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（2015）葫民終字第01302號 保險糾紛 二審 民事 葫蘆島市中級人民法院 2015-10-26

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：張X。
委托代理人：韓XX。
被上訴人（原審原告）：管XX。
委托代理人：何X。
上訴人與被上訴人管XX因保險合同糾紛一案，不服葫蘆島市龍港區人民法院（2015）龍民二初字第00098號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人韓XX、被上訴人管XX及其委托代理人何X到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：管XX于2014年10月10日在某保險公司投保平安道路交通意外傷害保險，保險期限為2014年10月10日起至2015年10月9日止，其中道路交通意外傷害醫療責任限額為20000.00元，道路交通意外傷害身故和殘疾責任限額為100000.00元。2014年11月13日，管XX乘坐張文龍駕駛的機動車，因駕駛人張文龍遇情況采取措施不當，造成管XX受傷，事故發生后，管XX入住葫蘆島市，經診斷管XX為左鎖骨遠端骨折、左肩鎖關節脫位、左肩鎖韌帶斷裂，經鑒定管XX左肩部損傷的傷殘程度為十級。管XX合理的經濟損失有醫療費17302.74元、住院伙食補助費50.00元×7天＝350.00元、誤工費5369.09元、護理費95.87×7天＝671.00元、交通費100.00元、殘疾賠償金25578.00元×20×10%＝51156.00元、鑒定費1250.00元，合計76198.83元。
原審法院認為：管XX與某保險公司簽訂的平安道路交通意外傷害保險合同是雙方真實意思表示，合同合法有效，應受法律保護，雙方均應按照合同約定的內容自覺履行。現管XX在保險期內發生交通事故，某保險公司應按照保險合同的約定進行賠付，故對管XX要求某保險公司給付醫療費等經濟損失76198.83元的訴訟請求予以支持。某保險公司辯稱按照保險單和保險條款的約定，只賠償殘疾賠償金和醫療費兩種費用，不賠償護理費、誤工費、伙食補助費、交通費等其他款項，殘疾賠償金應賠付100000.00×10%＝10000.00元，醫療費用超過100.00元的部分按80%比例賠付，因某保險公司庭審中提交的保險條款并沒有管XX本人的簽字，某保險公司也沒有提供其他證據證明管XX投保時，某保險公司已向管XX就賠償項目、賠償標準進行明確的告知，故對其該項抗辯不予采納。關于某保險公司訴訟費、鑒定費應由肇事人承擔的抗辯主張，沒有事實及法律依據，不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條之規定，判決：某保險公司于本判決生效后十日內給付管XX保險賠償金共76198.83元。案件受理費1705.00元，郵寄費40.00元，二次鑒定費840.00元，合計2585.00元，由某保險公司負擔。
宣判后，某保險公司不服原審法院上述判決，向本院提出上訴，其上訴稱：原審認定事實不清，適用法律錯誤。道路交通意外傷害保險與道路交通責任保險是兩個不同的險種，一個是意外，一個是責任。本案應為道路交通意外傷害保險。而道路交通意外傷害保險應根據本案保險合同背書的《中國平安財產保險股份有限公司平安道路交通意外傷害保險條款》中第（二）、第（三）條中約定，構成傷殘符合《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額賠付傷殘保險金，對管XX殘疾賠償金應賠付應為100000.00×10%＝10000.00元；而醫療費用的給付，超過100.00元的部分按80%比例賠付，并且兩項賠付中不包括護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、鑒定費等其他款項。原審按交通事故責任保險予以賠償，顯然是錯誤的，故請求二審依法改判。
管XX答辯稱：原審判決正確，請求依法維持。
二審查明的事實與一審查明的基本事實一致。另，本案管XX與某保險公司的平安道路交通意外傷害保險合同是通過電話投保方式簽訂的，管XX交納保險費170.00元。
