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（2015）同商終字第185號 合同糾紛 二審 民事 大同市中級人民法院 2015-10-19

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地大同市御河西路御泉小區。
負責人陳世珍，經理。
委托代理人張志華，山西寶翰律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）李XX，男。
委托代理人王海清，山西錦亞律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人李XX保險合同糾紛一案，不服大同市城區人民法院（2014）城民初字第2264號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由法官齊立波擔任審判長，法官馬卉妍、鄭翔參加的合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人張志華、被上訴人李XX的委托代理人王海清到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
李XX在一審中起訴稱：原告李XX原系浙江中宇實業發展有限公司馬道頭項目部員工，2012年1月，原告的工作單位在被告處為原告投保了《建筑施工人員團體意外傷害保險》（保單號為827102012140200000001），保險期限自2012年1月17日零時起至2013年1月16日24時止，意外傷害保額為60萬元，醫療費用保額為2萬元。2012年8月30日，原告在工作場所受傷入住大同市，2013年8月29日出院，2014年1月2日經大同市第三人民醫院人身傷害司法鑒定中心鑒定，原告傷殘等級為六級。原告住院期間共支付醫藥費用54302.51元。原告傷殘等級確定后，即向被告要求賠付，但被告卻以各種理拖延賠付。原告認為被告應當按照保險合同履行賠付義務。現原告訴至法院請求判令被告向原告給付保險理賠款32萬元，庭后原告申請增加訴訟請求3萬元；訴訟費由被告承擔。
某保險公司在一審中答辯稱：對原告在工作期間受傷無異議，對原告的傷殘等級有異議，對醫療費的承保限額有異議，被告承保的醫療費限額是2萬元，不是5萬元，原告作的是工傷傷殘鑒定，應適用人身傷殘評定標準，根據該標準的規定，原告構成八級傷殘，賠償比例是30%，最高賠償為18萬元；醫療費，原告住院時間1年，已經超出保險期間，原告應提供完整的住院病歷及用藥明細；被告承保的是2萬元的醫療附加險和60萬元建筑施工人員團體意外傷害險，訴訟費不承擔。
一審法院判決認定：原告李XX原系浙江中宇實業發展有限公司馬道頭項目部員工，2012年1月，原告的工作單位在被告處為原告投保了《建筑施工人員團體意外傷害保險》（保單號為827102012140200000001），保險期限自2012年1月17日零時起至2013年1月16日24時止，意外傷害保額為60萬元，醫療費用保額為5萬元。2012年8月30日原告在工作場所受傷，在左云縣人民醫院住院至2012年9月8日出院，診斷為左脛骨外髁骨折、頸椎棘突骨折。2012年10月24日至2012年10月29日在大同市第五人民醫院住院治療，診斷為左膝前交叉韌帶損傷、左髕骨、脛骨平臺陳舊性骨折、頸部外傷（頸5-6間盤突出、頸3棘突陳舊性骨折）。2012年12月4日至2013年6月30日，原告在大同市第五人民醫院住院治療，診斷為左膝關節前交叉韌帶損傷、左髕骨陳舊性骨折、左脛骨平臺陳舊性骨折、頸部外傷（頸5-6間盤突出、頸3棘突陳舊性骨折）。2013年6月23日至2013年8月29日，原告在大同市第五人民醫院住院治療，診斷為左膝關節前交叉韌帶斷裂關節鏡下重建術后。2014年1月2日經大同市第三人民醫院人身傷害司法鑒定中心鑒定，原告傷殘等級為六級。賠償數額為：1、醫療費50000元；2、殘疾賠償金，該院按鑒定意見確認原告構成六級傷殘，支持原告主張的30萬元。
一審法院判決認為：原告與被告簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，且不違反法律規定，為有效合同。原告在保險合同約定期限內發生保險責任事故，被告作為保險人應在保險限額內承擔相應的賠償責任。原告提供的保單及批單均蓋有被告單位的印章，載明原告投保的附加意外傷害醫療費用保險保額為5萬元，給付比例為80%，現原告支出的醫療費已超出5萬元，故被告應按5萬元的80%賠付原告，即被告在醫療費用限額內賠付原告4萬元。原告在工作中因意外事故造成六級傷殘，符合雙方在保險條款中的約定，被告應在建筑工程團體人身意外傷害保險每人60萬元的限額內按50%賠付原告30萬元。關于訴訟費，應當依照《訴訟費用交納辦法》第二十九條的規定，由敗訴方負擔。被告關于其不應承擔鑒定費、訴訟費的主張無法律依據，該院不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第六十六條之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后十日內在在建筑工程團體人身意外傷害保險限額內賠付原告李XX30萬元，在附加意外傷害醫療費用保險限額內賠付原告李XX4萬元。如果未按判決指定的期間履行給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費6550元，由原告負擔187元，由被告負擔6363元（于判決生效后十日內給付原告）。
