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（2015）葫民終字第01302號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 葫蘆島市中級(jí)人民法院 2015-10-26

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：張X。
委托代理人：韓XX。
被上訴人（原審原告）：管XX。
委托代理人：何X。
上訴人與被上訴人管XX因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服葫蘆島市龍港區(qū)人民法院（2015）龍民二初字第00098號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人韓XX、被上訴人管XX及其委托代理人何X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：管XX于2014年10月10日在某保險(xiǎn)公司投保平安道路交通意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2014年10月10日起至2015年10月9日止，其中道路交通意外傷害醫(yī)療責(zé)任限額為20000.00元，道路交通意外傷害身故和殘疾責(zé)任限額為100000.00元。2014年11月13日，管XX乘坐張文龍駕駛的機(jī)動(dòng)車，因駕駛?cè)藦埼凝堄銮闆r采取措施不當(dāng)，造成管XX受傷，事故發(fā)生后，管XX入住葫蘆島市，經(jīng)診斷管XX為左鎖骨遠(yuǎn)端骨折、左肩鎖關(guān)節(jié)脫位、左肩鎖韌帶斷裂，經(jīng)鑒定管XX左肩部損傷的傷殘程度為十級(jí)。管XX合理的經(jīng)濟(jì)損失有醫(yī)療費(fèi)17302.74元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)50.00元×7天＝350.00元、誤工費(fèi)5369.09元、護(hù)理費(fèi)95.87×7天＝671.00元、交通費(fèi)100.00元、殘疾賠償金25578.00元×20×10%＝51156.00元、鑒定費(fèi)1250.00元，合計(jì)76198.83元。
原審法院認(rèn)為：管XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的平安道路交通意外傷害保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，合同合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)，雙方均應(yīng)按照合同約定的內(nèi)容自覺(jué)履行。現(xiàn)管XX在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生交通事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠付，故對(duì)管XX要求某保險(xiǎn)公司給付醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失76198.83元的訴訟請(qǐng)求予以支持。某保險(xiǎn)公司辯稱按照保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款的約定，只賠償殘疾賠償金和醫(yī)療費(fèi)兩種費(fèi)用，不賠償護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等其他款項(xiàng)，殘疾賠償金應(yīng)賠付100000.00×10%＝10000.00元，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100.00元的部分按80%比例賠付，因某保險(xiǎn)公司庭審中提交的保險(xiǎn)條款并沒(méi)有管XX本人的簽字，某保險(xiǎn)公司也沒(méi)有提供其他證據(jù)證明管XX投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司已向管XX就賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確的告知，故對(duì)其該項(xiàng)抗辯不予采納。關(guān)于某保險(xiǎn)公司訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)應(yīng)由肇事人承擔(dān)的抗辯主張，沒(méi)有事實(shí)及法律依據(jù)，不予采納。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付管XX保險(xiǎn)賠償金共76198.83元。案件受理費(fèi)1705.00元，郵寄費(fèi)40.00元，二次鑒定費(fèi)840.00元，合計(jì)2585.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服原審法院上述判決，向本院提出上訴，其上訴稱：原審認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。道路交通意外傷害保險(xiǎn)與道路交通責(zé)任保險(xiǎn)是兩個(gè)不同的險(xiǎn)種，一個(gè)是意外，一個(gè)是責(zé)任。本案應(yīng)為道路交通意外傷害保險(xiǎn)。而道路交通意外傷害保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)本案保險(xiǎn)合同背書(shū)的《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安道路交通意外傷害保險(xiǎn)條款》中第（二）、第（三）條中約定，構(gòu)成傷殘符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額賠付傷殘保險(xiǎn)金，對(duì)管XX殘疾賠償金應(yīng)賠付應(yīng)為100000.00×10%＝10000.00元；而醫(yī)療費(fèi)用的給付，超過(guò)100.00元的部分按80%比例賠付，并且兩項(xiàng)賠付中不包括護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)等其他款項(xiàng)。原審按交通事故責(zé)任保險(xiǎn)予以賠償，顯然是錯(cuò)誤的，故請(qǐng)求二審依法改判。
管XX答辯稱：原審判決正確，請(qǐng)求依法維持。
二審查明的事實(shí)與一審查明的基本事實(shí)一致。另，本案管XX與某保險(xiǎn)公司的平安道路交通意外傷害保險(xiǎn)合同是通過(guò)電話投保方式簽訂的，管XX交納保險(xiǎn)費(fèi)170.00元。
本院認(rèn)為：最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋（二）第三條第一款規(guī)定，投保人或者投保人的代理人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)沒(méi)有親自簽字或者蓋章，而由保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)人的代理人代為簽字或者蓋章的，對(duì)投保人不生效。但投保人已經(jīng)交納保險(xiǎn)費(fèi)的，視為其對(duì)代簽字或者蓋章行為的追認(rèn)。本案中，管XX與某保險(xiǎn)公司通過(guò)電話簽訂平安道路交通意外傷害保險(xiǎn)合同，管XX交納了保險(xiǎn)費(fèi)。因此，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，管XX作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故受傷，某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
