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（2015）阿商初字第00007號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 阿榮旗人民法院 2015-10-17

原告許XX，男，漢族，司機，住內蒙古自治區。
委托代理人陳海青，男，漢族，公務員，住內蒙古自治區。
被告某保險公司，住所地內蒙古自治區。
負責人尹成海，經理。
委托代理人吉仁太，某保險公司法律顧問。
原告許XX與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年7月7日立案受理，依法由審判員張維娜適用簡易程序分別于2015年8月3日、2015年9月24日公開開庭進行了審理。原告許XX委托代理人陳海青、被告某保險公司委托代理人吉仁太到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告許XX訴稱，2015年2月17日21時許，許XX駕駛黑BXXXXX號福田牌重型半掛牽引車，沿301國道由北向南行駛至阿榮旗霍爾奇鎮復興屯岔道口處駐車，開車門下車時踩空，從車內摔倒在車旁道路上，致右脛骨螺旋性骨折、右腓骨粉碎性骨折。事故發生后，許XX入住阿榮旗人民醫院治療9天，支付醫療費33827.52元。許XX于2014年10月7日在被告處投保了機動車駕駛人意外傷害保險，保險金額250000元。許XX所受傷害為意外傷害，屬于意外傷害保險事故，該事故發生在保險期間內。2015年2月18日，許XX向被告報險。2015年6月10日，被告賠付許XX1997.13元。請求判令被告支付意外醫療保險金31830.39元、殘疾保險金25000元、鑒定費1600元、鑒定檢查費113元、交通費371元，合計58914.39元。
被告某保險公司辯稱，許XX在中華聯合財產保險股份有限公司投保了個人人身意外傷害保險，屬于重復投保，保險事故發生后，中華聯合財產保險股份有限公司已經支付許XX意外傷害醫療保險金20000元。根據保險條款約定，意外醫療保險責任適用補償原則，原告通過任何途徑獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。對于許XX在意外傷害中所支出的必要且合理的，符合基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，被告在扣除中華聯合財產保險股份有限公司已經給付部分以及免賠額后，已經按照保險合同約定的給付比例向許XX支付意外醫療保險金1997.13元，許XX的意外醫療保險金已經得到及時補償，不應當再向人民法院起訴。關于殘疾保險金，被告同意按照《人身保險傷殘評定標準》所對應傷殘等級乘以保險金額給付保險金。鑒定費、鑒定檢查費、交通費不屬于保險合同約定的理賠范圍，被告不同意賠償以上費用。原告沒有證據證明投保單簽名不是其本人書寫以及被告沒有交付相關保險條款，應當承擔舉證不能的不利后果，被告已經履行了明確說明義務，保險條款對原告具有約束力。綜上所述，請求法院依法判決。
經本院審理查明，2014年10月7日，許XX的雇主趙某到某保險公司辦理機動車駕駛人意外傷害保險，保險單載明投保人為許XX，被保險人為許XX，保障項目為意外身故、殘疾給付，意外醫療費用補償，每人保險金額250000元，每次保險事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限，保險期間自2014年10月8日0時起至2015年10月7日24時止。2015年2月17日21時許，許XX駕駛黑BXXXXX號福田牌重型半掛牽引車沿301國道由北向南行駛至阿榮旗霍爾奇鎮復興屯岔道口駐車，許XX下車時不慎踩空摔傷。許XX受傷當日到阿榮旗人民醫院治療，診斷為右脛骨螺旋性骨折、右腓骨粉碎性骨折，住院9天于2015年2月27日出院，支付住院醫療費33827.52元。
