国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2015）宣中民二終字第00165號 保險糾紛 二審 民事 宣城市中級人民法院 2015-10-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省涇縣。
負責人：左XX，經理。
委托代理人：吳X，公司員工。
委托代理人：羅X，公司員工。
被上訴人（原審原告）：陳X。
委托代理人：胡XX，安徽胡XX律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人陳X保險糾紛一案，不服安徽省涇縣人民法院（2015）涇民二初字第00243號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年8月31日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年9月17日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人吳X、被上訴人陳X的委托代理人胡XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明：2012年10月31日，涇縣英特學校作為投保人，將該校包括陳X在內的123名教職工作為被保險人，在某保險公司投保了“平安團體意外傷害保險”和“平安附加意外傷害團體醫療保險”各一份。保險期限為12個月，自2012年10月31日零時起。其中，“平安團體意外傷害保險”的保險金額為每人10萬元；“平安附加意外傷害團體醫療保險”的保險金額為每人2萬元。中國平安財產保險股份有限公司《平安團體意外傷害保險條款》第五條（二）殘疾保險責任第一款約定：“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表》）所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金?！贬屃x第二十五條第二款約定：“【意外傷害】指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”中國平安財產保險股份有限公司《平安團體意外傷害保險條款》所附給付表為：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發（1999）237號）。
2013年7月12日10時許，陳X在位于涇縣涇川鎮稼祥中路安置小區11幢602室房屋內，因液化氣泄露失火致全身大面積燒傷。陳X受傷后，分別于2013年7月12日、2014年9月16日在皖南醫學院弋磯山醫院經過兩次住院治療，截至2014年10月14日出院時，仍遺有左腘窩疤痕潰瘍，全身多處疤痕增生伴功能障礙。2013年12月3日和2014年12月27日，安徽皖醫司法鑒定中心分別出具《法醫臨床鑒定書》，均評定陳X因液化氣泄露失火致全身大面積燒傷，其燒傷疤痕面積累計占體表面積的64%以上，對其發汗、體溫調節、肢體活動等均產生影響，影響其社會交往、勞動，比照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.3.10款之規定，評定陳X傷殘等級為三級。
2013年9月14日，陳X第一次出院后向某保險公司提交相關保險索賠材料。2014年3月7日，某保險公司通過銀行轉賬方式向陳X賠付“平安附加意外傷害團體醫療保險”的保險金額2萬元。某保險公司以陳X遭受意外傷害事故所造成的殘疾非保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一，拒絕向陳X賠付“平安團體意外傷害保險”的保險金額10萬元。陳X于2015年4月2日向法院起訴，請求判令某保險公司支付意外傷害保險賠償金10萬元。
原審另查，2013年6月4日，中國保監會頒發保監發（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》，該通知第六條規定：“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用﹤人身保險殘疾程度與保險金給付比例表﹥的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止。”
原審法院判決認為：本案爭議焦點是某保險公司是否應向陳X支付保險賠償金。首先，《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。本案中，某保險公司依據《平安團體意外傷害保險條款》第五條（二）殘疾保險責任第一款約定，主張陳X燒傷殘疾程度不屬保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一，對陳X要求賠付“平安團體意外傷害保險”的保險金額10萬元的請求予以拒絕。該條款既是保險公司承擔殘疾保險責任的條款，亦屬免除保險公司承擔賠償責任條款。從某保險公司與涇縣英特學校所簽訂的保險單、所附保險條款及其提供的證據來看，某保險公司不能證明對該條款盡到了提示義務，該免責條款不發生法律效力。
其次，2013年6月4日，中國保監會保監發（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第六條規定：“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用﹤人身保險殘疾程度與保險金給付比例表﹥的通知（保監發（1999）237號）同時廢止”。本案中，陳X于2013年7月12日10時許遭受意外傷害事故，于2013年9月14日向某保險公司索賠。此時，該《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監發（1999）237號）已經廢止。故某保險公司以陳X遭受意外傷害事故所造成的殘疾非保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一，而拒絕向陳X賠付“平安團體意外傷害保險”的保險金額10萬元的理由不能成立。