本院認為：最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第三條第一款規定，投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字或者蓋章，而由保險人或者保險人的代理人代為簽字或者蓋章的，對投保人不生效。但投保人已經交納保險費的，視為其對代簽字或者蓋章行為的追認。本案中，管XX與某保險公司通過電話簽訂平安道路交通意外傷害保險合同，管XX交納了保險費。因此，雙方簽訂的保險合同合法有效，管XX作為被保險人在保險合同約定的保險期間內發生交通事故受傷，某保險公司理應按約定承擔保險責任。
本案雙方爭議的焦點為：某保險公司未在合同中載明《人身保險傷殘評定標準及代碼》，也未對該代碼表的賠付規定、賠付比例等事項盡到明確的說明義務，該《人身保險傷殘評定標準及代碼》醫療保險金、人身保險傷害保險金與保險金的給付比例是否生效。
首先，《人身保險傷殘評定標準及代碼》系格式合同的一部分，某保險公司應在保險合同中載明全文。《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。本案中，《人身保險傷殘評定標準及代碼》系已經預先撰寫并廣泛適用于道路交通意外傷害保險合同的主要標準，在一審和二審中，某保險公司僅對保險合同適用《人身保險傷殘評定標準及代碼》進行了表述，在某保險公司簽署的《個人短期健康保險和意外傷害保險保險單》以及背書的保險條款中均未附《人身保險傷殘評定標準及代碼》，因此，某保險公司違反保險合同應附上格式條款的相關規定。
其次，最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條第一款規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。據此可以認定《人身保險傷殘評定標準及代碼》系免責條款，某保險公司應履行明確說明義務。本案中，根據合同約定，支付醫療保險金、傷害保險金的條件是被保險人自該道路交通意外傷害事故直接導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列殘疾項目之一，也即如果被保險人的傷殘情況在比例表所列舉的范圍內，則某保險公司應當按照約定的比例進行賠付，如果超出比例表的范圍，保險公司可以免除部分賠付義務。根據《最高人民法院關于對保險法第十七條規定的“明確說明”應當如何理解問題的答復》明確指出，保險人與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對免責條款的概念、內容以及法律后果，以書面或者口頭形式向投保人說明該條款的真實含義或者法律后果。本案中，雙方簽訂的保險合同未附有《人身保險傷殘評定標準及代碼》，某保險公司也未對管XX說明賠付的范圍及比例，因此，傷殘賠償標準等內容的條款對管XX沒有法律效力。管XX因其事故造成十級傷殘，原審法院依據人身損害賠償案件標準，支持管XX醫療費17302.74元、殘疾賠償金51156.00元，并無不當。某保險公司因其自身的過錯，主張按《人身保險傷殘評定標準及代碼》比例予以賠付的上訴理由，本院不予采納。
但是，本案所涉險種系人身意外傷害保險，保險責任范圍為被保險人遭受意外傷害而導致醫療及身故、傷殘，而對于保險責任范圍，是雙方在自愿平等基礎上的一致意見，法律并未要求保險公司負有明確的說明義務，且在本案保險合同中明確載明保險責任為意外身故和殘疾、意外傷害醫療兩項。從文義上并不能看出管XX所主張的保險范圍系被保險人因意外傷害所致的所有損失這一含義，故管XX主張護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、鑒定費沒有合同依據，亦不符合誠信、公平與等價有償的法律原則，原審對此認定為保險責任范圍屬不當，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款（二）項之規定，判決如下：
變更葫蘆島市龍港區人民法院（2015）龍民二初字第00098號民事判決為：某保險公司于本判決生效后十日內給付管XX保險賠償金共68458.74元。
一審案件受理費1745.00元，由管XX負擔；二次鑒定費840.00元，由某保險公司負擔。二審案件受理費1705.00元，由某保險公司負擔1000.00元，由管XX負擔705.00元。
如當事人未按判決書指定的期限履行給付金錢義務，則按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本判決為終審判決。
審　判　長　　趙紅梅
審　判　員　　杜　昕
代理審判員　　王嘉莉
二〇一五年十月二十六日
書　記　員　　王　寧