某保險公司不服一審法院上述民事判決，向本院提出上訴，請求撤銷原判，改判上訴人減少賠償金120000元；申請對被上訴人的傷情重新鑒定；一、二審訴訟費由被上訴人承擔。其主要理由是：一、一審法院沒有查明被上訴人應適用何種標準確定其傷殘程度的事實。1、保單條款約定應按照所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的內容確定傷殘等級并對應賠償；2、被上訴人提交的《人身傷害司法鑒定意見書》不能作為建筑施工人員團體意外險出險后定殘的依據，評估意見書的結論系工傷與職業病致殘程度等級（GB／T16180-2006），上訴人承保的團體意外險屬于商業險，并非工傷保險。二、一審判決錯誤計算保險賠償金數額。1、《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是根據傷情確定傷殘等級，不同的傷殘等級都明確的賠償比例，計算方式為：賠償金=保險金額×賠償比例（比例視傷殘程度而定）。而依據《工傷條例》，工傷六級對應的待遇是給傷者16個月的本人工資，以工傷六級對應《給付表》50%的賠償比例，這既不科學也不合理，上訴人認為被上訴人的傷情至多構成《給付表》八級，賠償金應為18萬元（60萬×30%）。2、基于被上訴人所做鑒定屬于工傷職業病傷殘等級鑒定，上訴人請求依據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，對被上訴人的傷情重新鑒定。三、鑒定費、訴訟費不屬于《建筑施工人員團體意外傷害險》的理賠內容，不予承擔。
被上訴人李XX服從一審法院上述民事判決，其針對上訴人的上訴理由答辯稱：1、上訴人并未給付被上訴人保險條款及給付表，所以不應支持上訴人的上訴人請求；2、被上訴人在大同市三醫院所作的鑒定書是由有資質的鑒定機構作出的，應當作為合法依據；3、被上訴人投保的保險金額為60萬元，賠償金額應為60萬元×50%；4、關于重新鑒定，一審時上訴人明確表示不重新鑒定，故二審不應予以支持；5、訴訟費、鑒定費應由上訴人承擔。
雙方在二審中均未提供新的證據。
經審理查明，除上訴人對傷殘賠償金數額持有異議外，雙方對一審法院查明的其他事實均無異議，本院對雙方無爭議的事實予以確認。
本案的爭議焦點為：應以何種標準計算被上訴人的傷殘賠償金，數額為多少
關于傷殘賠償金數額一節。被上訴人一審提交了大同市第三人民醫院人身傷害司法鑒定中心出具的鑒定意見書，證明其為六級傷殘，應按照保險金額的50%計算賠償金為30萬元。上訴人認為，被上訴人的鑒定意見系工傷致殘程度等級，不能作為團體意外險出險后的定殘依據，雙方在投保時保險條款中所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已作廢，應當根據保險業協會和中國法醫學會2013年6月8日聯合發布的《人身傷殘評定標準》認定傷殘等級。根據該標準被上訴人的傷殘至多為八級，并要求重新鑒定。對此本院認為，本案所涉保險合同條款系格式條款，上訴人在訂立保險合同前應向投保人或被保險人履行提示和明確說明的義務。上訴人未能舉證證明其已將保險條款送達投保人，不能證明其已盡到提示和明確說明義務，應視為雙方對傷殘評定標準和賠償標準未作約定，故上訴人所持應當依照新標準評定為八級的上訴理由無事實和法律依據，本院不予支持。另，被上訴人委托具有專業資質的鑒定機構對傷殘等級進行鑒定，該鑒定意見的內容和形式符合法定要求，上訴人未提供證實鑒定程序違法、鑒定依據不足、結論不當等足以否定鑒定意見的相應證據，且上訴人在一審庭審時明確表示不申請重新鑒定，對其重新鑒定的上訴請求本院不予支持。一審法院采信該鑒定意見計算殘疾賠償金為30萬元并無不當，本院予以確認。
本院認為，浙江中宇實業發展有限公司為其員工在上訴人處投保了《建筑施工人員團體意外傷害保險》及《附加意外傷害醫療保險》，上訴人收取保險費后出具保險單，雙方訂立的保險合同合法有效。被上訴人李XX作為被保險人在發生意外傷害后，有權要求上訴人進行理賠。關于鑒定費，該費用屬于查明和確定被上訴人損傷程度所支付的必要的、合理的費用，依據《中華人民共和國保險法》第六十四條的規定，應當由保險人承擔。關于訴訟費，本案系被保險人要求保險人支付保險金的保險合同糾紛，訴訟費應當依照《訴訟費用交納辦法》第二十九條的規定，由敗訴方負擔，上訴人所持由被上訴人承擔一、二審訴訟費用的主張無法律依據，本院亦不予支持。
綜上，一審法院認定事實清楚，判決結果適當，應予維持。上訴人的上訴主張不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由上訴人某保險公司負擔（已交納）。
本判決為終審判決。
審　判　長　　齊立波
審　判　員　　馬卉妍
代理審判員　　鄭　翔
二〇一五年十月十九日
書　記　員　　范佳旭