綜上，涇縣英特學校與某保險公司簽訂的“平安團體意外傷害保險”和“平安附加意外傷害團體醫療保險”系雙方當事人真實意思表示，不違反法律規定，合同合法有效。某保險公司對陳X在保險期限內因液化氣泄露失火意外傷害致全身燒傷造成三級傷殘損害應予以保險理賠。陳X的訴訟請求符合本案事實及法律規定，予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條之規定，判決：某保險公司于判決生效后十五日內支付陳X“平安團體意外傷害保險”的保險金10萬元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2300元，減半收取1150元，由某保險公司負擔。
某保險公司不服原審判決，上訴稱：1、陳X傷殘不屬于保險合同約定所列傷殘之一，某保險公司無需承擔保險賠償責任。且陳X因意外導致傷害，非道路交通事故導致傷害，陳X的傷殘評定標準是道路交通事故受傷人員傷殘評定標準，與事實不符。2、原審認為某保險公司未履行免責條款提示義務依據不足。3、案涉保險合同應按原保險條款履行至合同期滿，原判認為某保險公司拒賠的理由不成立缺乏依據。某保險公司請求二審撤銷原判，改判駁回陳X原審全部訴訟請求。
陳X一方庭審答辯稱：1、陳X在家中因液化氣燒傷，經鑒定構成三級傷殘，某保險公司對此無異議，原審判決認定事實清楚。2、某保險公司上訴稱陳X的傷殘不符合保險合同約定的傷殘情形、無需賠償與法律規定不符。某保險公司在格式條款中免除或者減輕保險賠償責任，承保時未向投保人和被保險人作出提示說明，依法不發生法律效力。中國保監會2013年6月4日通知廢止了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，該表不能作為給付殘疾賠償金的依據。陳X在保險合同約定期限內意外燒傷構成三級傷殘，按照人身損害賠償的法定標準，殘疾賠償金超出保險金額，原審判決某保險公司給付10萬元保險賠償金正確。請求二審駁回上訴，維持原判。
原審訴訟中，當事人提交并經原審判決認定的主要證據為：
1、《中國平安財產保險股份有限公司短期健康保險和意外傷害保險保險單》、《被保險人名單》、《保險費票據》和中國平安財產保險股份有限公司《平安團體意外傷害保險條款》。證明陳X是某保險公司承保的涇縣英特學?！捌桨矆F體意外傷害保險”的被保險人，以及某保險公司承保的保險期限、保險金額和保險條款等內容。
2、《火災事故認定書》。證明陳X于2013年7月12日因液化氣泄漏發生火災被燒傷的事實。
3、皖南醫學院弋磯山醫院《出院記錄》兩份。證明陳X因液化氣泄漏發生火災被燒傷后，經皖南醫學院弋磯山醫院兩次住院治療及傷情。
4、安徽皖南司法鑒定中心《法醫臨床鑒定書》兩份。證明陳X因液化氣泄漏失火致全身燒傷，燒傷疤痕面積累計占體表面積的64%以上，傷殘等級為三級。
5、中國農業銀行涇縣支行《存折》。證明某保險公司于2014年3月7日通過銀行轉賬方式向陳X賠付“平安附加意外團體醫療保險”的保險金額2萬元的事實。
6、中國保監會2013年6月4日【保監發（2013）46號】《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》。證明從該通知發布之日起，原《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》【保監發（1999）237號】已經廢止。
7、2013年6月8日中國保險行業協會、中國法醫學會《人身保險傷殘評定標準》。證明根據前述通知規定，2013年6月4日之后應適用該傷殘評定標準確定人身保險傷殘程度；根據該標準，對于皮膚損傷，導致疤痕形成且疤痕面積大于等于全身體表面積60%以上的構成4級傷殘，陳X的傷殘符合傷殘標準。
二審中，雙方當事人均未提交新證據。
根據對當事人原審所舉證據的審查，結合當事人陳述，原審判決認定的事實成立，二審予以確認。
本院認為：本案爭議焦點是，某保險公司對陳X因燒傷形成疤痕致殘是否應承擔保險賠償責任。根據案涉保險條款即《平安團體意外傷害保險條款》以及該條款所附的《給付表：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發（1999）237號）》，陳X因燒傷形成疤痕致殘不屬于保險條款約定的殘疾保險金賠付范圍。但中國保監會2013年6月4日保監發（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》規定：“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用﹤人身保險殘疾程度與保險金給付比例表﹥的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止。”該通知同時要求：“需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行?！?013年6月8日，中國保險行業協會印發《關于印發〈人身保險傷殘評定標準〉的通知》，所印發的《人身保險傷殘評定標準》包括皮膚燒傷形成疤痕致殘情形。該通知要求：“自2014年1月1日起，保險公司新簽發的保單應按要求使用本標準。對已生效的保單，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行?！备鶕鲜鰞身椡ㄖ?，中國保監會《關于繼續使用﹤人身保險殘疾程度與保險金給付比例表﹥的通知》（保監發（1999）237號）于2013年6月4日廢止后，對于已經生效的保險合同和保單，保險公司應做好客戶服務工作，及時進行協商調整，以確保有效確定雙方保險權利義務。本案中，案涉保險條款所附的《給付表：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發（1999）237號）》已被廢止，不能再據此確定保險賠付的殘疾類型和賠付比例。但某保險公司并未與投保方涇縣英特學校對保險合同及時進行調整，致使本案缺乏確定保險賠付殘疾類型和賠付比例的明確依據。在此情況下，應當參照通用的人身傷殘類型和賠償標準，在保險金額限度內確定保險賠付責任。陳X在保險合同約定期限內意外燒傷，經鑒定構成三級傷殘，按照人身損害賠償的法定標準，殘疾賠償金超出案涉保險10萬元的保險金額，原審判決某保險公司給付陳X10萬元保險賠償金并無不當，應予維持。某保險公司的上訴請求不能成立，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　楊學軍
審　判　員　　趙　萍
代理審判員　　王　瑤
二〇一五年十月二十六日
書　記　員　　姚玉勤