另查明，許XX在中華聯合財產保險股份有限公司處投保兩份個人人身意外傷害保險，保險期間均為自2015年2月3日0時起至2016年2月2日24時止，保險金額均為60000元。2015年4月3日，中華聯合財產保險股份有限公司給付許XX附加意外傷害醫療保險金20000元。2015年6月30日，某保險公司給付許XX保險金1997.13元。在訴訟中，原告許XX向本院申請對其傷殘等級、醫療終結時間進行司法鑒定。經本院委托，齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院法醫鑒定中心于2015年8月27日出具司法鑒定意見書一份，鑒定意見為被鑒定人許XX所受損傷評定為傷殘十級，參照《GA／T1088-2013》標準，傷后6個月可以醫療終結。原告許XX支付鑒定費1600元、鑒定檢查費113元。
原告許XX為證明其主張向本院提交了以下證據：
證據一，機動車駕駛人員意外傷害保險保險單一份，欲證明原告于2014年10月7日在被告處投保機動車駕駛人員意外傷害保險，保險單約定了保障內容、保險期間等內容。被告質證無異議。本院經審核認為，保險單客觀、真實，并與本案具有關聯性，予以采信；
證據二，居民身份證一份、居民戶口薄一份、機動車駕駛證一份、機動車行駛證一份，欲證明原告的身份情況及其具備駕駛對應車輛的資格。被告質證無異議。本院經審核認為，上述證據客觀、真實，并與本案具有關聯性，予以采信；
證據三，阿榮旗人民醫院診斷證明一份、病歷一份、住院結算收據一張、費用清單一份、X光片兩張，欲證明原告所受傷情、住院治療以及支付醫療費用情況。被告質證無異議。本院經審核認為，上述證據客觀、真實，并與本案具有關聯性，予以采信；
證據四，齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院司法鑒定中心司法鑒定意見書一份、鑒定費發票十六張、鑒定檢查費發票兩張、交通費發票八張，欲證明原告所受傷情評定傷殘等級以及支付鑒定費、鑒定檢查費、交通費情況。被告質證對上述證據真實性沒有異議，但認為鑒定費、鑒定檢查費、交通費不屬于保險賠償范圍，并且原告乘車產生的過路費屬于自行擴大損失，燃油費數額與實際不符。本院經審核認為，司法鑒定意見書系具備法醫鑒定資質的鑒定機構出具，且傷殘等級系按照保險合同約定的《人身保險傷殘評定標準》評定，予以采信。鑒定費、鑒定檢查費、交通費票據客觀、真實，本院對其客觀真實性予以確認；
證據五，證人趙某出庭證言。被告質證認為證人系原告雇主，與原告具有利害關系，證言不應采信，證人以原告名義投保保險，屬于委托代理關系，被告向證人說明保險條款內容視為對原告已經履行了明確說明義務。本院經審核認為，證人趙某當庭書寫“許XX”，經對比起訴狀等材料中的“許XX”簽名以及投保單上的“許XX”簽名，投保單上的“許XX”簽名與投保單上的“許XX”簽名與起訴狀等材料中的“許XX”簽名明顯不一致，原、被告在庭審中對于趙某代許XX辦理保險均無異議，證人證言客觀、真實，予以采信。
被告某保險公司為證明其主張向本院提交了以下證據：
證據一，中華聯合財產保險股份有限公司人身保險給付收據兩份、人身保險賠款計算書兩份、中國人民財產保險股份有限公司意外健康險賠款計算書一份，欲證明中華聯合財產保險股份有限公司支付原告醫療保險金20000元，被告支付原告醫療保險金1997.13元以及保險金的計算方式。原告質證對已獲賠醫療保險金數額沒有異議，但對被告支付醫療保險金1997.13元的計算方式不認可。本院經審核認為，原告認可已經獲賠醫療保險金21997.13元，本院予以確認；
證據二，機動車駕駛人意外傷害保險投保單一份，欲證明原、被告在保險合同中約定意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償限額、免賠額以及比例給付等事項，并且被告已經向投保人明確說明了上述特別約定，投保人同意并在投保單上簽字，被告已經向原告履行了明確說明義務。原告質證認為投保單上的“許XX”簽名不是其本人書寫，被告未向原告履行明確說明義務。本院經審核認為，經對比起訴狀等材料中的“許XX”簽名、投保單上的“許XX”簽名以及證人趙某當庭書寫的“許XX”簽名，投保單上的“許XX”簽名與起訴狀等材料中的“許XX”簽名明顯不一致。經本院詢問，被告當庭明確表示不申請對投保單上的“許XX”簽名真實性進行司法鑒定，故本院對投保單上的“許XX”簽名是其本人書寫不予確認；
證據三，中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人意外傷害保險條款一份，欲證明原、被告簽訂保險合同的具體內容以及給付保險金的依據。原告質證對保險條款客觀性沒有異議，但認為被告沒有向原告明確說明免責條款內容，條款中免除或者減輕保險人責任的內容無效。本院審核認為，該證據系通用條款，客觀真實性應予確認。