本案雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司未在合同中載明《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，也未對(duì)該代碼表的賠付規(guī)定、賠付比例等事項(xiàng)盡到明確的說(shuō)明義務(wù)，該《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》醫(yī)療保險(xiǎn)金、人身保險(xiǎn)傷害保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)金的給付比例是否生效。
首先，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》系格式合同的一部分，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)合同中載明全文。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。本案中，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》系已經(jīng)預(yù)先撰寫(xiě)并廣泛適用于道路交通意外傷害保險(xiǎn)合同的主要標(biāo)準(zhǔn)，在一審和二審中，某保險(xiǎn)公司僅對(duì)保險(xiǎn)合同適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進(jìn)行了表述，在某保險(xiǎn)公司簽署的《個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》以及背書(shū)的保險(xiǎn)條款中均未附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，因此，某保險(xiǎn)公司違反保險(xiǎn)合同應(yīng)附上格式條款的相關(guān)規(guī)定。
其次，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋（二）第九條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。據(jù)此可以認(rèn)定《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》系免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)履行明確說(shuō)明義務(wù)。本案中，根據(jù)合同約定，支付醫(yī)療保險(xiǎn)金、傷害保險(xiǎn)金的條件是被保險(xiǎn)人自該道路交通意外傷害事故直接導(dǎo)致《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列殘疾項(xiàng)目之一，也即如果被保險(xiǎn)人的傷殘情況在比例表所列舉的范圍內(nèi)，則某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定的比例進(jìn)行賠付，如果超出比例表的范圍，保險(xiǎn)公司可以免除部分賠付義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)當(dāng)如何理解問(wèn)題的答復(fù)》明確指出，保險(xiǎn)人與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果，以書(shū)面或者口頭形式向投保人說(shuō)明該條款的真實(shí)含義或者法律后果。本案中，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同未附有《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，某保險(xiǎn)公司也未對(duì)管XX說(shuō)明賠付的范圍及比例，因此，傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的條款對(duì)管XX沒(méi)有法律效力。管XX因其事故造成十級(jí)傷殘，原審法院依據(jù)人身?yè)p害賠償案件標(biāo)準(zhǔn)，支持管XX醫(yī)療費(fèi)17302.74元、殘疾賠償金51156.00元，并無(wú)不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司因其自身的過(guò)錯(cuò)，主張按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》比例予以賠付的上訴理由，本院不予采納。
但是，本案所涉險(xiǎn)種系人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任范圍為被保險(xiǎn)人遭受意外傷害而導(dǎo)致醫(yī)療及身故、傷殘，而對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是雙方在自愿平等基礎(chǔ)上的一致意見(jiàn)，法律并未要求保險(xiǎn)公司負(fù)有明確的說(shuō)明義務(wù)，且在本案保險(xiǎn)合同中明確載明保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療兩項(xiàng)。從文義上并不能看出管XX所主張的保險(xiǎn)范圍系被保險(xiǎn)人因意外傷害所致的所有損失這一含義，故管XX主張護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)沒(méi)有合同依據(jù)，亦不符合誠(chéng)信、公平與等價(jià)有償?shù)姆稍瓌t，原審對(duì)此認(rèn)定為保險(xiǎn)責(zé)任范圍屬不當(dāng)，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條一款（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
變更葫蘆島市龍港區(qū)人民法院（2015）龍民二初字第00098號(hào)民事判決為：某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付管XX保險(xiǎn)賠償金共68458.74元。
一審案件受理費(fèi)1745.00元，由管XX負(fù)擔(dān)；二次鑒定費(fèi)840.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。二審案件受理費(fèi)1705.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1000.00元，由管XX負(fù)擔(dān)705.00元。
如當(dāng)事人未按判決書(shū)指定的期限履行給付金錢(qián)義務(wù)，則按《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　趙紅梅
審　判　員　　杜　昕
代理審判員　　王嘉莉
二〇一五年十月二十六日
書(shū)　記　員　　王　寧