定事實和適用法律均存在錯誤，導致判決結果錯誤。一、被上訴人方XX左側丘腦出血屬于疾病范疇，不符合上訴人與四川中宇建設工程有限公司之間的保險合同關于意外傷害的約定。二、被上訴人未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導致的結果，屬于舉證不能。三、司法鑒定缺乏科學性。結論明顯不足，不能作為證據使用。故請求撤銷一審判決，依法改判。
被上訴人方XX答辯稱：上訴人的上訴理由無相應的證據予以證明，其上訴理由不成立。請求維持原判。
二審審理查明的基本事實和證據與一審查明認定的基本事實和證據一致，本院對一審查明認定的事實予以確認。
本院認為，關于上訴人某保險公司提出的被上訴人方XX左側丘腦出血屬于疾病范疇，被上訴人方XX未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導致的結果，司法鑒定缺乏科學性的上訴理由。《司法鑒定意見書》第四項的分析說明，根據病史材料和法醫臨床學檢查所見結合案情，說明方XX在施工中從鋼架上摔下受傷，造成左側丘腦出血破入腦室，導致右側肢體癱瘓。《司法鑒定意見書》系被上訴人方XX的妻子向鑒定機構提出申請，鑒定機構依法作出的，上訴人現無證明被上訴人方XX系突發腦溢血摔下受傷的證據，也無其他足以反駁的證據推翻該鑒定意見。故上訴人提出的上訴理由不成立。綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1741元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　廖興品
審　判　員　　李　濤
代理審判員　　潘雪薇
二〇一六年二月二十四日
書　記　員　　彭　鑠