本院認為，原告許XX作為投保人在被告某保險公司處投保機動車駕駛人意外傷害保險，趙某代許XX辦理具體投保業務，趙某沒有代理權，屬無權代理行為，根據《中華人民共和國民法通則》第六十六條第一款的規定，原告許XX知道趙某以其名義投保保險而不作否認表示的，視為同意，原、被告簽訂的意外傷害保險合同依法成立并有效。本案爭議焦點為：一、被告是否就保險合同中的免責條款向原告履行了明確說明義務；二、保險合同中約定的意外醫療保險責任適用補償原則是否屬于免責條款。根據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十三條第一款的規定，被告對其履行了明確說明義務負舉證責任。本院通過庭審核實投保單上的“許XX”簽名與起訴狀等材料中的“許XX”簽名明顯不一致，被告在庭審中明確表示放棄對投保單上的“許XX”簽名真實性進行司法鑒定，被告亦未提供其它證據證明對原告本人履行了明確說明義務，對此被告應承擔舉證不能的不利后果。原、被告簽訂的意外傷害保險合同明確約定意外醫療保險責任適用補償原則，意外醫療保險金具有補償性質，根據損害填補原則，對于被保險人重復保險應進行規制，法律并不禁止當事人在人身保險合同中約定實行損失補償原則，因此該約定不屬于免責條款，即使被告未履行明確說明義務，亦對原告具有約束力。被告辯稱應按基本醫療保險報銷范圍核算原告醫療費用，對于屬于基本醫療保險范圍外的醫療項目支出，被告未按照基本醫療保險范圍內同種類或同功能醫療費用標準進行明確說明，被告亦無法明確說明賠款計算書中核損金額、免賠額的具體計算依據，故本院對被告的抗辯理由不予采納。被告辯稱醫療費用應扣除免賠額并按比例給付，根據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規定，保險合同中關于“每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%”的約定，屬格式文本中的減輕或免除保險人責任條款，被告未就免除責任條款向原告履行明確說明義務，根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，保險合同中的上述條款對原告不產生效力，故本院對被告的抗辯理由不予采納。被保險人許XX在保險期間內遭受意外傷害，被告應當按照保險合同約定承擔保險責任。許XX傷殘等級評定為十級，根據《人身保險傷殘評定標準》的規定，其對應的殘疾保險金給付比例為10%，被告應支付原告殘疾保險金25000元。原告支付醫療費33827.52元，扣除中華聯合財產保險股份有限公司和被告已經給付的醫療保險金21997.13元，被告尚應給付原告意外醫療保險金11830.39元。被告辯稱鑒定費、交通費不屬于賠償范圍，保險條款并未明確鑒定費、交通費不屬于賠償范圍，且鑒定原告傷殘等級是確定殘疾保險金賠償數額的依據，鑒定過程中產生的鑒定費、交通費屬于必然發生的費用，被告應予承擔，故本院對被告的抗辯理由不予采納。根據鑒定機構出具的票據，本院核定鑒定費為1713元。根據原告的傷情，參照阿榮旗往返齊齊哈爾市客運汽車票價，本院酌定交通費為80元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十四條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后三日內給付原告許XX殘疾保險金25000元；
二、被告某保險公司于本判決生效后三日內給付原告許XX意外醫療保險金11830.39元；
三、被告某保險公司于本判決生效后三日內賠償原告許XX鑒定費1713元、交通費80元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1272.86元，減半收取636.43元，由原告許XX負擔253.64元，由被告某保險公司負擔382.79元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于呼倫貝爾市中級人民法院。
審判員張維娜
二〇一五年十月十七日
書記員李佩冬